实脾散临床应用研究进展

黄雨欣 杨帆 陈奇祺 廖佳颖 李潇杰 黎祖鸣 陈慧聪

【摘 要】 实脾散为《严氏济生方·水肿论治》第一方，具有温阳健脾，行气利水的功效，原方主治水肿。文章简述了实脾散用于肝硬化腹水、腹泻、水肿、慢性肾炎、慢性心力衰竭等临床应用方面的新进展。本文主要从理论基础和临床应用对实脾散展开讨论，深化对实脾散的认识，总结其临床应用规律特点，以期为临床诊疗运用实脾散提供更加广阔的思路。

【关键词】 实脾散；理论基础；临床应用；研究进展

【中图分类号】R289   【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2024）03-0076-05

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.03.zgmzmjyyzz202403017

Research Progress on Clinical Application of Shipi Powder

HUANG Yuxin1 YANG Fan2 CHEN Qiqi3 LIAO Jiaying4 LI Xiaojie5 LI Zuming3 CHEN Huicong2

1.The Fifth Clinical Medical College of Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou 510405，China;

2.The Fourth Clinical Medical College of Guangzhou University of Chinese Medicine，Shenzhen 518033，China;

3.The Second Clinical Medical College of Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou 510405，China;

4.Shenzhen Clinical Medical College，Guangzhou University of Chinese Medicine，Shenzhen 518116，China;

5.The First Clinical Medical College of Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou 510405，China

Abstract：Shipi Powder is the first prescription of Yans Jisheng prescription on the treatment of edema，which has the effect of warming yang and invigorating the spleen，promoting qi and diuresis，and the original prescription is mainly for edema.This paper briefly describes the new progress in the clinical application of Shipi Powder in the treatment of cirrhotic ascites，diarrhea，edema，chronic glomerulonephritis and chronic heart failure，as well as the reduction of urinary protein and inhibition of heart failure.This paper mainly discusses Shipi Powder from the theoretical basis and clinical application，deepens the understanding of Shipi Powder，and summarizes the characteristics of its clinical application，in order to provide a broader train of thought for clinical diagnosis and treatment.

Keywords：Shipi Powder；Theoretical Basis；Clinical Application；Research Progress

實脾散源于严用和的《济生方》，又名实脾饮。临床上常用于治疗脾肾阳虚证，此证可见水肿、腹水等临床表现，疗效好。目前实脾散的临床运用范围愈加广泛，本文就实脾散的临床应用研究进行文献检索，探究实脾散的研究进展，为临床上使用实脾散提供新思路。

文献检索的数据库为中国知网（CNKI）、万方数据知识平台、维普资讯中文期刊数据库（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM）、Pub Med、Cochrane Library、EMBase、Web Of Science；通过关键词“实脾饮”“实脾散”“临床应用”“随机对照研究”“经验”进行检索。检索时间范围为建库至2021年11月。

1 理论基础

1.1 实脾散适应症的病机和症状认识 实脾散适应症的病机为脾肾阳虚，阳不化水，水气内停。《苍生司命》言：“严氏实脾散，治水气肌肤浮肿，口不渴，大小便不秘涩，此阴水也。”水湿内停，泛溢于肌肤，可见肢体浮肿，因水邪趋下，浮肿以身半以下为主；阳气不达四末，则手足不温；水湿内阻，气机不畅，导致胸腹胀满；脾阳不足，运化失司，大便溏薄等表现由此而生；同时由于阳虚水停，还可并发口不渴，舌白苔腻，脉沉弦而迟等症状。故可应用本方以温阳健脾，行气利水^［1］。

1.2 实脾散中各中药的中医认识 吴谦《医宗金鉴》中言：“脾胃虚则土不能制水，水妄行肌表，故身重浮肿。用白术、甘草、生姜、大枣以实脾胃之虚也；脾胃寒，则中寒不能化水，水停肠胃，故懒食不渴，二便不实。用姜、附、草果，以温脾胃之寒；更佐大腹、茯苓、厚朴、木香、木瓜者，以导水利气。盖气者水之母也，土者水之防也，气行则水行，土实则水治，故名曰实脾也。”实脾散组成以附子、干姜为君药，附子温补脾肾阳气、化阴寒湿痹，干姜温中补阳以化阴水、温肺以通调水道，干姜、附子相合，可温脾肾之阳，助运化以制水，助气化以祛湿；以茯苓、白术为臣药，茯苓健脾渗湿，白术补脾燥湿并利湿，两药相配可健脾渗湿，利水消肿；木瓜、厚朴、草果、木香、大腹皮、生姜、大枣为佐药，并加使药炙甘草。厚朴、大腹皮、木香能行气，气化则湿化；木瓜、草果能除湿燥湿；炙甘草、生姜、大枣能健脾和中，且生姜能温散水气^［1］。

清代汪讱庵对此方用药配伍思想之妙处的总结很是精辟：“此足太阴药也。脾虚故以白术、苓、草补之；脾寒故以姜、附、草蔻温之；脾湿故以大腹、茯苓利之；脾满故以木香、厚朴导之。然土之不足，由于木之有余，木瓜酸温，能于土中泻木，兼能行水，与木香同为平肝之品，使木不克土而肝和，则土能制水而脾实矣！”全方呈现以健脾利水药与温阳祛寒药相配，化湿药与行气药同用的特点，使脾健则能利水，阳复则寒祛，并伍以行气化湿之品，扶正祛邪，标本兼顾。

1.3 医籍对实脾散的认识 实脾散为《严氏济生方·水肿论治》第一方，被国家中医药管理局收录于2018年《古代经典名方目录（第一批）》。严用和述实脾散谓：“水肿为病，皆由真阳怯少，劳伤脾胃，脾胃既寒，积寒化水。盖脾者土也，肾者水也，肾能摄水，脾能舍水，肾水不流，脾舍湮塞，是以上为喘呼咳嗽，下为足膝浮肿，面浮腹胀，小便不利，外肾或肿，甚则肌肉崩溃，足胫流水……治疗之法，先实脾土，脾实则能舍水，土得其政，面色纯黄，江河流通，肾水引矣，肿满自消……”南宋许叔微《普济本事方》记载实脾散的煎煮与服用方法：“实脾散，治脾虚浮肿，大附子（一个）、木瓜（一个，去穰，切）、甘草（一两）、大腹皮（连皮，六个）、草果、干姜（各二两）。上用水于砂锅内，同煮去水一半，以劈开干姜心内不白为度，不得全令水干，恐近底焦。取出，剉，焙为末。每空心日午，沸汤点服一二钱。”实脾散在明代王肯堂《证治准绳·类方》中名为“实脾饮”：“实脾饮《济生》，治阴水发肿，用此先实脾土。厚朴（去皮，姜制）、白术、木瓜（去穰）、大腹子、附子（炮）、木香（不见火）、草果仁、白茯苓（去皮）、干姜（炮），各一两，甘草（炙），半两。上咀，每服四钱，水一盏，姜五片，枣一枚，煎七分，不拘时温服。”元代《丹溪心法》云：“遍身肿，不烦渴，大便溏，小便少，不涩赤，此属阴水，宜实脾饮，或木香流气饮。”详细地讲述了水肿中属于阴水的症状、病机以及治疗法则，提出实脾饮治疗阴水，且疗效明显。后世发展的实脾散同名方有多首，各有加减，运用范围有所变化，可见后人对严氏方思想的继承和发展。如明代《万病回春》记录实脾散为“治水肿。苍术（米泔制）、白术（土炒）、厚朴（姜汁炒）、茯苓（连皮用）、猪苓、泽泻、香附、砂仁、枳壳（麸炒）、陈皮、大腹皮、木香（各等份）。”其处方组成已有较大差异，加强利水渗湿、理气调中的功效，扩展了主治病证。清代《医宗金鉴》述：“阴水属寒虚者，脾虚不食便软，宜用实脾饮。”“实脾饮，治中焦阳虚不能蒸化，水渍于中，外泛作肿，二便通利，故用姜、附、苓、术之剂，培土温中，胜寒湿也。”也表明治疗脾虚纳差，便软溏薄可使用实脾饮。对于实脾散的方药组成，也有医家提出不同的看法，如《医门法律》对方中大腹子等药的应用则提出了质疑：“治水以实土为先务，不但阴水为然，方下所云治阴水发肿，用此先实脾土，然则其后将用何药耶？……方中不用桂，而用厚朴、槟榔，尚有可议耳。”

2 临床应用

2.1 内科疾病

2.1.1 泌尿系统疾病 夏祖生等^［2］认为，肾性水肿的病因病机是急性期的外感致病因素。脾肾阳虚，肾主氣化，这是水液代谢失常的根源。因此用实脾散联合五苓散加减治疗肾性水肿43例，总有效率86.05%，证明实脾散在治疗肾性水肿方面有明确疗效。宋群利等^［3］提出，肾病综合征的水肿具有脾阳虚、阳虚水泛的特点，应温阳化气治本、健脾利水渗湿，用实脾饮配合穴位按压治疗原发性肾病综合征疗效显著，值得探讨。徐秀芹等^［4］对过敏性紫癜性肾炎进行分型，用真武汤合实脾饮健脾补肾，治疗脾肾阳虚型过敏性紫癜性肾炎，取得良好的临床疗效。林达秋^［5］用实脾散治疗肥胖症并精索静脉曲张病患者，先予实脾饮温阳行水，水湿之证减退之后再温补下元，重补脾肾之阳，临床疗效显著。

2.1.2 消化系统疾病 肝硬化腹水临床证型多见脾肾阳虚型，叶青等^［6］用实脾饮合软肝煎治疗，软肝煎肝脾肾三脏同治，活血化瘀，软坚散结；实脾饮温阳健脾、行气利水，联合治疗比单纯西药治疗组以及非联合治疗组疗效都要更加显著。荣剑等^［7］于常规治疗基础上用实脾饮治疗晚期肝癌腹水28例，缩短了患者的腹水消退和住院时间。徐祥涛等^［8］认为，肝硬化腹水治法不外乎扶正、健脾、宣肺、行气、活血、利水等，用实脾饮治疗乙肝肝硬化顽固性腹水合并肝性胸水50例，治疗效果较对照组治疗效果更佳。何冬梅^［9］认为顽固性泄泻病机复杂，治宜温脾暖肾、行滞化湿，用实脾饮加味治疗顽固性泄泻56例，临床每获良效，但有湿热及阴虚之象者禁用。刘保国等^［10］认为腹泻本属脾肾阳虚，老年人又因自身阳气已不足，故病多缠绵难解，应用实脾饮治疗老年人慢性腹泻，使水湿从小便去而大便实，临床疗效良好。李蒙等^［11］临床上用实脾饮治疗直肠癌，强调补脾益肾在治疗直肠癌中的作用，在临床上收获极佳疗效。王玉英等^［12］在临床应用中体会到脾虚湿滞是溃疡性结肠炎发病的主要原因，对此用实脾散治疗，取得良好的临床疗效。叶峥嵘等^［13］总结刘国强老中医治病经验，用实脾散治疗胃溃疡，取得良好的临床疗效。

2.1.3 循环系统疾病 张超等^［14］在用实脾散结合穴位贴敷治疗慢性心力衰竭心肾阳虚证中发挥了实脾饮温补脾肾，行气利水的作用，更加有效地促进慢性心衰患者的经络运行。慢性心力衰竭可归为肺脾肾功能失调致水、湿、痰、瘀等互结的本虚标实之证，任密莎^［15］用实脾饮治疗慢性心力衰竭可有效缓解患者的症状，总体疗效优于传统西药常规治疗。谢东霞^［16］用实脾饮治疗充血性心力衰竭38例，使脾阳振，水湿化，疗效较常规治疗更好。

2.1.4 呼吸系统疾病 姜宏伟等^［17］认为对肺心病顽固性水肿的治疗法则是宣肺、健脾、补肾、通利、活血，用实脾散合五皮饮治疗肺心病顽固性水肿效果明显。钮淮元^［18］用实脾散治疗脾肾两虚型慢性肺源性心脏病患者，15天患者诸症消失。傅晓刚^［19］用实脾散治疗老年慢性支气管炎45例，总有效率95.56%。

2.1.5 血液系统疾病 李达等^［20］治疗再生障碍性贫血并发腹腔大出血，用西药止血并及时输血，同时选用实脾饮加味，健脾利湿，活血化瘀，对于控制出血及促进腹腔内积血消退，取得了良好的临床疗效。莫建中^［21］用实脾散联合强的松治疗自身免疫性溶血性贫血患者，此病归于“血虚”，血之生成在脾，根源在肾，基本病机可责之脾肾两脏阳气虚衰，应用实脾饮可取得良好的临床疗效。

2.1.6 内分泌疾病 特发性水肿是一种水盐代谢紊乱综合征，属中医学“水肿”范畴，肺脾肾三脏都对水液的代谢有重要作用，“其本在肾，其标在肺，其制在脾”，崔善淋^［22］应用实脾饮治疗该病患者30例，临床疗效显著。孟昱等^［23］根据纳入患者不同程度的畏寒肢冷，神疲乏力，腰部冷痛酸重等症状判断基本病机为脾肾阳虚，应用实脾饮合济生肾气丸温阳化水，提高了临床疗效。

2.1.7 风湿免疫性疾病 陈文龙等^［24］指出纤维肌痛综合征的患者，其临床主要症状若符合中医脾肾阳虚、寒湿内停的特点，可用实脾散治疗。赵静等^［25］在临床应用上使用实脾散治疗脾肾两虚、水湿泛滥证，取得良好的临床疗效。李霞^［26］认为此类痹病患者常由于脾虚失运，水湿内生，湿郁化热下注，阻滞脉络，气血壅滞而生结节，应用实脾饮后关节酸痛、皮疹、红斑结节等症状均有显著改善，临床疗效良好。

2.2 骨科 黎品基^［27］用实脾饮温中健脾，行气化湿利水治疗骨折临床愈合后水肿，患者服药后肿胀完全消失时间最短5天，最长15天，取得良好的临床疗效。

2.3 儿科 小儿肾性水肿：郭永惠^［28］用实脾散治疗小儿脾虚水泛型肾性水肿，取得良好的临床疗效，并提出了小儿水肿要注重调理脾胃。曾美月^［29］认为在常规西医治疗基础上使用实脾饮合真武汤可达到治疗关键即消除水肿，还能有效改善患儿的胆固醇，尿蛋白等生化指标，减少治疗过程中的不良反应，降低感染及复发率。

2.4 眼科 曹兴伟等^［30］总结中心性浆液性脉络膜视网膜病变的病因病机多因肝脾肾的功能失调，用实脾散治疗该病缩短了病程，加快恢复视功能。

2.5 妇产科 匡素君^［31］用实脾饮治疗脾肾阳虚型女性更年期综合征，调整患者肝肾功能，健脾养心，调和气血，取得了良好的临床疗效。葛玉莲等^［32］認为急性羊水过多病属脾肾两虚，水湿停聚。治宜温肾健脾，行气利水，佐以活血之法，实脾饮治疗临床疗效满意。

2.6 其他 崔晓红等^［33］治疗特发性水肿，本病总系肝脾失调，水液蓄积而致，应用实脾饮合柴胡疏肝散，疏肝健脾，淡渗利湿。袁卓志^［34］用实脾饮治疗老年功能性水肿69例，痊愈43例，显效10例，有效9例，无效7例，总有效率为89.85%。

3 小结

实脾散，又名实脾饮，具有温阳健脾，行气利水，扶正祛邪之功效，在治疗脾肾两虚证上有良好的疗效。

“肾为先天之本，脾为后天之本”，脾肾不足，百病由生，脾肾两脏的不足，很容易便会造成其他各个脏腑及周身气血的虚损，导致了多种疾病的产生。因此实脾散临床可治疗多学科的多种疾病，被广泛运用于内科、骨科、儿科、眼科、妇产科等，尽管古今运用实脾散所治病证的范围有所不同，但其病机一致，多属脾肾阳虚，以脾为主，或阴水阻滞气机，因病邪产生部位的差异才产生各种临床表现。肾主先天之精，脾主气血生化之源，实脾散通过培补脾肾，提高身体的整体机能，在改善患者疾病的同时，通过还具有提高患者的免疫功能，改善其他脏腑功能等作用。同时根据患者体质、生活环境、病情变化等进行辨证，与其他方剂联合治疗或加减用药均能有效提高临床疗效。

通过阅读相关文献发现，实脾散在临床上已经应用十分广泛，在目前存在的临床试验质量较高，普遍采用RCT实验方法及盲法，避免了出现过大偏移，实验结果有临床意义。但存在缺乏多中心临床试验，实验纳入样本较少等问题，并且还有部分机制并未明确，如降低尿蛋白，改善肝肾功能的作用机制等，应从药理方面对实脾散进行进一步系统的实验和验证。且可对实脾散的临床病理研究进行进一步深化研究，通过研究内在机理，以期进一步扩大其临床应用范围。

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（收稿日期：2023-04-18 编辑：杜玲玉珊）

作者简介：黄雨欣（2001—），女，汉族，本科在读，研究方向为中医学。E-mail：2768387696@qq.com