改良版危重症营养风险评分对脓毒症病人发生持续炎症-免疫抑制-分解代谢综合征的预测价值

洪巧，李云婷，李芬

作者单位：海南医学院第二附属医院急诊科，海南 海口570311

近年来，虽然随着脓毒症诊疗指南的普及以及器官支持技术水平的提高，脓毒症的住院病死率较过去10年明显降低，大部分幸存者能够得到迅速康复，但约三分之一的幸存者并未得到完全康复，甚至逐渐进展为慢性重症，导致住院时间延长和医疗费用增高，同时也降低了生活质量和长期生存率［1-4］。已有研究表明，持续性炎症-免疫抑制-分解代谢综合征（persistent inflammation， immunosuppression andcatabolism syndrome，PICS）可能在脓毒症进展为慢性重症的病理生理学机制中起到了至关重要的作用，并且PICS也被证实是脓毒症进展为慢性重症和死亡的独立危险因素［5-7］。同时，由于PICS 的发病机制尚未完全清楚，导致目前还缺乏有效的治疗措施［8］。因此，早期准确判断和识别脓毒症病人中容易发生PICS的高危个体，并对潜在危险因素进行积极干预，将有望成为减少PICS发生的有效方法［9-10］。然而，目前临床上在早期识别PICS 发生风险方面依然缺乏客观有效的工具。改良版危重症营养风险（modified NU trition risk in the critically ill，mNUTRIC）评分是在原评分的基础上剔除了白细胞介素-6 变量，保留年龄、急性生理学与慢性健康状况评价Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）评分、序贯器官衰竭估计（sequential organ failure assessment，SOFA）评分、慢性疾病数量以及入住重症监护病房（intensive care unit，ICU）前住院时间5 个变量，被广泛用于ICU 病人的营养评价［11］。有研究表明，mNUTRIC 评分越高，ICU 病人的死亡率越高［11-12］。基于mNUTRIC 评分能反映ICU 病人炎症反应和器官损伤的严重程度，故推测该评分可能对PICS的发生风险具有一定的预测作用，但鲜见有相关报道。因此，本研究旨在探讨mNUTRIC 评分在预测脓毒症病人发生PICS中的价值，以期为医护人员提供一种可以早期评估脓毒症病人发生PICS风险的客观工具。

1 资料与方法

1.1一般资料纳入2021 年1 月至2022 年8 月在海南医学院第二附属医院ICU 接受治疗的285 例脓毒症病人为研究对象。纳入标准：①年龄≥18 岁；②诊断符合美国重症医学会和欧洲重症医学会专家组于2016 年发布的sepsis 新定义（Sepsis-3.0）中关于脓毒症的诊断标准，即存在感染的同时SOFA 评分≥2 分［1］。排除标准：①自发病至进入ICU 时间≥24 h 或ICU 停留时间＜24 h 或28 d 内死亡的病人；②怀孕或哺乳期病人；③器官移植后或近3 个月有使用免疫抑制剂、糖皮质激素等药物的病人；④伴有严重营养不良或合并有恶性肿瘤、血液病、慢性器官衰竭等疾病终末期病人；⑤临床资料缺失、转院或不配合治疗的病人。据本研究前期预实验获知mNUTRIC 评分预测脓毒症病人发生PICS 的灵敏度为0.75，特异度为0.75，在α=0.05（单侧），β=0.10，组间比例1∶2（据文献报道PICS 患病率至少三分之一以上［2-3］），采用PASS11 估算样本量，结果发现，至少需要纳入81 例，其中发生PICS 病人23 例，非PICS病人58 例；此外，据前期预实验获知纳入多因素logistic 回归分析的变量为11 个，至少需要发生PICS病人55 例以上，同时考虑10%的失访率，因此本研究最终纳入脓毒症病人285 例，其中男性173 例，女性112 例，年龄（69.78±9.05）岁。本研究设计符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求，实施前经病人或其近亲属知情同意。

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服务器：云服务器,Windows2008Server 服务器系统和Apache为平台，MYSQL数据库系统。

1.2 方法

2.1 两组病人临床资料比较两组间的性别、体质量指数、感染灶、糖皮质激素使用占比、约束制动占比、WBC、NeuC、LymC 以及血清PAB、PCT 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。PICS 组年龄、CCI评分、APACHEⅡ评分、SOFA 评分、mNUTRIC 评分、应用血管活性药物时间≥72 h 占比、机械通气时间≥72 h 占比、CRRT 时间≥72 h 占比以及血清CRP、Lac水平明显高于非PICS 组（均P＜0.05）。PICS 组病人的血清ALB水平低于非PICS组（P＜0.05）。见表1。

1.2.2一般指标收集收集入组病人的一般指标，包括性别、年龄、身体质量指数、查尔森合并症指数（charlson comorbidity index，CCI）评分、感染灶，以及计算APACHE Ⅱ评分和SOFA 评分所需要的生命体征（呼吸、心率、体温、平均动脉压）和实验室指标（肝肾功能、血气分析等）。

对反馈中发现的问题按指导教师和评价员集体的建设性意见修改，经准备后重新进行操作。重新操作后的反馈评价方法与上述评价方法相同。若第一次操作比较成功，则可不重新进行操作。

由图4、图5可看出，分数槽时电机的磁滞损耗和涡流损耗分别为5.9 W、2.8 W，铁耗过大，达到了8.7 W，严重影响电机的性能。改为整数槽之后电机的损耗见图6、图7。

2.2 不同mNUTRIC 评分脓毒症病人PICS 发生率比较mNUTRIC 评分＜5 分、mNUTRIC 评分≥5 分的脓毒症病人PICS 发生率分别为12.00%（21/175）、73.64%（81/110），差异有统计学意义（χ2=111.66，P＜0.001）。

1.2.5PICS 诊断标准和分组于入组后第14 天及以后每3 天或转出ICU 时对病人进行PICS 评估。PICS 诊断标准［13］：以下指标均达标时，即可诊断为PICS：①住院时间≥14 d；②血清CRP 水平＞150 mg/L；③Lym＜0.8×109/L；④血清ALB 水平＜28 g/L 和/或血清PAB 水平＜100 mg/L。本研究以病人转出ICU或入住ICU 后28 d 为观察截点，根据是否发生PICS将病人分为PICS组（n=102）与非PICS组（n=183）。

1.2.4mNUTRIC 评分计算病人入组后24 h 内的mNUTRIC 评分，该评分包含年龄（＜50 岁计0 分、50～74岁计1分、＞74岁计2分）、慢性合并症数量（个数≤1 计0 分、≥2 计1 分）、APACHEⅡ评分（＜15 分计0 分、15～19 分计1 分、＞19～27 分计2 分、＞27 分计3分）、SOFA 评分（＜6 分计0 分、6～9 分计1 分、＞9 分计2 分）和入ICU 前住院天数（＜1 d 计0 分、≥1 d 计1分）5 个参数，总分范围0～9 分，营养不良高风险被定义为mNUTRIC评分≥5分［11-12］。

1.2.3实验室指标检测于入组后24 h 内，采取病人外周静脉血检测血清降钙素原（procalcitonin，PCT）、血乳酸（lactate，Lac）、C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、前白蛋白（prealbumin，PAB）和白蛋白（albumin，ALB）水平，以及白细胞计数（white blood cell count，WBC）、淋巴细胞计数（lymphocyte count，LymC）和中性粒细胞计数（neutrophil count，NeuC），并于入组后第14 天及以后每3 天重复检测CRP、PAB、ALB和Lym水平。

2.3 脓毒症病人发生PICS 的危险因素分析将单因素分析差异有统计学意义（P＜0.05）的指标，包括年龄（实测值）、CCI 评分（实测值）、APACHEⅡ评分（实测值）、SOFA 评分（实测值）、mNUTRIC 评分（实测值）、应用血管活性药物时间≥72 h（赋值：否=0，是=1）、机械通气时间≥72 h（赋值：否=0，是=1）、CRRT时间≥72 h（赋值：否=0，是=1）、ALB（实测值）、CRP（实测值）及Lac（实测值）作为自变量，以脓毒症病人是否发生PICS为因变量（赋值：否=0，是=1），采用输入法纳入自变量进行多因素logistic 回归分析，结果显示，mNUTRIC 评分值升高［OR=2.61，95%CI：（1.73，3.94），P＜0.001］，机械通气时间≥72 h［OR=3.24，95%CI：（1.60，6.56），P=0.001］、CRRT 时间≥72 h［OR=3.45，95%CI：（1.68，7.08），P=0.001］为脓毒症病人发生PICS的独立危险因素。见表2。

2 结果

1.2.1治疗所有入组病人均按照脓毒症相关指南［1］进行规范治疗，并记录治疗情况，包括血管活性药物、糖皮质激素等药物使用，以及约束制动、连续肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）和机械通气等应用情况。

表1 脓毒症 285例临床资料比较

由于学习内容、学习方式、学习环境的不同，新生们在学习的过程中会遇到很多的不适应，进而导致学习上的迷茫感。为此，新生们应该学会有效地运用个人的保护性因素，发挥自己潜在的自我修复能力，有效利用自身的社会资源，让社会支持系统发挥其应有的作用。

1.3 统计学方法应用SPSS 26.0 和PASS 15.0 统计软件对数据进行分析。采用PASS 软件中基于灵敏度和特异度的样本量估算法来计算病例对照研究中评估某个指标诊断或预测准确性所需要的样本量。连续变量分别采用±s（正态分布）和M（P25，P75）（非正态分布）进行描述，两组比较分别采用独立样本t检验（正态分布）和非参数Mann-Whitney秩和检验（非正态分布）；分类变量采用例（%）进行描述，组组间比较采用χ2检验。脓毒症病人发生PICS 的影响因素分析采用二分类logistic 回归模型分析法。绘制mNUTRIC 评分预测脓毒症病人发生PICS 的受试者操作特征（receive operating characteristic curve，ROC）曲线，并计算曲线下面积（area under curve，AUC）。以P＜0.05为差异有统计学意义。

表2 脓毒症病人发生持续性炎症-免疫抑制-分解代谢综合征的危险因素分析

2.4 mNUTRIC 评分对脓毒症病人发生PICS 预测价值ROC 结果显示，mNUTRIC 评分截断值为4 分时，预测脓毒症病人发生PICS的AUC 最大，为0.85，95%CI：（0.81，0.89），对应的灵敏度、特异度和约登指数分别为79.41%、84.15%和0.64。见图1；表3。

图1 改良版危重症营养风险评分预测脓毒症病人发生持续性炎症-免疫抑制-分解代谢综合征的受试者操作特征曲线

表3 不同截断值改良版危重症营养风险评分的灵敏度、特异度、阳性预测值（+PV）、阴性预测值（-PV）

3 讨论

PICS 是脓毒症病人常见的发生症之一，发生率高达40%及以上，并常常会进展为慢性重症，导致医疗费用的增加、生存质量下降甚至增加长期病死率［4-6］。肖飞等［10］研究发现，脓毒症病人PICS的发生率为34.09%，这与本研究结果基本一致。因此，PICS 对医疗系统来说是一个日益严重的问题，而且目前尚缺乏有效的治疗措施，早期识别PICS风险人群，并针对危险因素实施个体化防治策略，将有助于减少PICS 发生，从而改善生活质量和长期预后［7-8］。

既往研究显示，ICU 病人发生PICS 的影响因素种类繁多［14-17］。Zhong 等［14］研究发现入住ICU 时CCI评分和SOFA 评分升高是外科脓毒症病人发生PICS的独立危险因素。另有研究发现，高龄、APACHEⅡ评分、入ICU 前住院时间与PICS 发生独立关联［15-17］。此外，Goossens 等［18］研究表明，在ICU 住院期间，肥胖的重症病人由于过多的脂肪组织能有效地提供能量，从而能减少瘦组织消耗和降低PICS发生率。因此，PICS 的发生与年龄、慢性疾病状况、急性疾病严重程度等多种因素密切相关。mNUTRIC评分是一种量化的营养风险评估工具，并得到了美国肠外营养学会的推荐，适用于ICU 病人的营养风险筛查［13］。该评分从基线健康状况（年龄、慢性疾病数目）和急性疾病病情严重程度（APACHE Ⅱ评分、SOFA评分、入ICU前住院天数）两个方面综合评价ICU 病人的营养风险，因此具有较好的区分能力［11-12］。鉴于mNUTRIC 评分涵盖了PICS 的许多上述风险因子，因此推测该评分在预测PICS风险方面可能优于单一指标。

本研究结果显示，PICS 组病人的mNUTRIC 评分明显高于非PICS组；营养不良高风险脓毒症病人发生PICS 概率明显高于低风险病人；进一步的logistic回归分析还发现，升高的mNUTRIC评分是脓毒症病人PICS 发生的独立预测因素；而且mNUTRIC 评分对脓毒症病人发生PICS 具有较高的预测效能，当其评分为4 时，AUC 为0.85［95%CI：（0.81，0.89）］，灵敏度为79.41%，特异度为84.15%；提示mNUTRIC 评分可作为脓毒症病人发生PICS 风险的早期筛查工具。既往研究［19］显示，mNUTRIC 评分升高与老年脓毒症病人发生慢性重症风险密切相关，且具有较高的预测价值，与本研究结果相似。目前，脓毒症进展为PICS的病理生理学机制尚未完全阐明，可能是由于早期明显的促炎反应对抗炎反应的优势逐渐转化为后期持续的低度炎症和适应性免疫抑制，并加速机体分解代谢，最终导致形成PICS［6］。因此，机体分解代谢加速导致肌肉蛋白质的消耗增加可能是脓毒症进展为PICS的关键环节。mNUTRIC 评分是美国肠外营养学会推荐的用于筛查ICU 病人营养风险的一种有效工具，其与重症病人短期和长期预后的关联已得到多项研究验证［13，20-21］。本研究进一步证实mNUTRIC评分与脓毒症病人发生PICS之间的关联，其中机制可能与以下几方面有关：首先，随着年龄增长和合并症数量增加，机体对炎症打击的耐受性、系统器官功能储备和生理自我调节能力、营养状态、免疫稳态重建能力等呈进行性降低，导致PICS 发生风险增加［22］。其次，SOFA 评分、APACHEⅡ评分反映脓毒症病人器官损伤程度和病情严重程度；随着其水平升高，一方面说明病人器官衰竭程度严重，恢复需要更长时间或难以恢复；另一方面也反映炎症反应和免疫抑制程度严重，导致炎症反应所致的分解代谢明显增加和免疫稳态重建更为困难；这些情况均会增加PICS 发生风险［14-17］。此外，有研究表明早期肠内营养治疗对于营养高风险脓毒症病人获益诸多，如保持肌肉蛋白的分解与合成平衡、改善肠道功能以及调节免疫功能等，但对于营养低风险病人获益较少［23］。这说明脓毒症病人早期营养储备可能与后续PICS 的发生存在关联，mNUTRIC 评分越高，营养风险越高，后续发生PICS的风险越高；因此，早期营养支持可能有助于减少营养高风险病人PICS 发生的风险。

综上所述，发生PICS 的脓毒症病人入ICU 时mNUTRIC 评分明显高于非PICS 病人，同时mNUTRIC 评分是脓毒症病人发生PICS 的独立预测因子，并且mNUTRIC 评分在预测脓毒症病人PICS方面具有更好的区分能力。因此，ICU 医护人员可通过计算脓毒症病人入ICU 时的mNUTRIC 评分来早期评估PICS发生风险，并以此为依据制定针对性预防和治疗策略，从而减少PICS 发生。然而，本研究仍有一定局限性：首先，本研究是单中心小样本研究，并且根据纳排标准剔除了一些病例，可能导致选择偏倚，从而影响研究结果的可靠性；此外，本研究未对mNUTRIC 评分进行动态监测，治疗因素可能对研究结果产生影响。因此，后续仍需要多中心、大样本研究进一步验证mNUTRIC 评分与脓毒症病人PICS之间的关系。