连续定量晚孕期动脉导管提前收缩胎儿Z-评分的价值研究

励娜，黄声岳，陈志鑫，陈立松

胎儿动脉导管提前收缩（DAC）可引起动脉导管（DA）内径变细、血流流速增快，经肺动脉流入主动脉血流受阻。虽然绝大多数DAC 为轻度，并不导致严重的血流动力学改变，仅需动态随访观察，但严重的DAC会引起右心循环压力明显升高，从而导致右心衰竭，甚至胎儿宫内死亡[1]，故产前及时发现DAC并进行动态评估其严重程度对于胎儿安全及临床处理有重要的指导意义。本研究通过超声心动图连续定量晚孕期DAC 胎儿的DA 内径及血流参数，并借鉴先前本研究小组建立的DA Z-评分模型[2]，探讨晚孕期DAC 胎儿DA 相关参数的Z-评分与生物学生长参数的变化规律，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年11 月至2023 年10 月在慈溪市人民医院行2 次胎儿超声心动图检查均诊断为DAC 的单胎孕妇15 例（病例组），平均年龄（28.0±4.1）岁；第1 次检查孕（34.87±1.30）周，第2 次检查孕（38.80±1.29）周。DAC 的诊断标准[3]：（1）二维超声心动图示DA 内径变窄，呈“砂漏”样改变，小于同平面主动脉弓的内径；伴右心房、右心室增大，肺动脉增宽及三尖瓣反流。（2）彩色多普勒血流显像（CDFI）示DA 具有连续湍流，局部呈五彩血流信号，全收缩期三尖瓣反流。（3）脉冲式多普勒（PW）及连续式多普勒（CW）示收缩期峰值流速（PSV）＞180 cm/s，舒张期峰值流速（PDV）＞35 cm/s。同时纳入同期2 次检查均为正常单胎孕妇100 例为正常组。年龄（26.0±3.3）岁；第1 次检查孕（31.34±1.56）周，第2 次检查孕（35.34±1.57）周。本研究经慈溪市人民医院医学伦理委员会审批，所有研究对象均同意参加本研究并签署书面知情同意书。

1.2 方法 超声检查采用GE-E8 彩色多普勒超声诊断仪，C1-5-D 探头，频率2 ～5 MHz。多次测量胎儿的双顶径（BPD）和股骨长（FL），以确定与孕周（GA）是否相符。胎儿三血管平面向头侧倾斜可清晰显示DA，于收缩末期DA 中段测量DA 内径。脉冲多普勒取样容积置于DA的中段，取样角度＜15°，取样容积为1 mm，获得完整连续的多普勒血流频谱，PSV、PDV 至少测量3 次，取平均值。

1.3 观察指标 参照文献[4]的方法，并采用之前本研究小组建立的回归方程，通过Z-评分=（实际测量值－根据GA预测值）/预测的SD，分别计算两组DA内径Z-评分、PSV Z-评分、PDV Z-评分。

1.4 统计方法 采用SPSS 21.0软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病例组超声心动图指标情况 病例组15 例DAC胎儿第1 次测量DA内径（2.88±0.44）mm，PSV（183.73±4.62）cm/s，PDV（39.53±4.21）cm/s；第2 次测量DA 内径（2.47±0.42）mm，PSV（192.13±8.81）cm/s，PDV（49.33±5.29）cm/s。连续监测发现均有不同程度的提前收缩加重，且右心功能正常。其中DAC合并右心增大5 例（33.33%），三尖瓣轻度反流5 例（33.33%），未见其他心血管结构异常。均足月出生，出生后3 d内行超声心动图检查心脏大小、功能均正常，5 例三尖瓣轻度反流消失，DA均已闭合，预后良好，见表1。

表1 病例组产前超声心动图主要观测指标及生后超声心动图复查情况

2.2 两组Z-评分比较 正常组胎儿DA 内径Z-评分、PSV Z-评分、PDV Z-评分2 次检查结果差异均无统计学意义（均P ＞0.05），见表2。病例组胎儿DA 内径Z-评分、PSVZ-评分、PDVZ-评分2 次检查结果差异均有统计学意义（均P ＜0.05），见表3。两组胎儿DA内径Z-评分、PSVZ-评分、PDVZ-评分2 次检查结果差异均有统计学意义（均P ＜0.05），见表4 ～5。

表2 正常组DA 内径、PSV 及PDV Z-评分 分

表3 病例组DA 内径、PSV 及PDV Z-评分 分

表4 两组第1 次DA 内径、PSV 及PDV Z-评分比较 分

表5 两组第2 次DA 内径、PSV 及PDV Z-评分比较 分

3 讨论

DA是胎儿期连接肺动脉和降主动脉的大血管，是构成胎儿心血管循环的重要生理通道[5]。DAC 常发生于晚孕期，研究发现与前列腺素下降及孕妇服用非甾体类抗炎药物有关[6-7]。本研究病例组孕妇均无服用非甾体类抗炎药物史，不伴有其他心脏结构的异常，因此考虑为自发性DAC。DAC 致DA 内径变窄，流入主动脉血流受阻，彩色多普勒及频谱多普勒呈现为DA 收缩期及舒张期高速血流频谱，肺循环压力增高，右室压力负荷增大，心肌受损，一旦出现DA 早闭，可迅速发生右心心力衰竭，胎死宫内，因此早期诊断DAC 具有重要意义。DA 在晚孕期走行逐渐延长，增长速度相对较不平稳，并会出现折角和弯曲现象，且由于胎儿个体差异，不能用简单的线性相关关系来描述易，容易出现假阴性或假阳性。因此，准确定量DA 内径及血流参数变化，及时分娩能减小胎儿右心负荷，降低对肺血管的损害[8]，有利于胎儿临床预后。

Z-评分目前广泛应用于胎儿心血管的研究[9]，可以更精确地量化胎儿心脏大血管参数及偏离的严重程度，更准确动态的反映参数变化规律。童小贞等[10]通过对300 例正常胎儿和106 例主动脉狭窄（AS）胎儿的主动脉进行对比研究，发现AS 胎儿的主动脉Z-评分值明显异常减小，主动脉Z-评分＜－3 对诊断AS 有重要意义，与传统的百分位相比，Z-评分更有优势。彭源等[11]研究了107 例肺动脉狭窄（PS）胎儿，结果显示PS胎儿肺动脉主干的Z-评分＜－0.98，肺动脉瓣环的Z-评分＜－1.01，诊断PS 的特异度为65.0%，灵敏度为96.8%，对定量评估PS 病变情况，早期诊断PS 有重要意义。郭河清等[12-13]分别研究了29 例PS 胎儿与34 例AS 胎儿的前后2 次Z-评分变化，结果均显示PS 组及AS 组Z-评分随着GA 的增大明显减小，均提示PS 及AS 胎儿宫内进行性加重。Z-评分不仅能准确定量评估胎儿心血管发育情况，更能对其进行连续监测，为及时临床干预提供重要参考依据。

本研究结果显示，正常组胎儿超声心动图2 次检查的Z-评分差异均无统计学意义（均P ＞0.05），表明正常胎儿DA 相关参数随GA 的增长在一定范围内增长，与生物学指标呈正相关。DAC 组胎儿超声心动图2次检查的DA Z-评分、PSV Z-评分及PDV Z-评分差异均有统计学意义（均P ＜0.05），DAC 胎儿的连续定量监测发现DA 提前收缩进行性加重，提示DAC 的随访监测中DA 相关定量参数具有重要意义。本研究病例组DAC 胎儿伴右心增大5 例，三尖瓣轻度反流5 例，并未发现肺动脉高压及右心功能不全，故动态随访观察至足月出生。进一步研究发现，DAC 组胎儿超声心动图第1 次检查的DA内径Z-评分较正常组小，PSV Z-评分及PDV Z-评分较正常组大，可用于病例组与正常组的鉴别。DAC组第2 次检查时DA Z-评分、PSV Z-评分及PDV Z-评分仍然异常，DAC 组DA 内径Z-评分较第1 次明显减小，PSV Z-评分及PDV Z-评分较第1 次明显增大，提示随着GA 的增加，胎儿DAC 进展性加重。本研究小组[2]及国内作者[14]研究均证明，正常胎儿DA 内径及血流参数的Z-评分在晚孕期保持相对恒定，DAC 胎儿在晚孕期连续定量监测发现DA 内径Z-评分进行性减小、PSV Z-评分及PDV Z-评分进行性增大与胎儿DA 内径变细、血流速度增加有关。连续定量晚孕期DAC胎儿Z-评分不仅能准确评估DA发育情况，提供DA 病变程度的定量信息，更能对临床进行及时有效的产前管理提供重要参考依据。

本研究的局限性：（1）病例组样本量较小，对数据的准确性可能有一定影响；（2）未对PS、右心室双出口并肺动脉狭窄及法洛四联症等先天性心脏病相关的DA Z-评分变化进行研究。

综上所述，Z-评分是评估胎儿心血管结构和功能的重要定量参数，可连续动态评估DA 内径、PSV及PDV的Z-评分变化，更加精准地诊断与连续评估晚孕期胎儿DAC，有助于优化产前管理。

利益冲突 所有作者声明无利益冲突