基于血流OCT 对特发性黄斑裂孔术后疗效的评估价值

戚雪敏，高小明，刘鸿飞，朱益波，范正娟，卓优儿

特发性黄斑裂孔（idiopathic macular hole，IMH）因黄斑中心凹处全层神经上皮层的缺失造成视力下降、中心暗点和视物变形，玻璃体切割联合眼内气体填充是治疗IMH 的有效方法[1]。近年来随着手术技术的改进，尽管IMH 术后闭合率达到90%以上[2-3]，视力也得到部分提升，但仍有多数患者术后视力恢复不佳[4]。以往认为黄斑裂孔术后视力预后与黄斑中心凹处外界膜的完整性、椭圆体带和交叉区的修复相关[5-6]，观察这些指标通常借助传统的OCT就能完成。近期有研究认为黄斑裂孔术后的视力恢复与视网膜血管和神经参与有关，传统的OCT仅能从二维角度观察黄斑裂孔术后修复的结构变化，无法观察视网膜血管、神经在黄斑裂孔修复中的改变，更不能对视网膜血管的变化进行量化评价，而新型无创OCT 血管成像技术（optical coherence tomography angiography，OCTA）可以对黄斑区视网膜各层次的结构和血管血流的解剖结构进行三维快速全面分析[7]，已用于各类眼底疾病的研究。本研究旨在利用OCTA 探讨IMH 术后视网膜神经、血管修复对视功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集2019 年6 月至2021 年6 月在宁波爱尔光明眼科医院确诊为IMH 患者26例（26 眼），其中男9 例9 眼，女17 例17 眼；年龄49～76 岁，平均（65.1±5.1）岁；病程4 ～720 d，平均（154.15±206.26）d。人工晶体眼2 眼，有晶体眼24眼，其中联合白内障超声乳化摘除并人工晶体植入7 眼。纳入标准：等效球镜屈光度＜－3.0 D 且OCT显示黄斑区视网膜全层断裂患者。排除标准：（1）双眼黄斑裂孔；（2）高度近视性黄斑裂孔；（3）外伤性黄斑裂孔；（4）黄斑孔源性视网膜脱离；（5）复发性黄斑裂孔或手术后裂孔未闭合；（6）伴有黄斑前膜；（7）板层黄斑裂孔；（8）既往其他眼底疾病，青光眼病史；（9）OCTA 图像质量数值Q ＜5；（10）术后随访时间少于6 个月的患者。本研究获得宁波爱尔光明眼科医院伦理委员会，所有研究对象均同意参加本研究并签署书面知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 术前检查 所有患者术前均接受详细全面的术前检查，包括最佳矫正视力（BCVA）（Snellen视力表）、眼压、B 超、眼轴测量（IOLMaster 500，德国Carl Zeiss公司），散瞳下90D 前置镜眼底检查，彩色眼底照相。

1.2.2 OCTA 检查 采用美国 Optovue 公司RTVueXR100-2OCT 仪对术前和术后黄斑区进行OCT、OCTA扫描，扫描范围3mm×3mm或6mm×6mm，利用ImageJ软件测量浅层和深层FAZ及FD300，见图1。

图1 OCTA 检查图

1.2.3 手术方法 所有患眼在球后神经阻滞麻醉下行25G 经睫状体平坦部标准三通道玻璃体切割术，切除中央部及周边部璃体，0.05%吲哚菁绿染色黄斑区内膜，以黄斑为中心向心性剥离内界膜，保留黄斑中心凹上方1/2PD 的ILM，将其向下翻转覆盖于黄斑裂孔表面，行气液交换，玻璃体腔填充滤过空气，术后俯卧位。术中尽量保留晶状体，如晶状体混浊影响手术操作，予以联合白内障超声乳化人工晶体植入，所有手术均由同一名医师完成。

1.2.4 术后随访 术后1 和6 个月进行眼部检查，包括BCVA、非接触式眼压、OCTA和彩色眼底照相。

1.3 统计方法 采用SPSS 24.0统计软件进行分析，K-S检验数据正态性分布，BCVA换算为logMAR视力，计量资料以均数±标准差表示，所有数据均进行正态性检验，符合正态分布的多组重复测量数据采用方差分析，不符合正态分布的采用广义估计方程分析，两组比较采用独立样本t 检验。P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 黄斑裂孔愈合情况 术前黄斑裂孔基底横径498～1 520m，平均（923.08±292.70）m；裂孔基底垂直径459 ～1410m，平均（872.88±269.22）m；裂孔基底524～1465m，平均（897.98±277.22）m；术后黄斑裂孔愈合26 眼（100%），术中及术后均未发生并发症。

2.2 视力 术前logMAR视力0.94±0.41，术后1 个月logMAR 视力0.89±0.60，两者差异无统计学意义（t=0.42，P ＞0.05）；术后6 个月logMAR 视力0.72±0.63，术后6 个月与术后1 个月的视力差异有统计学意义（t=5.22，P ＜0.05）。

2.3 FAZ 结果 术后1 个月FAZ、浅层和深层FAZ均收缩减小，FD300 也降低，与术前差异均有统计学意义（均P＜0.05）；术后6 个月的FAZ、浅层和深层FAZ 及FD300 与术后1 个月差异均有统计学意义（均P＜0.05）；术后6 个月时FAZ、浅层和深层FAZ有所扩大，FD300 升高，深层FAZ 与术前差异均有统计学意义（均P ＜0.05），而FAZ、浅层FAZ 和FD300 与术前差异均无统计学意义（均P ＞0.05）；术后1 和6 个月的FAZ、浅层和深层FAZ 及FD300与术前差异均有统计学意义（均P ＜0.05），见表1。

表1 IMH 眼术前、术后1 和6 个月FAZ、浅层FAZ、深层FAZ 和FD300 变化情况

2.4 ELM－组与ELM ＋组FAZ、FD300 的变化比较 依据OCT 结果将外界膜层（ELM）愈合状态分为ELM愈合组（ELM＋）和ELM未愈合组（ELM－）。术后1 个月，ELM ＋组15 例15 眼（57.69%），ELM－组11 例11 眼（42.31%）；ELM＋组平均深层FAZ、FD300 均高于ELM－组（均P＜0.05）；术后6 个月时，ELM ＋组19 例19 眼（73.08%），ELM－组7 例7 眼（26.92%），ELM ＋组深层FAZ、FD300 均高于ELM－组（均P ＜0.05），见表2。

表2 术后1 和6 个月ELM－组与ELM ＋组FAZ、FD300 的变化比较

3 讨论

相较于传统OCT 成像系统，OCTA 不仅能为视网膜以及脉络膜提供高分辨率、分层清析的三维图像，而且也能有效检测和评价视网膜的功能和结构变化[8]。

黄斑裂孔手术成功的标志为OCT 图像上裂孔的收缩闭合。Pak 等[9]研究发现特发性黄斑裂孔闭合呈向心性收缩，黄斑区整体向鼻下方轻度移位，其中深层视网膜收缩更明显，提示黄斑裂孔闭合过程中有视网膜血管神经收缩的参与。常规OCT 仅能提供断层信息，不能显示二维视网膜血管形态变化；而OCTA的视网膜血管神经分层优势和自带的血流信息，有利于进一步阐明特发性黄斑裂孔术后血管神经的修复机制。FAZ 是OCTA 黄斑中心凹无血管面积。多项研究表明特发性黄斑裂孔经手术成功闭合后，与对照组相比，浅、深两层FAZ 均收缩，血流密度降低[10-11]，深层FAZ 缩小更加明显[12-13]。但以往研究仅有一个术后3 个月或6 个月的时间观察点，不能反应FAZ 的动态变化过程。本研究增加术后1个月的观察点，观察术后1 个月和6 个月两个随访时间点的FAZ 变化，进一步深入探索黄斑裂孔闭合的视网膜血管神经修复的机制。

本研究结果显示特发性黄斑裂孔手术闭合后，术后1 个月浅层、深层FAZ均比术前缩小，术后6 个月深层FAZ收缩更明显，结果与以往研究报道一致。但术后1 个月到术后6 个月，浅层、深层FAZ 有扩大趋势，这是以往文献未有报道的。推测术后早期内层胶质增生牵拉裂孔两端边缘浅、深视网膜组织连接，导致FAZ 缩小；后胶质退行消失，各层视网膜组织因为胶质的退行得到一定程度的松懈，FAZ 逐渐变大。FD300 反应黄斑中心凹FAZ300m 内的血流密度，研究表明特发性黄斑裂孔术后，视网膜血流密度与视网膜敏感度成正相关，反映视网膜血流密度增加有利于视网膜功能恢复[14]。目前有关IMH 术后FD300 的变化报道极少。梁冬青等[15]报道IMH 术后6 个月FD300 比术前增高，但差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究结果显示术后6 个月FD300 与术前相比差异也无统计学意义，但是FD300 术后经历先降低后增加的变化趋势。推测术后1 个月是不伴有视网膜血流参与的内层胶质增生时间，导致FD300 比术前低，后续ELM连接才是光感受器修复的开始，血流密度的增加有利于光感受器修复和胶质增生的退化消失。为了进一步验证本推测，将术后1 个月和术后6 个月依据ELM 的愈合状态进行分组，结果表明ELM修复组相比ELM未修复组深层FAZ增大、FD300血流密度高，支持ELM 修复存在随胶质退行，深层FAZ 增加，血流参与黄斑裂孔闭合修复的推测。

利益冲突 所有作者声明无利益冲突