早期清醒俯卧位联合经鼻高流量氧疗在急性呼吸窘迫综合征治疗中的应用研究

黄柳秋

广西柳钢医疗有限公司医院呼吸内科，广西柳州 545002

急性呼吸窘迫综合征（Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS）是一种以非心源性肺水肿所致双肺弥漫性阴影和严重低氧血症为特点的急性呼吸系统疾病。ARDS的发生和呼吸系统疾病有一定的关系，如严重的肺部感染、脓毒血症等疾病可能会引发ARDS，也可因有害液体误吸入肺部导致[1]，好发于重症肺炎者、吸入性损伤者、严重创伤和感染者，且其致死率较高。近年来，受到环境变化、生活习惯改变等因素影响，导致ARDS患者数量明显增加[2]。ARDS的治疗原则是以呼吸支持为基础，积极针对病因或诱因进行治疗，包括保持呼吸道通畅、纠正缺氧和改善通气、去除诱因，以及对其他重要脏器功能的监测与支持。随着现代医学的不断发展，呼吸治疗和呼吸支持技术也在不断推陈出新，经鼻高流量氧疗就是其中之一。经鼻高流量氧疗是通过将一定氧浓度的空氧混合高流量气体供给给患者的一种方法[3]，其氧气浓度、温度和湿度可调节且相对稳定，应用于ARDS患者的治疗中并取得了良好的效果[4]。专家推荐清醒患者在行通气治疗时，可在机体可耐受的情况下行俯卧位通气，对于改善患者呼吸困难的症状有一定作用[5]。基于此，本文选取2022年6月—2023年5月于广西柳钢医疗有限公司医院就诊的52例ARDS患者作为研究对象，分析在ARDS患者的治疗中应用早期清醒俯卧位联合经鼻高流量氧疗的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取于本院就诊的52例ARDS患者为研究对象，采用随机数表法分为对照组（行经鼻高流量氧疗，n=25）和观察组（早期清醒俯卧位联合经鼻高流量氧疗，n=27）。对照组中男14例，女11例；年龄41～80岁，平均（61.92±12.94）岁。观察组中男15例，女12例；年龄42～79岁，平均（62.32±12.20）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P均＞0.05），具有可比性。研究经医院医学伦理委员会批准（GXLGYLYXGSYY202328）。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：患者有ARDS的诱因；1周内出现呼吸急促，或原有呼吸急促加重，出现严重低氧血症；经胸片、胸部CT或超声证实双肺浸润影并排除积液、大叶/肺不张或结节；行经鼻高流量氧疗的患者；患者均为自愿入组并签署知情同意书。

排除标准：俯卧位不耐受的患者；儿童、妊娠期妇女；存在急性呼吸道梗阻的患者；存在血流动力学显著不稳定及自主呼吸微弱等情况的患者；由于不可抗因素导致中途退出研究的患者。

1.3 方法

1.3.1 经鼻高流量氧疗 两组均行经鼻高流量氧疗。将患者的床头抬高30°～40°。设置经鼻高流量氧疗的参数，注意控制温度（37℃）和湿度（100%），在治疗中可进行适当调整；避免痰液过于黏稠堵塞患者气道；气体流量需要控制在30～50 L/min，吸氧浓度为21%～100%，需要根据患者的脉搏血氧饱和度（Oxyhemoglobin Saturation, SpO2）、呼吸频率变化等进行调整。需要严密观察患者的情况，当出现以下情况时需要立即行插管治疗：呼吸频率≥40次/min；SpO2≤85%，且持续时间超过5 min；出现严重呼吸性酸中毒；患者意识不清，格拉斯哥昏迷指数（Glasgow Coma Scale, GCS）评分≤12分[6]。

1.3.2 早期清醒俯卧位 观察组在经鼻高流量氧疗的基础上使患者在早期清醒时行俯卧位。行早期清醒俯卧位前，需要对患者的情况进行评估，判断其是否可耐受清醒俯卧位通气。在对患者进行翻转之前，需要了解仪器设备连接情况以及翻转的方便性来决定翻转的方向。妥善固定好各种导管，并留出足够长度便于翻转。将床放平，1个枕头垫在患者胸部，1个枕头垫在前额下方，留出足够的空间容纳吸氧装置，确保患者的头部保持在最舒适的位置。需要供氧时调整氧气管在视野范围内，避免供氧的管道打折。让患者的膝盖略微弯曲，手臂以舒适的角度支撑，肘部角度应＞80°。若不适，患者可自行调整姿势，或寻求医护人员的帮助。为降低压力性损伤的发生率，需要在容易受压的位置放置减压敷料或硅胶软枕，如患者的面部颧骨处、双肩部、小腿部等。每次清醒俯卧位的持续时间需要根据患者氧合改善和耐受情况进行调整，一般维持俯卧位2～4 h后变换为仰卧位1～2 h，再改为俯卧位，每天可重复3～6次，每天总治疗时间尽可能＞12 h。需要密切关注SpO2、血压、呼吸频率的变化。还需要注意观察患者的口腔分泌物的情况，了解患者是否出现胃胀、反流等情况，避免发生误吸。

1.4 观察指标

比较两组的治疗前、治疗24 h后、治疗48 h后的氧合指标变化情况，观察指标包括氧合指数（Oxygenation Index, PaO2/FiO2）、氧分压（Oxygen Partial Pressure, PaO2）、动脉血氧饱和度（Arterial Oxygen Saturation, SaO2）、吸入氧浓度（Fraction of Inspired Oxygen, FiO2）。

比较两组插管率。

比较两组的ICU住院天数。

1.5 统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析，符合正态分布的计量资料（ICU住院天数、氧合指标）以（）表示，组间比较采用t检验；计数资料（插管率）以例数（n）和率（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者氧合指标变化情况比较

治疗24 h后，两组患者的氧合指标较治疗前明显改善，差异有统计学意义（P均＜0.05），但两组比较，差异无统计学意义（P均＞0.05）；治疗48 h后，两组患者的氧合指标较治疗24 h后明显改善，且观察组的PaO2/FiO2、PaO2、SaO2高于对照组，FiO2低于对照组，差异有统计学意义（P均＜0.05）。见表1。

表1 两组患者氧合指标变化情况比较()

表1 两组患者氧合指标变化情况比较()

注：PaO2/FiO2：氧合指数，PaO2：氧分压，SaO2：动脉血氧饱和度，FiO2：吸入氧浓度；和同组治疗前比较，aP＞0.05；和同组治疗24 h后比较，bP＜0.05。

P值0.972 0.914 0.043 0.900 0.649 0.018 0.731 0.715 0.027 0.873 0.666 0.006指标PaO2/FiO2（mmHg）PaO2（mmHg）SaO2（%）FiO2（%）时间治疗前治疗24 h后治疗48 h后治疗前治疗24 h后治疗48 h后治疗前治疗24 h后治疗48 h后治疗前治疗24 h后治疗48 h后观察组（n=27）145.37±54.82（182.67±64.51）a（219.84±52.54）b 74.13±10.46（85.47±9.83）a（92.18±2.76）b 85.57±5.63（88.79±3.25）a（94.47±2.06）b 58.44±6.39（53.21±5.86）a（45.34±5.71）b对照组（n=25）144.86±50.72（180.73±63.42）a（190.46±49.37）b 74.49±10.03（84.26±9.17）a（90.14±3.25）b 85.04±5.41（88.47±3.02）a（93.23±1.84）b 58.73±6.65（53.87±5.04）a（49.72±5.23）b t值0.035 0.109 2.074 0.127 0.458 2.446 0.346 0.367 2.282 0.160 0.434 2.877

2.2 两组患者插管率比较

观察组插管率（18.52%）低于对照组（44.00%），差异有统计学意义（χ2=3.957，P=0.047）。

2.3 两组患者ICU住院天数比较

观察组ICU住院天数（10.07±1.73）d短于对照组（11.41±1.62）d，差异有统计学意义（t=2.877，P＜0.05）。

3 讨论

研究发现，清醒俯卧位在治疗非气管插管患者低氧血症、改善呼吸窘迫症状中发挥着重要的作用。因此，清醒俯卧位被迅速纳入临床实践指南并得到推广和应用。有学者提倡在病程早期就实施清醒俯卧位通气，以帮助改善ARDS患者的氧合情况[7]。本研究结果显示，治疗前，两组氧合指标比较，差异无统计学意义（P均＞0.05），治疗24 h后，两组患者氧合指标较治疗前均明显改善（P均＜0.05），但是两组之间比较，差异无统计学意义（P均＞0.05）；治疗48 h后，两组患者的氧合指标较治疗24 h后明显改善（P均＜0.05），观察组的PaO2/FiO2为（219.84±52.54）mmHg，高于对照组的（190.46±49.37）mmHg，观察组的PaO2为（92.18±2.76）mmHg，高于对照组的（90.14±3.25）mmHg，观察组的SaO2为（94.47±2.06）%，高于对照组的（93.23±1.84）%，观察组的FiO2为（45.34±5.71）%，低于对照组的（49.72±5.23）%（P均＜0.05）。说明，对ARDS患者实施早期清醒俯卧位联合经鼻高流量氧疗，可以明显改善患者的PaO2/FiO2、PaO2、SaO2、FiO2，且持续时间越长效果越好。分析原因为，ARDS患者存在不同程度的肺泡萎陷，通过给予患者经鼻高流量氧疗，可以降低患者上气道阻力和呼吸功，冲刷上气道解剖死腔，呼气末正压效应，增加呼气末肺容积效应，进而能提高患者的PaO2/FiO2、PaO2、SaO2，降低FiO2。经鼻高流量氧疗的氧流量、氧浓度及温湿度稳定且在一定范围内可控，可根据患者病情调整不同的参数，且其送气流速高、湿化效果好，患者的耐受性较好[8]。张改明[9]的研究得出，治疗后试验组（接受经鼻高流量吸氧）的PaO2、SaO2、PaO2/FiO2分别为（17.75±8.81）kPa、（0.96±0.08）、（25.35±11.07）kPa，明显优于对照组（面罩吸氧）的（12.56±7.72）kPa、（0.90±0.08）、（16.23±8.34）kPa（P均＜0.05），说明经鼻高流量吸氧治疗对改善ARDS患者氧合指标具有良好的效果。当进行通气治疗患者处于仰卧位时，其背侧心脏后方一部分肺泡通气不良甚至完全未通气，背侧通气差但血流多，腹侧通气好却血流少，通气/血流比例失调。而当进行通气治疗的患者处于俯卧位时，能够促进塌陷的肺泡复张，改善肺重力依赖区的通气/血流比例，减少无效腔而增加功能残气量，提高了肺泡通气量[10-11]，对于改善患者的PaO2/FiO2、PaO2、SaO2、FiO2具有积极意义。另外，进行俯卧位通气时，可改善膈肌运动方式和位置，利于分泌物的引流[12]。俯卧位通气还具有操作简单、成本低、患者可独立完成的优势[13]。有学者的研究指出，俯卧位通气持续时间会对ARDS患者的疗效产生一定的影响，俯卧位通气持续的时间越长，那么患者的预后越好[14]。分析可能与俯卧位通气时间越长，更利于患者肺泡复张有关。但是当患者出现明显并发症（如恶性心律失常、严重血流动力学不稳定等）或意识模糊等情况时，需终止俯卧位通气。

本研究结果显示，观察组插管率低于对照组，ICU住院天数小于对照组（P均＜0.05）。说明在ARDS治疗中应用早期清醒俯卧位联合经鼻高流量氧疗可获得更理想治疗效果，患者的插管率降低，ICU住院天数更短。分析原因为，通过早期清醒俯卧位联合经鼻高流量氧疗，观察组氧合指标较快好转，能缩短患者保持高浓度吸氧的时间，进而降低了肺损伤的风险，更有利于患者疾病的恢复，还能在一定程度上降低插管率。患者的病情恢复快、插管率低也减少了患者的ICU住院时间[15]。

需要注意的是，在治疗期间患者容易出现压力性损伤、血流动力学紊乱、呕吐/胃潴留增加、导管更容易移位/脱出等情况。需要加强对患者的监护和管理，以避免不良事件发生，提高患者在治疗过程中的舒适度，避免影响其治疗依从性。

综上所述，在ARDS治疗中应用早期清醒俯卧位联合经鼻高流量氧疗，可促进患者氧合指标改善，持续时间越长，越能更好地改善和维持氧合，还能降低插管率，缩短ICU住院天数。