基于信息化的医疗保障信息平台的建设与应用

韩英

随着我国信息化水平的不断提高，基于信息化的智慧医疗保障信息平台的建设与应用成为医院信息管理的主要任务，新医疗保障信息平台与以往医保系统相比，功能更加综合，服务更加多样，解决了医疗数据难以共享的问题，为患者就医提供极大的便利，有利于实现以人口服务窗口、自助服务终端以及线上智能移动端一体化医疗保障信息平台的建设。基于信息化技术，构建“互联网+医疗”智慧平台，满足就医人员的各种就医需求，完善我国医疗服务系统的建设，为广大就医人员提供更好、更全面的医疗服务。本文将基于信息化技术，对医疗保障信息平台的建设与应用进行研究，提出信息化医疗保障信息平台建设的总体方案，分析其可以应用的场景，从而推进我国医疗信息化管理改革稳步前行。

一、引言

随着2021年国务院《“十四五”全民医疗保障规划》通知下发以来，我国医疗保障信息平台建设已初见成效，医疗服务信息化水平有了明显的提高，对于处理大数据时代庞大的医疗信息数据具有明显的优势。医疗改革前的医疗保障信息系统功能割裂，导致了患者医疗数据难以实现共享，并且各个地区的医疗系统数据标准不统一，相互之间不认可，造成患者重复就医检查，耗费大量时间与金钱。因此，推进全国医疗保障信息系统平台的建设是医疗改革发展的必然趋势，完善医疗保障信息服务系统，实现全国医疗保障标准统一、数据量级集中、医疗保障平台分级部署以及网络全面覆盖的信息化医疗保障信息平台的建设。本文基于信息化技术，就信息化医疗保障信息平台的建设需求、建设总体方案以及应用场景展开研究分析，为我国医院落实医疗保障信息平台的建设与应用提供借鉴。

二、信息化医疗保障信息平台的需求分析

（一）医疗保障信息平台的优势

在医疗改革意见提出之前，我国的医疗系统主要分为城镇职工基本医疗保障、城镇居民医疗保险以及新型农村合作医疗（新农合）三类医疗保障方式，但是三者之间相互独立，并且各地区医院的药品、医疗耗材等医疗物资纳入医保目录与医疗报销的标准，以及医院医疗保障结算流程也存在差异，从而导致医疗机构在结算时可能同时对接三类医疗保障系统，分别计算报销，造成费用结算流程繁杂，工作人员与患者都需耗费许多的精力。但是随着2021年新医保系统改革的实施，实现了城镇职工、城镇职工以及新农合“三保合一”医疗保障结算系统的构建与统一，完善了医疗保障结算标准的统一，贯彻落实了全国药品、医疗器械耗材等所有收费项目统一化，以及医院保障结算流程唯一化，并基于医院HIS系统，构建医疗保障结算唯一标准体系。

（二）业务需求

一般而言，医疗保障系统结算业务主要发生在医院住院与门诊就医过程中，通过医疗保障凭证登记、就医费用数据明细上传以及医保结算三个环节的处理，完成医疗费用的报销。然而。在实际报销过程中，普遍存在以下几个问题：首先是报销时间长，患者需要持医保卡以及大量的就医收费凭证在人工住院窗进行排队登记，若资料不全或者资料遗漏，还需花费时间进行补齐，或者就医费用凭证较多时，上传明细也需大量的时间；其次是容易登记错误，以往的医疗保障系统种类多，各类型的医保系统住院、门诊费用报销的标准与比例不同，工作人员在登记时若发生登记错误的情况，则会导致患者的利益受损，并且还需要患者重新进行审核，对患者、工作人员与医院来说都是重复劳作且效率低下。因此，对医疗保障信息进行信息化、智能化改革建设势在必行。

（三）智能监管

基于信息化技术，对医疗保障信息平台进行建设是维护人民群众就医权益以及医疗保障资金的重要手段，作为提供医疗服务，收取医疗费用的主体，医院应该充分利用信息化技术的优势，做好患者就医过程中，事前、事中以及事后各个医疗环节医疗保障资金的管理，通过人工智能、大数据等信息化技术的应用，提高医院医疗保障管理的水平。

三、基于信息化的医疗保障信息平台建设的总体方案

根据我国《医疗保障信息平台应用系统技术架构规范》规定，我国医疗保障系统建设的整体思路为基于医院的HIS系统对接线上各级医疗保障信息系统，实现医保局与医院信息数据的互通共享，完成从医保身份智能认证、门诊挂号、住院结算等环节支付业务一体化的医疗保障信息平台的建设。

（一）医保凭证智能化认证

随着医疗保障系统改革的不断推进，传统实体卡片或者医疗本形式的医疗保障凭证的使用存在明显的缺陷，不够便捷且易丢失，造成医保凭证持有者的经济损失，并且难以确认持有者与使用者是否为同一人，为后续业务处理埋下安全隐患。近年来，基于信息化技术，研发的医保电子凭证有效地解决了以上问题，在医疗保障电子凭证认证过程中，可以使用人工智能或者人脸识别技术对持有者的身份进行唯一性认证，保证医疗系统的输入信息与身份证信息一致。同时，医保电子凭证还可作为使用者的身份标识，在办理医疗业务时，为医务人员提供便捷，从而保证了医疗保障资金的合理使用。

（二）门诊结算

医院门诊收费流程主要包括患者身份信息获取、挂号、信息上传、就诊费用明细凭证上传以及资金结算五个环节。由于医院门诊就医业务交易具有实时性，所以一般采用医保电子凭证，通过自助服务终端或线上支付作为主要的交易方式，除个别有特殊规定，必须在人工窗口进行医疗保障报銷结算的病种，其余的都可通过信息化的医疗保障信息平台进行门诊结算。因此，在进行门诊医保结算功能设计时，设计流程如下：①医生在对患者选择诊断时，在医院HIS诊断数据与医保诊断数据两者之间只需选择HIS诊断，而医保诊断则会在医疗保障结算时，自动匹配并上传医保诊断数据，从而限制药品的标记控制；②患者门诊挂号类别为普通门诊，在就诊时将其标记为普通门诊，以便于患者可以进行自助结算；③患者挂号门诊为谈判药门诊，则将其标记为谈判药门诊，若所开药品不在医保目录范围内，将不予报销；④患者挂号门诊为慢特病门诊，则将其标记为长期门诊，以便于患者能够在自助终端进行病种与待遇享受时间查询，完成医保结算，若所开药物不属于慢特病药品报销种类，则不予报销。门诊医保自主结算业务流程如图1所示。

（三）住院结算

住院结算流程主要包括患者信息获取、办理入院、住院期间费用明细上传、出院办理、住院费用结算五个环节。由于医保电子凭证的使用，在就医时可直接查询使用者的参保状态，以及住院费用数据，使得脱卡智能化就医成为可能，基于信息化技术，通过线上小程序、APP与自助服务终端等医疗保障信息平台的构建，有效提高住院医保结算的效率，住院结算设计流程如下：①基于院内HIS系统，在后台增设医保自动登记接口，通过医院线上小程序、APP与自助服务终端均可进行医疗保障信息登记，当初住院登记，一律默认为普通住院类别；②在住院结算过程中，增设医保审核干预环节，由医保管理工作人员对已住院登记患者的医疗保障信息进行审核，根据其病历实际情况，调整患者的住院医疗类别，选择对应的报销标准。若患者出院时还未完成医疗信息审核，可通过线上移动平台发起审核申请，以信息的形式发送给相关审核人员，同时患者可在平台实时查看审核进度；③患者办理出院后，可在自助服务终端上使用医保电子凭证或者身份证进行住院医保结算业务，结算完成后，可以直接在终端上打印结算凭证，或者在APP上开具电子发票。住院医保自主结算业务流程如图2所示。

四、信息化医疗保障信息平台的应用成效

（一）医疗功能线上化

随着医保信息平台建设的不断深入优化，医院以医保电子凭证为媒介，实现了医院HIS系统与国家医保局的信息连接，不仅优化了人民群众医院门诊、住院就诊流程，也省却了首次就诊或者就诊卡丢失建卡立档环节，节约了排队时间，优化了患者的就医环节，并且线上医疗保障信息平台的建立，促进了异地就医医保结算政策的进一步落实，将有效解决异地就医无法报销的问题。

（二）医疗保障信息平台建设标准化

随着国务院发布的15项信息业务编码标准正式实施，为医疗保障信息平台跨区域建设，实现医疗保障信息数据的互通共享，医疗业务办理统一标准提供了有力的支持。信息化医疗保障信息平台的建设，有效解决了以往医保系统功能割裂、数据两极化以及地区差异带来的报销标准不统一等问题，促进了全国医疗保障信息系统，医院就诊，医疗定点机构买药等业务“一码通”的实现。

（三）信息监管智能化

通过利用大数据、深度学习与机器学习等信息化技术，优化医院医疗保障系统的智能化建设，提高医院医疗保障信息和医疗保障资金的管理水平，保障患者的基本权益，合理地使用医疗保障资金。信息化医疗保障信息平台的应用，有效地减轻了医保管理人员的工作负担，减少了医保信息登记、病历信息核对以及报销费用计算过程中失误的次数，为患者提供了更加优质医疗服务。

五、结语

综上所述，基于信息化的醫疗保障信息平台的建设，是“十四五”期间医疗事业发展的重点工作任务之一，利用大数据、人工智能等信息技术的融合应用，构建“互联网+”医疗保障信息平台，有利于推进医疗保障系统标准化建设的完成，落实异地就医医保结算的相关工作，简化就医流程，提高医院医疗服务的品质，促进医疗事业的健康发展。

作者单位：中国通用技术（集团）控股有限责任公司