运动转诊服务纳入医疗卫生优先事项的卫生经济学分析

刘国纯 ,曹春梅 ,马新东 ,张献博 ,王正珍

循证公共卫生政策转化为行业行动和临床实践,很大程度上取决于可信的证据[1]。没有强有力的流行病学证据,在医疗卫生领域促进身体活动将变得局限[2],社会可能为此付出高昂的机会主义成本。从1953 年Morris 的身体活动流行病学调查开始,身体活动与人口健康的“剂量-效果”关系[3]不断被证实。全球78 个国家为此设置了循证身体活动国家方案,43 个国家建立了运动转诊机制[3],并开发了服务于运动转诊的《预防和治疗疾病的体育活动》[4]《EIM 健康处方系列》[5]《国家运动处方库》[6]作为42 种非传染性疾病(Noncommunicable diseases,NCDs)及医疗状况的一级预防和非药物治疗手段。各国运动转诊机制有差异,但主要特点是:由初级保健专业人员将身体活动不足的患者转介给第三方服务提供商,由运动专业人员根据患者医疗信息量身定制身体活动计划/运动处方,提高患者身体活动水平,并在整个计划期间进行评估和监测[7-15]。

目前全球有22%的国家开展运动转诊服务,被世界卫生组织认为“严重不足”[2]。发展中经济体存在很多相互竞争的医疗卫生事项,使得医疗卫生系统中的身体活动干预措施很难获得优先级。部分原因是在国家环境中推广运动疗法存在健康与经济收益证据不足[16],导致运动转诊推行显得谨慎而滞后。为了补充身体活动不足的疾病负担证据,本研究重点查阅并综述了有关中国身体活动不足疾病负担的研究[17-22],即通过对当前成本和未来收益的跨期权衡,以健康结局、货币形式进行估值,从卫生经济学的角度评价身体活动政策的潜在收益,有助于决策者了解问题的严重程度,并通过量化问题的规模,推动国家事权部门将运动转诊纳入医疗卫生优先事项。以期将更好的证据转化为国家医疗卫生政策与行动,推动运动转诊服务建设。

1 全球身体活动不足疾病负担的卫生经济学研究

1.1 身体活动不足疾病负担的研究方法

21 世纪前10 年,身体活动流行病学才真正得到全球公共卫生领域的重视[23]。国际组织、全球疾病负担研究机构、咨询机构以及更广泛的学术问题域开始有组织地对身体活动不足疾病负担进行持续测算、补充和更新。关注的疾病种类从2012 年的4 种[17]增加到2023 年的13 种[22]。这些卫生经济学和流行病学研究量化了不同疾病、风险因素造成的疾病负担和宏观经济影响。人口归因分数(Population attribution fraction,PAF)是用来估计危险因素对人群疾病发病率影响的金标准[24]。为了测算身体活动不足疾病负担,流行病学家计算了身体活动不足相关的PAF,PAF=[P(RR-1)]/ [1+P(RR-1)]。使用蒙特卡罗模拟技术估算PAF 的95%置信区间[18,21]。其中P 是指人口层面身体活动不足的“流行率”。身体活动不足则被定义为:不符合成人每周至少进行150 min 中等强度运动或每周至少进行75 min 较大强度运动。RR 是指身体活动不足人群的结果经多变量调整后的“相对风险”,这些研究以相对保守的假设估算身体活动不足的疾病负担指标。它为决策者提供了量化数据,说明减少或消除风险因素的干预措施的潜在效果。为政策制定者提供减少或消除风险因素干预措施的潜在效果评估。

1.2 身体活动不足疾病负担的量化指标

2012—2023 年对归因于身体活动不足的疾病负担的测算指标包括:(1)全因死亡率[17,21]。研究测算了全球/国家身体活动不足人群满足不同条件(例如达到基线,或降低一定比例)可避免的死亡人数。(2)健康负担[19,21]。研究测算了归因于身体活动不足的残疾调整寿命年(Disability Adjusted Life Year,DALY)、寿命损失年(Years of life lost,YLL)、健康寿命损失年(Years lived with disability,YLD)。DALY 指从发病到死亡所损失的全部健康寿命年,包括因早死所致的寿命损失年和疾病所致伤残引起的健康寿命损失年。(3)经济负担[18,22]。研究测算了归因于身体活动不足在一定时期内产生的直接医疗支出、直接医疗保健支出。(4)宏观经济影响[20]。兰德公司通过文献综述、统计模型和多国宏观经济模型评估身体活动水平对国家宏观经济产出的影响。

1.3 中国疾病负担的二次赋值与比较

有关中国身体活动不足疾病负担的证据目前只能从全球研究中寻找。为了更为直观地表述中国的疾病经济负担、宏观经济收益,本研究将美元估值数据,按研究当年中国人民银行公布的汇率中间价(2013 年、2016 年、2019 年、2022 年1 美元兑人民币分别为6.192 84 元、6.642 26 元、6.898 45 元、6.726 07 元)进行赋值[25]。然后将疾病负担中的医疗支出、医疗保健支出与2022 年全国卫生总费用(84 846.7 亿)[26]做比较。对增加身体活动获得的经济收益与2022 年全国GDP 排名第一的广东省(129 118.58 亿)[27]进行比较。

2 中国身体活动不足带来严重的非传染性疾病负担

2.1 《柳叶刀》杂志中的身体活动不足疾病负担

2012 年伦敦奥运会前《柳叶刀》出版了哈佛大学公共卫生学院团队的身体活动不足疾病健康负担研究[17],2016 年里约奥运期间《柳叶刀》延续了这一传统,关注身体活动不足带来的疾病经济负担[18]。

(1)2012 年《柳叶刀》杂志发表的疾病健康负担。该研究调查了4 种NCDs(冠心病、2 型糖尿病、乳腺癌、结肠癌)以非常保守的假设评价消除身体活动不足可以避免的健康负担。结果显示,身体活动不足导致全球范围内6%～10%的NCDs,全因死亡率达9.4%,即2008 年全球5 700 万例死亡中超过530 万例由身体活动不足导致。其中,中国人身体活动不足带来的相对风险分别是,冠心病5.1%、2 型糖尿病6.4%、乳腺癌8.4%、结肠癌9.2%、身体活动不足导致的死亡占全因死亡率8.3%,消除身体活动不足能够延长预期寿命0.61 年[17]。整体来看中国可归因的全因死亡率和各类疾病相对风险较低。此研究是将中国台湾一项研究的相对风险直接应用于整个中国范围,故计算出来的PAF 可能存在代表性误差。

(2)2016 年《柳叶刀》杂志发表的疾病经济负担。第二辑研究开始关注身体活动不足的疾病经济负担。保守估计,2013 年中国因身体活动不足导致的医疗支出300.85 亿元,卫生保健费用190.30亿元,共491.15 亿元[18](表1)。占2013 年全国卫生总费用(31 661.5 亿人民币)的1.55%。相比较2012 年,这项研究中的疾病种类增加了脑卒中。这是第一次对全球身体活动不足的经济负担进行测算,并以货币形式进行估值,为全球NCDs 预防和控制的政策制定、资金分配,尤其是为身体活动政策提供了数据信息。

表1 中国身体活动不足的医疗支出、医疗保健费用Table 1 Medical expenditures for lack of physical activity,health care costs

《柳叶刀》开启了全球学术领域对身体活动不足问题的最高级别重视,提供了归因于身体活动不足的疾病健康和经济负担数据。证实了身体活动不足与肥胖、吸烟、饮酒作为NCDs 同等重要的可改变危险因素。强调身体活动不足流行病学研究、全球监测、干预战略和政策行动方面的重要性。鉴于同时期全球身体活动政策和措施在增加,但人口层面的身体活动水平并没有提高,干预措施总体上被定义为“失败”[18],《柳叶刀》将其主要原因归于卫生部门没有参与促进身体活动,需要鼓励卫生部门为身体活动促进提供机会。同时明确提出了身体活动和公共卫生应成为一门新学科,需要融入流行病学、运动科学、行为科学、环境健康等知识结构[28]。

2.2 全球疾病、伤害和危险因素负担研究中的中国身体活动不足疾病负担

全球疾病、伤害和危险因素负担研究(Global Burden of Disease,GBD)由华盛顿大学卫生计量与评估研究所负责协调,来自160 多个国家和地区的9 000 多名研究人员参与了数据更新工作。1990 年华盛顿大学受世界银行委托开展GBD 研究,并将其成果纳入具有里程碑意义的《1993 年世界发展报告:投资于卫生》。2000 年WHO 将GBD 工作制度化,并在年度《世界卫生报告》中发布相关数据。GBD 研究量化了全球204 个国家/地区的369 种疾病、伤害和87 种风险因素造成的健康损失,作为开源数据供全球使用。最新的2019 年数据将身体活动不足归类于二级风险。在可归因的DALY 中排名第18 位,占全球每十万人中198.4 个年标准DALY和每10 万人中年龄标准死亡率为11.1,每年全因死亡人数约为832 万人[19]。

GBD 采用标准化、可复制的方法,对几种简要流行病学指标进行估算,其中包括了1990—2019 年期间中国身体活动不足产生的疾病负担数据(表2)。2019 年全年中国因身体活动不足死亡14.95万人,导致的DALY 损失250.71 万人,YLD 人数48.08 万人,YLL 人数202.63 万人[19]。相比较1990 年,2019 年中国可归因于身体活动不足的死亡人数增长3.24 倍、DALY 增长2.64 倍、YLD 增长2.89 倍、YLL 增长2.58 倍。由美国华盛顿大学负责协调的GBD 数据库仅提供了身体活动不足导致的死亡人数、DALY、YLD、YLL 四类数据,没有提供疾病负担的经济数据。其中中国身体活动不足的流行率数据如何获得未知,也未提供身体活动不足带来的经济负担数据,在没有中国深度参与下的调查结果准确性有待商榷。

表2 1990—2019 年GBD 数据库中的中国身体活动不足疾病健康负担Table 2 Health Burden of Physically Inactive Diseases in China in the GBD Database,1990-2019

2.3 兰德公司测算身体活动水平提高的宏观经济收益

2019 年独立的非营利机构兰德公司(Rand)参与身体活动经济收益调查。与之前的研究注重测算疾病负担不同,兰德应用动态、可计算的一般均衡宏观经济模型分析促进身体活动带来的宏观经济影响。研究将死亡率、病假和缺勤作为生产力的衡量标准,量化了身体活动与工作场所绩效之间的关联。与身体活动不足的个体比较:①身体活动活跃可以降低全因死亡风险11%～28%;②减少每年病假损失的工作时间为0.44～0.86 天;③减少每年因缺勤而损失的工作时间为2.6～3.71 天[20]。该研究假设了3 种国家层面的身体活动促进方案:①方案1。所有身体活动不足人群达到WHO 推荐量。②方案2。每个人身体活动水平提高20%。③方案3。所有人口都达到WHO 身体活动推荐量,且人口层面整体身体活动水平提高20%。中国人口层面身体活动水平提高,2020 年至2050 年间5 年期GDP 收益和GDP 总收益预测数据[20](表3)。

测算的宏观经济收益:①5 年期GDP 增长。最低值分别为:2 852.51 亿、4 127.34 亿、6 878 亿;最高值分别为:4 092.85 亿、6 139.62 亿、10 094.5 亿。②30 年累积GDP 增长。最低值分别为:41 473.48亿、61 954.98 亿、101 945.29 亿;最高值分别为:60 099.30 亿、92 218.48 亿、150 124.07 亿。其中累积收益最低值占2022 年全国GDP 排名第一广东省的32.12%,最高值占广东省GDP 的116.27%。兰德公司的研究提供了3 种身体活动方案对中国宏观经济收益的相对保守预测。其采用2009 年上海3个行政区中的5 个街区1 593 名成年人的身体活动不足流行率(男性16.0%,女性12.2%)[29]可能导致统计误差增大。这也凸显,对中国进行独立的身体活动不足流行率、疾病负担调查至关重要,可以为政策制定者、流行病学研究者、地方施政者以及更广泛的人口提供身体活动不足的关键信息。

2.4 《英国运动医学杂志》中的身体活动不足疾病负担

2022 年美国和加拿大团队在《英国运动医学杂志》发表了对不同收入水平国家身体活动不足和NCDs 负担研究。该研究使用了最全和最新的荟萃分析数据,提供了15 项数据更新(表4)。研究测算了身体活动不足的人口归因风险,但不包括疾病经济负担的数据测算。

表4 中国身体活动不足的全因死亡率和不同疾病归因风险比例 比例/%Table 4 All-cause mortality and population-attributable risk of different diseases associated with physical inactivity in China

研究得出,全球可归因于身体活动不足的全因死亡率7.2%,超过了吸烟的7.17%[20],中国的各项数据低于世界平均水平(表4),但中国身体活动不足流行率是综述2002、2007、2008、2013 年的数据[30]。因此,该研究虽然纳入更多疾病类型,但是中国数据的准确性受到作为自变量的身体活动不足流行率的限制,十多年前的流行率不能代表当今中国的真实情况,因为它受人口结构、生活方式、环境污染、医疗水平等因素影响。相比较2012 年《柳叶刀》的数据,中国身体活动不足流行率升高了7.93%[31],但归因于身体活动不足的NCDs 全因死亡率降低了4.5%[17,21]。可能的原因是,从2010 年开始全球NCDs 大多数DALY 不再是由于过早死亡(YLL),而是由人口老龄化和主要功能性健康损失源造成(YLD)(包括肌肉骨骼疾病、精神疾病、药物滥用、视力损失和听力损失),全球YLD 在DALY 中所占比例1990 年至2019 年增加了13.2%[31]。因此,低全因死亡率不代表疾病健康负担降低,更有可能产生更高的经济负担。因为单纯的功能性健康损失人口的增长直接导致更多的医疗和保健支出。研究强调了身体活动不足是造成全球健康负担的重要原因,对NCDs 造成重大公共卫生影响。特别指出,除了公共卫生工作外,还应在临床实践中强调促进身体活动[21]。

2.5 《柳叶刀-全球健康》杂志中的身体活动不足疾病负担

2023 年《柳叶刀-全球健康》发表了WHO 的研究成果,同样使用人口归因分数对全球194 个国家身体活动不足带来的全球公共卫生保健成本进行研究。纳入了13 种疾病(痴呆症、抑郁症、冠心病、脑卒中、2 型糖尿病、高血压、膀胱癌、乳腺癌、结肠癌、子宫内膜癌、食管癌、胃癌、肾癌)的结局。研究指出,如果不采取行动,2020—2030 年期间因身体活动不足导致的NCDs 和精神疾病患者在西太平洋地区总数将达到1.26 亿人(占全球25%)[22]。研究预测(不包括痴呆症),2020—2030 年之间中国归因于身体活动不足的总病例数量为4 517.01 万人、总医疗卫生支出13 850.36 亿元、总医疗保健成本22 844.17 亿元,合计36 694.53 亿元,占2022 年全国卫生总费用的43.25% (表5)。研究指出,2020—2030 年期间中国NCDs 新增人口数量最多的是高血压疾病,其次是抑郁症。值得注意的是,虽然糖尿病病例数只占总人数的1.26%,但产生的医疗支出和医疗保健成本占总成本的93.64%,这可能与糖尿病众多并发症,终身用药有关。该研究虽然纳入了更多的疾病类型,但身体活动不足患病率以2016 年WHO 更新的GBD 标准14.37%[31]进行测算。因此,考虑患病率与最新的全国性调查的22.3%相差7.95%[32],其他NCDs 未纳入,以及新冠疫情加剧的心理与精神问题负担,实际结果可能远大于该研究的测算值。持续增长的身体活动不足患病率预示着中国在降低身体活动不足的全球行动计划中不仅没有取得进展反而越发严重。也可能直接影响中国在人类“可持续发展目标2030”中所做出的预防和控制NCDs 承诺。

表5 中国2020 年—2030 年身体活动不足产生的NCDs 医疗负担Table 5 Healthcare burden of NCDs attributable to physical inactivity,China,2020-2030

3 医疗保健系统中的运动转诊是经过科学评估的循证公共卫生实践

3.1 身体活动是“最合算”措施的重要组成部分

联合国将预防和控制NCDs 写入《2030 年可持续发展议程》,设定到2030 年将NCDs 过早死亡减少1/3,这一目标也是各国元首和政府首脑的承诺[33]。医疗服务的需求是无限的,资源是有限的,减少NCDs 疾病需要各国开发具有成本效益的政策工具,控制导致其发生的风险因素[34]。NCDs 危险因素包括烟草使用、身体活动不足、有害使用酒精、不健康饮食等行为可改变因素,以及超重与肥胖、血压升高、血糖升高、血脂异常等代谢危险因素。WHO 作为全球公共卫生技术提供方,鼓励会员国基于“4 ×4 非传染性疾病议程”防治NCDs。21 世纪前,身体活动政策在全球存在国家内部相互竞争的优先事项[35]。由于每投资1 美元在健康食品、限制酒精、控烟领域的投资回报大于身体活动[23],出于政策绩效考虑,公共卫生优先事项以饮食、酒精和烟草为主,且可以结合纪律政府行动,加强监管、税收和市场强力推进,例如2003 年颁布的《WHO 烟草控制框架公约》。但近十年身体活动的益处以及疾病与经济负担不断被测算,全球每年每人额外为身体活动支付1.27 美元,到2030 年可获得3 500 亿美元的经济收益,可挽救逾820 万人的生命,降低15%的过早死亡率[23]。正是考虑到这一点,2010年WHO 尝试性出台《关于身体活动促进健康的全球建议》,但该文件将身体活动定位于“一级预防”,将疾病管理和临床控制排除在外。

3.2 医疗保健系统中身体活动干预措施的优势

在全球和区域网络的多方倡导下,2013 年身体活动不足的目标和指标被纳入《全球非传染性疾病全球监测框架》第二稿中。届时,WHO 开始跟踪各国国家政策的制定和实施情况,会员国开始获得将身体活动作为公共卫生事项的授权。2017 年WHO根据模型测算结果,发布了3 类“最合算”措施[36],包括:①最合算措施。挽回1 个DALY 平均费效比≤100 美元;②可推荐措施。挽回1 个DALY 平均费效比＞100 美元;③其他措施。被证实有效,但未做任何成本效益分析的干预措施。其中第二类可推荐的措施是“利用短期干预措施,在初级卫生保健服务范围内提供身体活动咨询和转诊”[23]。2018年WHO 颁布的《2018—2030 年全球身体活动行动计划》将身体活动咨询、建议作为“行动3.2”,鼓励建立国家运动转诊方案[2]。2021 年WHO 提供了《通过初级卫生保健促进体育活动:工具包》指导初级保健中的身体活动咨询和转诊[37]。将身体活动干预措施添加到医疗卫生规划中,可以充分利用现有基础设施并集成更多服务,从而提高原有规划的效率和回报。医疗保健系统中实施运动转诊的优势体现在两方面:①医疗保健领域优先考虑并解决最不活跃的人群,即身体活动不足的NCDs 成年人;②将身体活动推广纳入卫生保健系统有效地惠及有需要的人,许多NCDs 患者每年至少接受一次全科医生的治疗,患者更加相信医务人员[38]。运动转诊是一种基于证据的身体活动促进方法[39],医生已经可以将身体活动整合到患者评估中,通过增加身体活动提供短期咨询和简短建议,然后参考适当的身体活动计划/运动处方监督支持。

3.3 全球运动转诊机制的不断发展、壮大和成熟

医疗保健系统是实施和提高身体活动水平,预防慢性病的良好平台[39]。1994 年开始高收入国家陆续建立了运动转诊模型[7-15],为其他国家建立该机制支付了试错成本,提供了医疗保健系统可供参考的循证身体活动方案。例如,英国2011 年之前的运动转诊相比较常规护理改善了健康结局但没有经济效益。英国“国家卫生与临床优化研究所”继续优化,证明具有成本效益后,2020 年开始由牛津大学医院试点,向整个医疗保健系统推行[40]。各国运动转诊机制名称、服务模式、循证流程有所不同,但具有共同特点:(1)各国运动转诊都属于国家方案,是国家健康战略和国家全民健身行动计划的具体措施,由国家卫生健康部门主管(美国除外)。例如,欧盟的“身体活动处方”获得《欧洲卫生计划》的持续支持[8]。荷兰在国家健康战略《广泛组合计划》《全民健身协议II》中建立了“护理运动连接器”。澳大利亚在国家慢性疾病管理系统中建立“身体活动转诊”方案,给予5 次就诊退税补贴[11]。(2)该国家方案在临床环境和健身环境中运行,带有医疗卫生服务的属性。例如,美国2023 年将身体活动列为第五大临床生命体征[12]。法国在2016 年颁布的《卫生系统现代化法案》中规定主治医师可以为患者开具运动处方[14]。新西兰和冰岛为运动转诊服务提供了线上和电话咨询服务[9,15]。目前,全球已经建立多达18 种运动转诊国家模式[41],43个国家运行了运动转诊机制[2]。

4 在中国医疗卫生系统建立运动转诊服务的对策

全球身体活动不足疾病负担测算和运动转诊方案,为中国建立运动转诊机制提供了风险性、紧迫性和参考性解释。为了将卫生经济学证据和循证公共卫生实践经验证据转化为更好的政策。在中国医疗卫生服务体系中建立运动转诊机制,可以从疾病负担测算、政策优先级、服务体系三个方面着手。

4.1 进行独立的中国身体活动不足的疾病负担测算,为医疗卫生政策提供证据

尽管我国在治理NCDs 时保持了国际关系的高度参与,加大了体医融合政策、制度、科研投入,基层也涌现出33 种体医融合服务模式,但在实践中,基层决策往往基于感知到的短期机会,缺乏系统规划和有效方法的最佳证据审查。这使得依托全球性调查数据来制定中国的医疗卫生政策有待商榷。因此,需要进行中国身体活动不足疾病负担的单独测算。(1)在全国范围内进行归因于身体活动不足患病率的调查。中国成人归因于身体活动不足患病率的调查结果是22.3%[31],这是2018 年的数据。而国际研究测算疾病负担时没有纳入这一最新数据。考虑到时间间隔已有6 年之久,以《中国人群身体活动指南(2021)》作为身体活动不足的判定标准,进行新的身体活动不足患病率调查。也可使用meta 分析综述已发表研究中的身体活动不足患病率。(2)确定中国身体活动不足与健康相关结局的情况,获得身体活动不足与中国全因死亡率、心血管疾病和冠心病死亡率、脑卒中、高血压、2 型糖尿病、癌症、痴呆症和抑郁症发病率之间的关系;(3)使用人口水平方法评估身体活动不足相关健康负担。可以使用已经发表的研究获取常见慢性疾病结局的相对风险估值(RRs),再计算获得身体活动不足导致的病例人群归因分数(PAF)。使用蒙特卡罗模拟技术来评估95%置信区间,假设身体活动不足患病率和RRs 的对数呈正态分布。

4.2 将医疗卫生系统中运动转诊服务作为医疗卫生优先政策

2010 年至2019 年全球可归因身体活动不足的DALY 不但没有得以控制,反而有所增加0.36[42]。这也产生对当前全球身体活动政策有效性的怀疑,单纯靠“治疗”和强调学校、群众体育不能解决NCDs 特定人群的健康难题。因为慢病患者更多出现在医疗保健系统,所以需要将集中在医疗卫生系统的慢病患者转诊到健身环境中开展运动处方实践。

在完成中国身体活动不足卫生经济学测算基础上,可以提升医疗卫生系统中身体活动干预措施的优先级。(1)明确运动转诊服务目标。明确该服务是针对疾病特殊人群,为医疗卫生系统设计。突出运动在疾病发生、发展、转归和养老保健过程中作用。有别于非广义上的全民健身和青少年体育,重点解决身体活动不足和NCDs 人群的运动锻炼问题,做的是体育领域的“脱贫攻坚”。(2)突出事权部门领导力。国家卫生健康部门作为国家健康事权的核心,可酌情建立体医融合工作小组,为健康中国战略要求建设体医融合服务模式提供领导力,将运动转诊机制建设作为“健康中国行动年度工作要点”,例如,英国运动转诊计划由卫生部下属的国家卫生与临床优化研究所实施。(3)加强政策法规配套。推行低成本的运动诊疗与当前医院绩效制度存在博弈。需要政府出台相关法规和标准,作为一种强制/协同,在医疗卫生机构提高运动处方的使用频率。可将医院开设运动治疗中心、运动处方门诊、实施运动转诊次数纳入医院等级评定。(4)配套人力资源。运动转诊涉及医疗卫生专业人员、运动专业人员和患者。在“新医科”“新体育学”发展背景下,可以将《运动处方》《临床运动生理学》相关课程纳入医学院校课程体系,为未来培养提供运动转诊的医学人才。将运动处方师培训作为现有医疗卫生专业人员继续教育培训内容,支持当前临床环境中实施运动处方。将《临床运动生理学》作为运动人体科学、运动康复相关专业的基础理论课程,培养运动科学毕业生能够为疾病、复杂共病患者提供运动处方实践。

4.3 建立运动转诊服务体系,推动该服务进入医疗卫生服务目录

WHO[2]和系统性观点学者[43]共同呼吁,应发挥卫生健康部门的关键作用。国家层面医疗卫生系统需要建立运动转诊共识性方案,由卫生健康部门代表国家建立中国版的运动转诊制度。(1)有组织地跨学科共同生产。“体医融合”作为健康中国战略的延续不能仅停留在体育学科问题域,需要顶层提供领导力,将其视为健康中国行动推进委员会的重要工作。通过医疗卫生、体育、人力资源与社会保障、教育等部门共同为国家运动转诊方案提供学术、政策和实践生产力。共同开发中国的运动转诊国家方案。(2)建立全系统的运动转诊服务。应该将“运动转诊”机制嵌入到已有基础设施中(基层、二级、三级和社会护理场所),强调全民覆盖。将身体活动/运动促进健康和疾病预防、治疗和管理的优势进行制度化,获得最大化的健康和经济收益。将运动转诊服务纳入医疗卫生系统,使其成为医疗保健常规服务和临床实践标准。(3)将政策和学术转化为医疗卫生行业标准。遵循公共卫生政策方法,在明确问题、收集证据、评估证据、决策制定、实施与监测、反馈与改进基础上,将体医融合服务纳入《国家基本公共卫生服务目录》《全国医疗服务项目目录》。虽然2011 年《国家基本公共卫生服务规范(第二版)》开始将身体活动/运动情况统计列入“健康体检表”,但2017 年的第三版目录仅停留在“情况统计”,应该建立身体活动咨询与评估,运动转诊相关的国家标准,指导临床实践。

5 结语

公共卫生政策取决于可靠的证据,运动转诊服务纳入国家医疗卫生服务体系需要评估费效比,突显健康和经济收益。当前中国还没有人口层面有关身体活动不足疾病负担的研究,这使得将运动转诊服务纳入医疗卫生优先事项显得缺乏“效果-效益”的证据。未来应该建立和完善该领域的测算,使得健康中国战略中强调的构建体育与医学结合的服务模式实现“剂量—效果—效益”的完整证据链,提升体医融合服务在国家健康战略中的优先级,建立医疗卫生服务体系中的运动转诊机制,最终实现体医融合服务模式在健康中国战略中的政策绩效。