椎间孔镜靶向单通道髓核摘除术对腰椎融合术后相邻节段椎间盘突出症的临床运用分析*

赵亚飞 田斌武 马秋双 张猛 田晨光 李亚楠 李生旺

(1.保定市第一中医院骨科,河北 保定 071000; 2.保定市第一中心医院病理科,河北 保定 071000)

腰椎融合内固定术是腰椎退行性椎间盘疾病的主要手术方式[1-2],已在临床得到广泛应用,随着融合技术的发展,术后融合率逐渐增高,效果令人满意,但术后并发症并非罕见,如相邻节段退变、神经根损伤、深部感染、深部血肿等。椎间盘突出症(Lumbar disc herniation,LDH)是临床上常见的骨科疾病,椎间盘的纤维环在外力作用下破裂,引起髓核组织压迫相邻的脊神经根,从而产生下肢麻木或疼痛、腰部不适等,严重影响患者的生活质量,其诊治一直是临床关注的焦点[3-8]。对于腰椎融合术后相邻节段的LDH患者而言,通常是首先进行功能锻炼等保守治疗,若效果不佳则考虑再次行手术治疗,常选择椎板间开窗髓核摘除术这个经典手术方式,其能有效解除髓核组织的压迫,疗效确切,但手术创伤相对较大,术后恢复也较慢,影响了脊柱的稳定性。椎间孔镜靶向单通道髓核摘除术(Targeted one-channel percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,TO-PTED)是一种新型的LDH手术方法[9-10],术中严格遵循靶点技术的原则,有创伤小、保护脊柱稳定性、术后恢复快等优势,但对操作技术要求较高,需精准实施靶向穿刺,否则影响手术疗效及安全性,随着腔镜技术的发展,临床应用范围越来越广泛,但在腰椎融合术后相邻节段LDH患者的报道较少。对此,本研究回顾性分析了90例腰椎融合术后相邻节段LDH患者的临床资料,旨在比较TO-PTED与传统的椎板间开窗髓核摘除术的临床疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月—2021年3月保定市第一中医院行TO-PTED的45例腰椎融合术后相邻节段LDH患者为观察组,另随机选取同期在该院行传统的椎板间开窗髓核摘除术的45例腰椎融合术后相邻节段LDH患者为对照组。纳入标准：①既往因椎间盘源性腰背痛、腰椎滑脱、节段不稳等原因行腰椎融合内固定术,存在腰痛、下肢麻木或疼痛等症状,直腿抬高试验阳性,结合影像学检查确诊为腰椎融合内固定术后相邻节段的LDH。②保守治疗至少1个月,临床症状未见明显改善,遂考虑行手术治疗。③年龄20～60岁。④临床资料完整可靠。排除标准：①累及多节段的LDH。②存在椎板间隙狭窄、椎管狭窄、椎间盘明显钙化、腰椎不稳或滑脱者。③合并严重的基础疾病、凝血功能障碍或有麻醉禁忌症,无法耐受手术治疗。

1.2 手术治疗 所有患者均在术前常规行MRI或CT检查,对照组实施传统的椎板间开窗髓核摘除术,俯卧位后常规实施气管插管全麻,采用C臂X线透视确认LDH位置并进行体表标记,沿着脊柱中央行一长约40 mm的纵向切口,逐层切开肌肉组织,充分暴露突出的椎间盘组织周围的小关节与椎板,采用后方椎板间入路进行上下椎板的开窗,开窗后将神经根向内侧牵拉保护,然后彻底清除突出的椎间盘的髓核组织,清除后探查神经根的入口、出口、走行及出口有无压迫。观察组患者实施TO-PTED,本研究全部患者均采用侧方椎间孔入路,常规取俯卧位,向左侧或尾侧偏移确定穿刺靶点,头侧型脱出患者的工作套管的侧位靠近上位椎体,套管正位靠近棘突中线,而尾侧型脱出患者工作套管的侧位贴近下位椎体的椎弓根核心(即椎体后缘线),套管的正位靠近棘突中线。X线透视辅助下实施关节突局部的浸润麻醉,注入亚甲蓝+碘海醇进行椎间盘造影,根据工作套管需到达的区域在常规基底部与关节突体部进行成型操作,在X线透视辅助下置入工作套管,使其斜面位于脱出髓核与椎间隙之间的中心部位,套管远端旋转至脱出髓核区域、椎间隙内,摘除髓核以缓解压迫。部分病例采用板间入路,特别是对于L5/S1的病例。

1.3 观察指标

1.3.1 围手术期资料 记录并比较两组患者的手术时长、住院天数、术中失血量等。

1.3.2 手术前后的腰痛程度 术后均进行定期随访,采用视觉模拟评分(VAS)[11]来评估全部患者手术前、术后1个月、12个月腰痛程度,VAS评分为0～10分,0、10分分别代表完全无痛、难以忍受的剧痛,VAS评分越高代表疼痛越剧烈。

1.3.3 手术前后的腰椎功能 采用日本骨科协会(JOA)评分[12]评估全部患者手术前、术后1个月、12个月的腰椎功能,该量表包括临床体征、主观症状、日常活动受限度、膀胱功能等4个部分,满分29分,总分越高提示腰椎功能越好。

1.3.4 临床疗效 在术后12个月,采用改良MacNab标准[13]来评估全部患者的临床疗效,结果包括：优秀(无痛,活动无限制)、良好(偶尔出现腰痛或腿痛,不干扰患者的正常生活或娱乐)、一般(功能改善,但仍会出现间歇性疼痛,患者通常需要改变工作及生活方式)、较差(症状无改善,需要进一步手术治疗),比较两组患者的优良率(优秀率与良好率之和)。

1.3.5 影像学指标 术前行腰椎X线检查,行MRI检查了解椎间盘突出及神经受压情况。将X线计算机数码影像学资料传至工作计算机中,经CTIA4.0软件打开图像,且测量相对椎间高度、椎间孔面积及节段角度等。术后复查腰椎正侧位X线片,出院1年内第1、12个月随访1次。

1.3.6 并发症 主要包括大血管损伤、神经损伤、硬膜囊撕裂、感染等。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组患者的性别、年龄、BMI、病程、LDH的病变节段等手术前的基线资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。

表1 两组患者手术前的基线资料比较

2.2 两组患者的围手术期资料比较 所有手术均顺利完成,观察组的手术时长、术中失血量、住院天数均显著低于对照组(P<0.05),见表2。

表2 两组患者的围手术期资料比较

2.3 两组患者手术前后的腰痛程度与腰椎功能比较 两组患者术前VAS与JOA评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者术后1个月、12个月的VAS评分低于术前水平,JOA评分高于术前(P<0.05)。观察组患者术后1个月、12个月的VAS评分显著低于同期对照组,JOA评分高于同期对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者手术前后的VAS与JOA评分比较分)

2.4 两组患者的临床疗效 观察组的总优良率显著高于对照组(P<0.05),见表4。

表4 两组患者的优良率比较[n(×10-2)]

2.5 两组患者的影像学指标比较 术后1月观察组相对椎间高度及节段角度显著优于对照组,且术后12月,观察组相对椎间高度及节段角度维持优于对照组(P<0.05)。两组术前、术后1月及12月相对椎间孔面积均无显著变化,且两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组患者的影像学指标比较

2.6 经典病例图 椎间孔镜靶向通道髓核摘除术治疗腰椎融合术后相邻节段LDH手术,见图1。传统椎间盘开窗髓核摘除手术,见图2。

图1 椎间孔镜靶向通道髓核摘除术治疗腰椎融合术后相邻节段LDH手术病例图

图2 传统椎间盘开窗髓核摘除手术病例图

2.7 并发症 全部患者均未出现大血管损伤、神经损伤、硬膜囊撕裂、感染等并发症。

3 讨论

腰椎融合内固定已成为目前腰椎退行性疾病的标准术式,其术后的椎体融合率呈逐渐提高的趋势,临床应用范围越来越广泛,但术后并发症问题一直困扰着临床,不少患者的相邻节段也可出现退行性变,甚至进展成LDH[14-18],其具体机制尚未完全清楚,可能是由于腰椎融合后邻近椎体的生物力学改变引起,该手术在一定程度上增大了邻近节段椎体的活动度,升高了椎间盘内的压力及关节突的负荷。当LDH通过功能锻炼等保守治疗无效,患者仍有明显的腰痛、放射痛、间歇性跛行等症状时,临床上常考虑实施手术治疗,既往主要采用传统的椎板间开窗髓核摘除术来达到减压目的,缓解疼痛症状,是LDH的常用手术方式,但患者在初次手术后不可避免地遗留瘢痕黏连,再加上内固定的影响,在一定程度上增加了手术难度,延长了手术时长,相对更容易损伤硬膜囊和神经系统,且切除椎板会进一步损伤脊柱的稳定性[19]。

TO-PTED是一种新型的脊柱微创术式,其遵循靶点穿刺的原则,通过靶向单通道摘除髓核,期间只需磨除少量的上关节突肩部,对腰椎后部的肌肉、韧带等损伤较少,基本不会明显影响脊柱的稳定性,术后的功能康复和住院天数较短,在LDH的应用范围越来越广泛[20]。已有研究表明TO-PTED对LDH患者的疗效优于传统的椎板开窗单纯髓核摘除术,能明显减少术中失血量,缓解术后疼痛感,促进腰椎功能的恢复[9-10]。本研究结果表明对于腰椎融合术后相邻节段LDH这类特殊患者而言,TO-PTED的临床疗效优于传统的椎板间开窗髓核摘除术,其手术时长、住院天数明显更短,术中失血量更少,尽管术中X线透视次数更多,但这可能与术中靶向穿刺的需求、融合术后的LDH手术难度较大有关,且我们认为随着临床经验的提高,有望进一步缩短透视次数。在术后恢复方面,TO-PTED也体现了一定的优势,术后1个月、12个月的VAS评分显著低于椎板间开窗髓核摘除术,JOA评分也更高,术后1月观察组相对椎间高度及节段角度显著优于对照组,且术后12月,观察组相对椎间高度及节段角度维持优于对照组,提示其更能缓解患者术后的疼痛感,促进腰椎功能的恢复,临床优良率更高。总之,我们认为TO-PTED具有下列优势：①手术只需磨除少量的上关节突肩部,对腰椎后部的肌肉与韧带损伤较小,不破坏脊柱的后方结构,对脊柱稳定性影响较小,同时加快了术后的康复速度。②遵循靶点技术原则,手术操作精准,可降低手术对机体损伤,减少术中出血量。③术中直接摘除来自神经根腹侧的椎间盘组织,减少对神经根的刺激。④麻醉方式是局部麻醉,术中能与患者进行沟通,了解减压时接触神经根的风险。

4 结论

TO-PTED能明显缓解腰椎融合术后相邻节段LDH患者的疼痛状况,促进腰椎功能的恢复,具有创伤小、术中失血量少、术后恢复快等优点,疗效优于传统的椎板间开窗髓核摘除术,可在临床推广应用。