清金化痰汤加减联合沐舒坦注射液治疗气管切开合并肺部感染的重型颅脑损伤患者临床效果

吴明明,张克冉,孙悦新,龙善飞

重型颅脑损伤患者病死率较高[1-3],常需急诊行“开颅去骨瓣减压+血肿清除术”,术后患者常因意识丧失、自主呼吸驱动力不足、气道保护能力差,而行“气管切开术”以缓解病情。由于呼吸道与外界相通,加之患者呼吸功能减退,气管切开术后极易并发肺部感染[4-6]。由于抗生素滥用产生的不良反应一直影响着临床治疗方案,基于此,中西医联合治疗方案的应用越来越广泛[7-9]。本研究观察清金化痰汤加减联合沐舒坦注射液治疗气管切开合并肺部感染的重型颅脑损伤患者临床效果,及对血气指标、炎性指标的影响,报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2021年1—12月苏州大学附属瑞华医院本部及分院区(苏州瑞盛康复医院)收治的气管切开合并肺部感染的重型颅脑损伤患者70例,按随机数字表法分为中药联合组和西药组,每组35例。2组临床资料比较差异不显著(P>0.05),符合对比原则,见表1。本研究经医学伦理委员会批准。

表1 西药组与中药联合组临床资料比较 [例

1.2 选择标准 纳入标准:(1)西医诊断标准[10]:颅脑损伤病史,格拉斯哥昏迷评分(GCS)3～8分,头颅CT提示:硬膜外/下血肿、脑挫裂伤、脑中线结构偏移>1 cm。入院后48 h内胸部CT、血检及痰培养提示肺部新发感染病灶。(2)中医诊断标准[11]:《中医内科学》中“咳嗽”所属辨证痰热郁肺型诊断标准,辨证要点为身热面赤,痰多、黄、黏、稠、厚,难以吸引出或难以咯出,痰有腥热味或痰中带血。(3)年龄20～65岁。(4)患者家属同意并于《知情同意书》上签字。排除标准:(1)与西医诊断重型颅脑损伤标准不一致者;(2)与中医辨证分型判断标准不一致者;(3)年龄>65岁或<20岁者;(4)伴有心、肝、肾等脏器功能不全者;(5)对清热化痰中药和/或沐舒坦注射液过敏者;(6)治疗过程中因各种原因导致死亡者。

1.3 治疗方法 西药组结合痰检结果选择敏感抗生素、气道管理、常规支持治疗,此外给予沐舒坦注射液30 mg+生理盐水100 ml静脉滴注,每8小时1次。中药联合组在西药组基础上给予“清金化痰汤”加减,方药组成:桑白皮15 g,黄芩12 g,山栀子12 g,知母15 g,贝母9 g,瓜蒌15 g,桔梗9 g,茯苓9 g,橘红9 g,甘草3 g;痰热较甚者,咯黄痰或痰有热腥味,加鱼腥草12 g,鲜竹沥9 g,薏苡仁9 g,冬瓜子9 g;胸满咳逆、痰多、便秘者,加葶苈子12 g,大黄9 g,芒硝6 g;口干明显,舌红少津者,加北沙参15 g,麦冬9 g,天花粉9 g。每天1剂,两次煎煮取汁400 ml,早、晚餐后鼻饲温服200 ml,1周为1个疗程,共治疗2周。

1.4 观察指标与方法 (1)血气指标:治疗前后应用血气分析仪检测2组动脉血氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)、血氧饱和度(SaO2)。(2)炎性指标:治疗前后检测2组患者超敏C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)水平。(3)不良反应。

1.5 疗效评定标准 显效:血检炎性指标恢复正常,胸部CT提示炎性反应完全吸收;有效:血检炎性指标部分恢复正常,胸部CT提示炎性反应部分吸收,阴影减少;无效:未达到上述标准。总有效率=显效率+有效率。

2 结 果

2.1 疗效比较 中药联合组总有效率为94.29%,高于西药组的77.14%(χ2=4.200,P=0.040),见表2。

表2 西药组与中药联合组疗效比较 [例(%)]

2.2 血气指标比较 2组治疗前血气指标比较差异不显著(P>0.05);治疗2周后,2组PaO2、SaO2高于治疗前,PaCO2低于治疗前,且中药联合组高/低于西药组(P<0.01),见表3。

表3 西药组与中药联合组治疗前后血气指标比较

2.3 炎性指标比较 2组治疗前CRP、PCT水平比较差异不显著(P>0.05);治疗2周后,2组CRP、PCT水平均低于治疗前,且中药联合组低于西药组(P<0.01),见表4。

表4 西药组与中药联合组治疗前后炎性指标比较

2.4 不良反应比较 中药联合组与西药组不良反应总发生率比较差异不显著(11.43% vs. 8.57%,P=1.000),见表5。

表5 西药组与中药联合组不良反应发生率比较 [例(%)]

3 讨 论

重型颅脑损伤患者早期病死率高的原因与其损伤的严重程度密切相关,后期死亡原因多为相关并发症引起,肺部感染是导致严重并发症的最重要因素之一。术后合并肺部感染除导致病死率上升以外,随着住院时间的延长,照护难度的增加,患者免疫功能低下,又增加了新的感染风险[12-14]。临床研究提示重型颅脑损伤患者气管切开术后病死率低于未给予气管切开的患者[15],患者入院早期进行气管切开能有效控制肺部感染发病率,且病死率也明显降低。而气管切开后外界直接与气道相通,病原菌极易进入肺部造成肺部感染,加之中枢神经系统损伤导致患者咳嗽及吞咽反射减弱,呼吸道分泌物滞留,机体抵抗力下降,呼吸机应用等多种因素,气管切开后肺部感染很难避免,再加上肺部感染使脑组织缺氧加重,导致恶性循环。

气管切开后如何控制肺部感染成为临床学者们重点研究的问题。大剂量、长时间使用抗菌药物导致致病菌耐药性增加,交叉感染和二重感染等问题日益严重。如何降低肺部感染发病率,有效控制肺部感染,提高患者生存率和生存质量,一直是医师和患者家属共同的责任与目标。沐舒坦注射液具有溶解分泌物,促进黏液排除,减少黏液滞留的作用,广泛应用于气管切开合并肺部感染的临床治疗。本研究中,中药联合组总有效率高于西药组,表明清金化痰汤联合沐舒坦注射液治疗效果显著,且无明显不良反应出现。“清金化痰汤”加减,药用桑白皮、黄芩、山栀子、知母合用以清泻肺热,贝母、瓜蒌、桔梗合用以清热化痰止咳,茯苓、橘红、甘草合用以健脾理气化痰,热伤肺津,故以知母、麦冬清肺养阴[16-17]。

血清PCT是近年来临床确认的新型炎性因子,在肺部感染、脓毒症等感染类疾病中具有重要的参考价值,可据其水平高低判断感染性疾病的严重程度与预后情况[18]。CRP为反映各种感染与应激损伤的炎性因子,其水平高低与损伤及炎性反应的严重程度密切相关。PaO2、PaCO2、SaO2为临床评估肺部感染、呼吸衰竭、肺通气及换气能力的重要指标之一。本研究中,治疗2周后,中药联合组PaO2、SaO2高于西药组,PaCO2及CRP、PCT水平低于西药组;2组不良反应总发生率比较差异不显著,表明清金化痰汤加减联合沐舒坦注射液治疗可有效降低炎性因子水平,改善呼吸功能,且不良反应较轻。

本研究不足之处:(1)样本量偏小,需进一步扩大样本量用以观察组间差异;(2)本研究的观察周期为2周,组间已表现出明显的差异,可适当延长观察时间,以进一步评估结局指标差异性等。

综上所述,清金化痰汤加减联合沐舒坦注射液治疗气管切开合并肺部感染的重型颅脑损伤患者临床效果显著,可有效降低炎性因子水平,改善呼吸功能,减轻肺部感染,促进患者康复,值得在急危重症、康复科等相关科室推广应用。

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