月经相关性偏头痛患者经颅多普勒发泡试验检测的临床价值

陈仲 林丽燕 黄金铃 蒋小玲

【摘要】 目的 探讨经颅多普勒发泡试验（contrast-enhanced transcranial Doppler，c-TCD）在月经相关偏头痛（menstrual-

related migraine，MRM）筛查中的临床价值。方法 选择2021年1月—2022年7月在福建医科大学第三临床医学院福州市第二医院治疗的60例月经相关性偏头痛患者为病例组，60例匹配的非经期偏头痛患者为对照组，收集所有患者的临床信息和c-TCD检测的结果。使用单因素分析比较各组之间临床数据的差异，分析c-TCD与月经性相关偏头痛相关性并行χ2检验。结果 病例组的c-TCD阳性（76.7%）明显高于对照组（50.0%），差异有统计学意义（P=0.002）；按c-TCD检测微气泡信号数量分级的分布差异也有统计学意义（P=0.005）；组间比较时，所有其他临床数据差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 发泡试验阳性水平可能与MRM发生相关，筛查MRM的c-TCD具有较高的临床价值。

【关键词】 月经相关性；偏头痛；经颅多普勒发泡试验

文章编号：1672-1721（2024）01-0109-03     文献标志码：A     中国图书分类号：R747.2

偏头痛是一种危害较大的慢性神经系统疾病，目前发病机制尚不明确。临床上发现的无先兆女性偏头痛患者中，超过1/2与其月经周期有关，故被称为月经相关偏头痛（MRM）[1]。与非月经相关偏头痛（nonmenstrual-related migraine，NMRM）相比，MRM疼痛严重发作程度一般更明显，发作的时间更加持久，药物治疗的疗效较差[2]。目前一项研究发现[3]，通过补充雌激素能缓解MRM的发作，不过停药后可能再发疼痛。有人提出可以通过补充雌激素预防月经相关的偏头痛，但存在增加脑血管疾病发生的风险。

近年来，许多研究者认为卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）可能与偏头痛有关，通过阻断PFO可缓解偏头痛[4]，但PFO引起偏头痛发作的具体机制仍不清楚。研究表明，c-TCD具有无创、简单、易行等优点，被用于临床上PFO筛查。本研究的目的是明确c-TCD在MRM诊断中的临床价值，并为诊治提供新的思路。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

连续性纳入2021年1月—2022年7月在福州市第二医院门诊或住院接受过治疗的60例偏头痛患者为病例组，患者均符合《国际头痛分类第3版（β版）》[International classification of headache bisorders 3rd edition（beta version），ICHD-3-β][5]中“1.1.2  月经相关性偏头痛”的诊断标准，纳入1∶1匹配的60例符合“1.1.3  非月经性相关性偏头痛”诊断标准的偏头痛患者为对照组。病例组平均年龄为（30.80±7.54）岁，对照组平均年龄为（30.83±8.16）岁，差异无统计学意义（P＞0.05）。2组患者及其家属知情并签署知情同意书。福建医科大学第三临床医学院福州市第二医院伦理委员会批准了此次研究。

纳入标准：符合ICHD-3-β的诊断标准；无酗酒、吸烟或吸毒的历史；没有严重的器质性疾病，如心、肾、肝功能受损。

排除标准：其他继发性或原发性头痛；过去3个月内曾用过药物，如苯巴比妥或激素；在预防性治疗中；TCD无法穿透颞窗；影像学的颅脑MRI有异常信号；拒绝签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 收集臨床资料

请病例组及对照组患者完成该院自制头痛调查问卷，包括如下内容。（1）人口统计学特征，如年龄、性别等。（2）头痛特征，如病程、部位、相关症状、严重程度、发作时间、频率以及服用的药物；头痛发作的疼痛程度用视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评估，无疼痛为0分，轻度疼痛为1～3分，中等强度疼痛为4～6分，重度疼痛为7～9分，极重度疼痛为10分；发作时间用每次头痛的平均时间表示，发作频率用每月的头痛天数表示。（3）家族中有无偏头痛病史。（4）其他病史，如高血压等。对睡眠障碍的诊断基于《国际疾病分类》（第10版）（International classification of diseases 10th revision）“F510非器质性失眠症”的标准。

1.2.2 进行c-TCD检查

依照《中国神经超声操作规范（Ⅱ）》[6]，由1名经验丰富且经过严格培训的TCD医师进行操作和判读，在栓子监测软件设置双深度（50～62 mm）、单通道，10 mm的取样容积，被检查者取平卧位，操作者在被检查者的左颞窗持2 MHz探头监测大脑中动脉，同时由1名技术经验丰富的护士在被检查者的右前臂建立静脉通道，通过三通管（18 G）尽快推注由9 mL质量分数为0.9%的氯化钠注射液、19 mL清洁空气和1滴自体血组成的激活造影剂。上述操作在静息下执行1次、在Valsalva动作时执行2次，每次监测至少间隔超过2 min，并记录下最多1次微气泡信号数量。

Valsalva动作采用压力计法。在此过程中，为了实现在TCD中使脑血管收缩期峰值流量范围下降超过20%，被检查者应向压力计吹气，并将指针达到40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以上，至少10 s。由不知情的1名神经科专科医师与1名专职TCD医师来共同判定栓子数量。参照1999年威尼斯会议中推荐的标准分级[7]，

I级为阴性，无微气泡；Ⅱ级为1～10个；Ⅲ级为大于10个，但未形成雨帘；Ⅳ级为已形成雨帘。该检查至少完成2次，在特殊情况下可重复3～4次。

1.3 统计学分析

使用SPSS 23.0统计学软件分析数据，正态性检验采用K-S检验，符合正态性分布的计量资料采用x±s表示，组间比较采用t检验。计数资料采用百分比表示，用chi-square检验来比较组别，组间发泡试验数量分级采用秩和检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

相较于对照组，病例组头痛的病程更长，发作频率更高，发作时间更长，发作的疼痛程度更严重，但2组之间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。病例组MRM的发泡试验阳性例数为46例，阳性率76.7%，高于对照组的30例、50%，差异有统计学意义（P=0.002＜0.05）。根据发泡试验水平的不同，2组分级的分布结果差异存在统计学意义（P=0.005）。其他项目比较，如家族史等，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

3 讨论

偏头痛是一种慢性的神经系统疾病，在临床工作中较为常见，是全球第三大常见疾病以及第七大致残性疾病[8]。偏头痛在女性群体中常见，病情多呈反复发作，可单侧或者双侧发病，常见主要伴随症状为畏光、畏声、呕吐以及恶心等，并且发作前多出现先兆症状，如出现视觉、触觉、运动障碍等表现，大都合并有家族史。其中MRM是一种与月经周期有关的特殊类型的偏头痛，占女性偏头痛患者的42%～61%[9]。迄今MRM发病机制不明，目前研究集中在雌激素水平波动方面。有研究发现，雌激素会影响疼痛和痛觉通路，引发偏头痛，并参与化学物质和神经递质（如5-羟色胺、前列腺素、一氧化氮）的诱导、合成和释放，然而仅部分女性随着雌激素水平改变会引发偏头痛。还有研究[10]发现，当雌激素的含量降低时，偏头痛的发作频率明显上升；当雌激素的含量增加时，偏头痛的发作频率又明显下降，这表明雌激素含量可能与偏头痛的发作频率呈负相关。部分女性经期前服用提高激素含量的药物可缓解偏头痛。然而有些研究表明，当激素达到中或高水平时，有可能导致部分患者的头痛症状加剧[11]。迄今，MRM发病机制仍不明

确，造成临床上诊治策略存在争议。

近些年来，很多研究都表明PFO引起的心内型右向左分流，可能与偏头痛发生相关[12]。经食管超声是目前筛查PFO的金标准，但其使用受到对身体有侵入性损害的限制；c-TCD用于筛查脑循环中通过PFO的造影剂微泡，以确定患者是否存在PFO。一项研究表明，c-TCD在PFO中的诊断价值不亚于经食管超声[13]，因

此PFO筛查在治疗偏头痛方面具有重要的临床意义。本研究在前期基础上进行了补充，进一步明确了c-TCD在月经相关性偏头痛中的临床价值。

目前有研究针对MRM与NMRM的不同做了一些比较，尚未得出统一结果。有一项经期偏头痛患者分组研究[14]结果表明，MRM的头痛虽与雌激素降低有关，但MRM患者雌激素含量与对照亚组之间无明显差异，说明MRM存在其他发病机制。因此希望通过此次研究可以从不同角度去探索MRM发病机制，为诊治提供新的思路。本次研究结果表明，MRM和NMRM的发泡试验阳性率均高于50%，考虑右向左分流存在，造成肺内无法充分灭活微小血栓等头痛触发物质，这些物质直接到达大脑，引发偏头痛[15]。在对2组发泡试验筛查的对比中发现，病例组的发泡试验阳性率明显高于对照组，这可能是由于交感神经系统在月经期间由于雌激素水平变化而无法发挥其正常生物功能，进而通过5-羟色胺、相应的神经元和受体影响脑血管的舒张和收缩功能，或通过前列腺素和催乳素放松脑血管平滑肌，导致脑供血减少，脑组织局部缺血，更易产生偏头痛。2组的头痛发作频率、持续时间及头痛严重程度、睡眠障碍等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），在这些方面无明显差异尚缺乏合理解释。

综上所述，发泡试验阳性水平可能与MRM的发生相关，因此c-TCD在筛查MRM中具有较高的临床价值。此次研究为非干预性研究，尚存在不足，对因果关系无法评估，今后有待开展干预性、大样本的临床试验。

参考文献

[1] 唐钰莎，陈蕾，何时旭，等.基于fMRI探究月经周期与无先兆偏头痛相关性[J].医学研究杂志，2022，51（4）：54-58.

[2] 江艳，黄珍伦.月经性偏头痛诊治研究进展[J].现代医药卫生，2021，37（14）：2421-2424.

[3] 王丹，于生元.雌激素对偏头痛影响的研究[J].中國现代药物应用，2015，9（5）：251-253.

[4] 杨娟，赵娜，齐清华.卵圆孔未闭伴房间隔膨出瘤与先兆偏头痛关系的超声心动图研究[J].中国实用神经疾病杂志，2021，24（24）：2160-2167.

[5] OLESEN J，DODICK D W，DUCROS A，et al.The international classification of headache disorders，3rd edition （ICHD-3）[J].Cephalalgia，2018，38（1）：1-211.

[6] 中国医师协会神经内科医师分会神经超声专业委员会，中华医学会神经病学分会神经影像协作组.中国神经超声的操作规范（二）[J].中华医学杂志，2017，97（41）：3208-3212.

[7] 黄海宁，邓烨，邱敏瑜.TCD发泡试验联合TTE在诊断卵圆孔未闭所致偏头痛及分流量分级中的作用[J].现代医用影像学，2021，30（4）：643-646.

[8] 姚刚，曹河圻，朱元贵.中国头痛基础研究的现状与挑战[J].中华神经医学杂志，2020，19（5）：433-438.

[9] 杜二艳，王楠.针刺治疗月经相关性偏头痛的临床观察[J].中国社区医师，2022，38（9）：69-71.

[10] 李军，牛争平.不同生理阶段女性偏头痛病人体内激素水平变化对头痛发作的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志，2020，18（11）：1728-1732.

[11] 刘芳.偏头痛患者症状发作时应用舒适护理的效果观察[J].中国医药指南，2020，18（3）：331-332.

[12] 杨甲，宋弯弯，白姣.实时三维经食道超声心动图联合右心造影评估成人卵圆孔未闭的临床应用价值[J].武汉大学学报（医学版），2022，43（1）：117-121.

[13] 吴静，商鸿，魏小红，等.c-TCD与TEE在诊断缺血性卒中合并PFO价值研究[J].影像研究与医学应用，2021，5（14）：187-188.

[14] 于丽.月经性偏头痛患者血清中雌二醇水平与疼痛程度相关性研究[J].实用妇科内分泌电子杂志，2019，6（27）：120.

[15] 霍希利，李艳梅，赵景明，等.前庭性偏头痛患者5-羟色胺、一氧化氮、基质金属蛋白酶-9、降钙素基因相关肽的临床意义分析[J].中国临床医生杂志，2022，50（1）：62-65.

（编辑：许 琪）