1例可疑迟发性胫骨肌萎缩症的诊断分析

郑光莉，许叶，段洋洋，王埮

1 海南医学院第一附属医院（第一临床学院）神经内科，海口 570102；2 海南医学院

肌联蛋白（TTN）基因具有363个外显子，编码目前自然界中已知的最长多肽，并经过修饰后形成多种不同构象的蛋白质，常于心肌和骨骼肌中表达［1-2］。TTN由重复的类免疫球蛋白（Ig）和类纤连蛋白3型（FN3）结构域组成，中间穿插着独特的序列区域［1］。TTN模块化结构由4个主要部分组成，即氨基末端的Z盘区、I带区、A带区以及横跨M带的羧基末端部分，TTN横跨Z盘和M带［3］。TTN在肌节组织、肌肉组装、Z线力传递、被动肌细胞硬度和I带区域静息张力维持中发挥着重要作用［2］。此外，TTN还为其他大量肌肉蛋白提供多个配体结合位点，包括肌肉特异性蛋白酶Calpain-3、α-肌动蛋白、肌球蛋白和Telethonin［4］。TTN相关的肌营养不良包括胫骨肌萎缩症（TMD）、肢带肌营养不良、Emery-Dreifuss肌营养不良、早期呼吸衰竭的遗传性肌病、中央核肌病、中央核肌病和Salih肌病［5］。2002年，HACKMAN等［6］在芬兰首次报道了由于TTN基因突变导致的TMD。TMD在芬兰人中发病率达到0.05%，FINmaj基因突变基因是芬兰TMD高发病率的主要原因，但由于症状出现较晚，只有一半的突变基因携带者是有症状的患者［7］。目前，国内对于TTN基因疾病中的TMD尚未有报道。本研究回顾性分析了1例以肢体乏力为主要症状的可疑迟发性TMD患者，并分析其影像学特征及基因突变特点，总结其诊断经验，为提高国内医师对TMD的认识提供参考依据。

1 病例报告

患者女，43岁，因“四肢乏力20余年，加重2年”入院。患者20岁时无明显诱因出现四肢乏力，表现为四肢抬举稍费劲，抬举幅度＞90°，餐后喉部堵塞感，伴双侧踝关节背屈无力，以右侧明显，偶有头晕、饮水呛咳、腹泻，余无特殊等不适。病程中上述症状缓慢进展，逐渐发展至上下楼梯及跑步时明显，无明显晨轻暮重现象，未予就诊。2年前上述症状较前加重，表现为四肢抬举困难，抬举幅度＜90°，伴起身困难，可独立行走，无肢体麻木、肌肉酸痛、肌束震颤、肢体抽搐等。无特殊既往史和个人史，否认疫水、疫源接触史，无中毒史，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，否认吸烟、嗜酒史。家族史：患者母亲、弟弟以及3个表妹均有类似症状，表妹三人不明原因死亡，弟弟1年前因感染新型冠状病毒死亡。患者父母非近亲，其家族谱系见OSID码图1。

入院查体：体温36.5 ℃，脉搏99次/分，呼吸18次/分，血压117/79 mmHg；跨阈步态，蹲起困难，神志清楚，言语流利，定向力正常；皮肤黏膜完整，全身浅表淋巴结未触及，头颅五官正常，心肺腹未见明显异常。颅神经检查正常，四肢肌肉明显萎缩，肌容积减小，翼状肩，双侧手指轻度挛缩；双侧上、下肢肌力4级，四肢肌张力正常，双侧感觉对称；踝关节背屈无力，双脚跖屈、背伸力减弱，双侧跟腱反射减弱，余腱反射未引出。双侧指鼻试验、双侧轮替试验、双侧跟膝胫试验、Romberg氏征无法完成，脑膜刺激征阴性，双侧病理反射未引出。

入院后完善相关检查：肌酸激酶（CK）199 U/L，乳酸脱氢酶（LDH）215 U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）8.1 U/L，肌红蛋白47.84 U/L，肿瘤六项（糖类抗原19-9、糖类抗原15-3、糖类抗原153、癌胚抗原、甲胎蛋白、鳞状上皮细胞癌抗原）均阴性、抗核抗体系列（ANA）17项及抗中性粒细胞胞质抗体系列均阴性。感觉传导速度、感觉神经动作电位均在正常范围。对背侧骨间肌、三角肌、胸锁乳突肌、股四头肌内侧头进行肌电图检查，未观察到自发去神经电位，插入电活动正常，肌膜稳定，轻收缩时胸锁乳突肌、股四头肌内侧头出现多相电位，右侧三角肌的运动单位缩小，可见早期的募集现象，肌电图检查结果见表1。心电图和心脏超声检查均正常。胸部CT提示左肺数个小结节，多为炎性结节，右肺中叶少许纤维灶。头颅MRI示未见异常。双侧臀部、大腿、小腿横断层面肌肉MRI检查提示肌肉萎缩，盆带肌外侧群，大腿肌前外侧群、后群、内侧群，比目鱼肌肌肉组织几乎完全被脂肪取代，脂肪化呈网格状，或融合成斑片状，肌纤维形态消失，见OSID码图2。

表1 患者的肌电图检查结果

经患者及其家属知情同意后，采集患者及其儿子的外周静脉血，进行遗传性神经肌肉病的相关基因测序检测。在TTN基因中鉴定出患者及其儿子存在一个杂合变异体：c.88009+4_88009+5delinsGT（OSID码图3、4）。结合临床表现和基因检测结果以及患者家族史，考虑本例为成人起病的迟发性TMD；但患者肌肉磁共振检查未见胫骨肌萎缩，需再完善肌肉活检进一步明确诊断，但患者及其家属拒绝肌肉活检。随访7个月，患者诉肢体无力较前明显，但仍可独立行走。

2 讨论

TMD是一种常染色体显性遗传性远端肌病，具有缓慢进展的特征，在疾病早期阶段首先累及小腿前部肌肉，通常于成人期发病［7-8］。TMD的临床特征是小腿前部肌肉（胫骨前肌、拇长伸肌和趾长伸肌）萎缩和无力，患者血清CK水平正常或轻度升高，不存在相关心肌病，没有面部肌肉受累［2，8-9］。TMD患者采用肌电图可显示受影响肌肉的变化，肌肉活检可显示肌病性肌营养不良形态，受影响的肌肉中存在罕见的纤维坏死和频繁的边缘空泡纤维［10-11］。

TMD的发病机制是由编码巨型骨骼肌蛋白TTN基因突变引起的，该基因位于2q31，有364个外显子，TTN的第363个外显子（Mex6）或最后一个外显子364出现突变，包括插入缺失或错义，该突变称为FINmaj［12-14］。FINmaj是一个复杂的11 bp插入—删除，导致4个氨基酸被取代，没有任何移码，并保留了下游的氨基酸序列［6］。纯合子FINmaj突变会导致完全不同且更严重的2J型肢带型肌营养不良症（LGMD2J）［6，9，11，15］。TMD发病年龄各不相同，但肌联蛋白最后一个外显子发生突变的患者通常在35～55岁发病［2，9］。也有研究报道，在一个倒数第二个外显子突变的法国家族中，患者发病时间较早，多在20岁以后，而且病情演变要严重得多［12］。此外，Mex5截短突变患者的肌联蛋白表达低于芬兰Mex6 FINmaj突变TMD患者的50%［12］。

TMD首次出现在芬兰，数百名来自芬兰的基因突变携带者将这种疾病带到了国外，因此在欧洲人群中也发现了同一外显子中的其他显性突变导致的相同表型［7］。2003年，在一个具有相似表型的比利时家族中也发现了外显子364 的显性错义变异［16］。2008年，在两个法国家庭和一个西班牙亲属中发现了3个新的突变体，包括两个缺失（c.107647delT p.Ser35883Glnfs*10和c.107889delA p.Lys35963Asnfs*9）和一个无义突变（c.107890C＞T p.Gln35964*），随后又在一个意大利大家庭中发现了外显子364中的另一错义突变［12，14，17］。研究发现，该意大利家族TMD突变（p.His35946Pro）和另一个错义突变（p.His20165 Arg）的复合杂合子出现了相同的表型［18］。

本例患者成年期隐匿起病，病情缓慢进展，病程长达20余年，肌电图检查提示肌源性损害；对该患者及其儿子进行TTN基因检测后发现了1个杂合突变，即c.88009+4_88009+5delinsGT变异。该变异在大规模人群频率数据库（gnomAD）中有1例杂合子报道，未见纯合子报道，而人类基因突变数据库（HGMD，www.hgmd）中不存在该突变。因此，根据现有证据，该变异被定义为临床意义未明。该突变可能与致病基因有关，但还需要更多病例进一步验证。根据患者的病情特点，需与具有鉴别诊断意义的疾病进行鉴别，如2B型肢带型肌营养不良（LGMD 2B）、Emery-Dreifuss肌营养不良、肌营养不良症（EDMD）及早期呼吸衰竭的遗传性肌病（HMERF）等。LGMD 2B是由位于染色体2q13上的DYSF基因突变所致，会导致肩部、上臂、骨盆区域和大腿等近端肌肉无力和萎缩，与该患者的基因型不符［5，19］。Emery-Dreifuss肌营养不良是一种罕见的遗传性神经肌肉病。EDMD由EMD基因（NM_000117.2）突变所致，该基因定位于Xq28，主要表现为早期出现肢体关节挛缩、肱—腓型肌病及心脏受累三联征；患者实验室检查显示CK、LDH、超敏肌钙蛋白升高，心脏受累是EDMD最突出的临床表现，而骨骼肌受累轻微，且EDMD相关心肌病以心脏传导系统受累和心房心肌病为特征［20-21］。HMERF呈常染色体显性遗传，被认为是一种极其罕见的疾病，多是由于TTN基因中的R279W突变所致，目前仅在北欧人群中发现。HMERF早期临床症状有行走困难（小腿、足部肌肉无力）和呼吸困难（呼吸肌无力，尤其是膈肌），而后进行性发展可出现危及生命的呼吸衰竭；通常在成人期发病，发病年龄20～50岁、平均35岁，CK水平正常或轻度升高，心功能正常。

本研究报道了1例TTN基因c.88009+4_88009+5delinsGT杂合错义突变患者，结合症状、体征及基因检测可考虑为迟发性TMD，但患者行肌肉磁共振检查未见胫骨肌明显萎缩，可行肌肉活检进一步明确诊断，但患者及其家属拒绝，因此未能明确诊断。TMD是一种显性遗传病，先证者儿子存在此基因突变，但目前还未出现任何临床症状，尚不能完全确定该基因为致病基因。现有研究发现，TMD的预后相对较好，但目前尚未明确该疾病演变的自然史，一些有严重足下垂而不能行走的患者会选择进行胫骨后肌腱转位手术，以维持踝关节背屈，但手术后踝关节长时间固定阻碍了肌腱转位［7］。对于慢性进行性肌无力及肌萎缩的患者，肌肉活检通常显示边缘空泡并伴有严重的全身营养不良变化；对肌无力患者早期应进行实验室筛查、肌电图及肌肉MRI检查，必要时通过肌肉活检及基因检测明确病因；做到早发现、早确诊、早治疗，并加强对患者的临床管理和遗传学咨询。本病例携带的新基因突变拓宽了TTN相关疾病的遗传谱，为未来深入研究TTN相关疾病提供了一定的参考依据。