脑小血管病总负荷与慢性肾病腹膜透析患者认知功能的相关性分析

童成林 徐玲佳 黄益麒

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是慢性肾病患者常用的居家肾脏替代疗法，其有效实施依赖于患者良好的认知状况。但研究发现，PD患者约有28.4%的患者会发生认知功能障碍，引起患者透析质量的下降甚至失败，透析相关并发症发生率增加，从而导致不良预后［1］。脑小血管病（cerebral small vessel disease，CSVD）是一组累及脑内小血管的疾病总称，可通过一系列对脑组织的损害影响患者的认知功能，因肾血管与脑小血管具有相似的病理学特征及血流动力学特点，慢性肾病患者其脑小血管也会发生损伤，因此积极控制CSVD病变，是临床早期干预PD患者认知功能障碍的潜在靶点［2-3］。本研究基于磁共振影像，应用CSVD影像学标志物评价CSVD总体负荷［4］，探索CSVD与慢性肾病PD患者认知功能的相关性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2018年1月至2022年12月绍兴第二医院医共体总院115例确诊为慢性肾病且行PD的患者。男60例，女55例。纳入标准：①符合慢性肾病的诊断；②行规律PD≥3个月；③年龄≥18岁。排除标准：①患有脑血管病、精神疾患、恶性肿瘤或其他重大内外科疾患；②同时行其他肾脏替代治疗；③近2周内发生过腹透相关腹膜炎或其他感染。根据CSVD总负荷评分分为低负荷组68例，高负荷组47例。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 方法 （1）收集一般资料：包括年龄、性别、身高、体质量、高血压病、糖尿病、冠心病患病情况及吸烟饮酒情况。（2）生化指标：空腹血糖（FBG）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG），低密度脂蛋白（LDL）、同型半胱氨酸（Hcy），尿素（BUN）、肌酐（CREA）、血红蛋白（Hb），白蛋白（Alb）、血钙（Ca）、血磷（P）、甲状旁腺激素（PTH）、超敏C反应蛋白（CRP）水平并记录。（3）PD相关指标：就诊前24 h尿量及透析液；计算总尿素清除指数（Kt/V）、残肾 Kt/V、总肌酐清除率（Cr）、残余肾功能（RRF）等指标。（4）影像学资料：CSVD影像学标志物：① 脑白质高信号（WMHs）评分根据改良的Fazekas量表分别对脑室周围白质高信号（PWMHs）及脑深部白质高信号（DWMHs）进行评估，根据严重程度分为0～3分；②扩大的血管周围间隙（EPVS）评估双侧基底节区（BG）和半卵圆中心（CSO），取分数较高侧计分；③脑微出血使用T2WI或磁敏感加权成像序列评估；④腔隙位于基底节、内囊或半卵圆中心，T2液体衰减反转恢复边缘高信号且弥散成像信号不高的病灶［5］。CSVD总负荷赋分方法：①WMHs：结合Fazekas分级PWMHs 3分或DWMHs≥2分记1分；② EPVS：＞10个记1分；③ 脑微出血：存在≥1个或多个深部脑微出血记1分；④ 腔隙：≥1个记1分；4项评分相加记为CSVD病总负荷评分，0～3分为低负荷，4分为高负荷［6］。

1.3 认知评定 应用简易智能精神状态量表（MMSE）及数字符号转化测试（DST）对患者进行评估［7］。MMSE总分为30分，其中定向力10分，记忆力3分，注意力和计算力5分，回忆能力3分，语言能力8分，视空间觉1分；总分＜27分为认知功能障碍，痴呆诊断标准为文盲≤17分，小学≤20分，中学及以上≤24分；DST主要测试患者执行功能，用不同的符号代替9个数字，让患者在90 s内尽可能多的根据数字写出其对应的符号，记录准确的数目即为得分。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件。符合正态分布计量资料以（±s）表示，两组比较采用t检验，多组间比较采用one-way ANOVA检验；偏态分布计量资料以M（Q1，Q3）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料采用n（%）表示，组间比较用χ2检验或Fisher精确概率法，多组间比较用Bonferroni法校正；CSVD总负荷与认知功能的相关性分析采用Pearson相关分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较 见表1。

表1 两组患者临床资料比较

2.2 两组患者认知功能比较 见表2。

表2 两组患者认知功能比较

2.3 CSVD与PD患者认知功能的相关性分析 CSVD负荷总分、WMHs、EPVS与MMSE总分、各部分评分及DST评分呈负相关性（P＜0.05），PWMHs与MMSE总分及DST评分呈负相关（P＜0.05），脑微出血数与MMSE总分呈负相关（P＜0.05），见表3。

表3 CSVD与PD患者认知功能的相关性分析

3 讨论

近年来，PD因操作简便，毒素清除效果较佳，残余肾功能保护较好，已成为慢性肾病患者重要的居家肾脏替代疗法。有研究发现，接受透析的终末期肾病患者认知功能障碍的患病率较高，且合并认知功能障碍的患者其透析有效率及生活质量受到较大影响［8-9］。

慢性肾病患者PD期间，所使用的葡萄糖基透析液引起的液体超负荷、大脑产生的血流动力学及继发性代谢紊乱可导致认知功能障碍［10］，且认知障碍的发生与多种危险因素相关，包括人口学因素、血管危险因素、透析相关因素等［11］。本研究发现，高负荷组的PD患者透析病程更长，总Kt/V、残肾Kt/V、总Cr、RRF明显降低，提示透析相关指标与PD患者的CSVD负荷情况具有相关性。另一方面，随着CSVD负荷的增加，患者的认知功能均有不同程度损害，尤其在记忆力、注意力和计算力、回忆能力这几方面。相关分析显示，CSVD负荷总分，WMHs、EVPS与MMSE总分、各部分评分及DST评分呈负相关，PWMHs与MMSE总分及DST评分呈负相关，脑微出血数与MMSE总分呈负相关，提示CVSD负荷及不同类型脑小血管损伤与慢性肾病PD患者的认知功能相关，高CVSD负荷的PD患者更易出现认知功能障碍。良好的 PD全程综合管理、完善的家庭及社会支持、CSVD危险因素的控制，有可能减轻患者的认知功能恶化。

CSVD与慢性肾病PD患者认知功能障碍的机制尚未完全清楚，有研究认为，慢性肾病PD过程中产生的炎症状态所介导的脑小血管损伤是导致患者认知功能障碍的主要机制，且肾功能可能是观察患者大脑结构及大脑功能健康状态的指标和潜在窗口［12］，其相关机制有以下几方面：首先，大脑和肾脏有丰富的血管组织，具有相似的血流动力学特性，有学者发现即使在无脑卒中的PD患者，也可发现脑白质病变及脑萎缩的MRI病变［13］，提示在导致微血管病变的病理状态下，肾脏和脑小血管疾病或疾病前状态可能同时发生［14］；其次，血脑屏障破坏导致的脑脊液白蛋白渗漏，和慢性肾病时肾内皮细胞损伤、肾小球滤过率下降导致的血清白蛋白漏入尿液具有类似的血管病理生理过程，进一步提示肾脏病变与脑小血管病变的相关性［15］；此外，慢性肾病或尿毒症时引起的Hcy升高被证实与脑小血管的血栓前状态及血管内皮炎症有关，胱抑素-C水平也被证实与阿尔茨海默病的发展有关，其他代谢毒素对神经元的直接毒性作用等也可能导致脑小血管病变及脑功能下降［16-18］；反之，认知功能受损也可能对肾功能产生不利影响，合并认知功能障碍的患者，生活及临床上的依从性和管理性均会下降，进一步加速肾功能的恶化。

综上所述，CSVD与慢性肾病PD患者的认知功能具有相关性，应用磁共振影像评价CSVD总负荷，能为临床早期诊断及治疗PD合并认知功能障碍提供一定的指导。