成人牙周病预防及管理的最佳证据总结

张继敏 李曼茹 盖 莹 刘 锐

1.承德医学院，河北 承德 067000；2.承德医学院附属医院口腔科，河北 承德 067000

牙周病作为一种慢性炎症，已成为危害人类健康的第六大流行性疾病，是不可忽视的全球健康问题[1]。第四次中国口腔健康流行病学调查报告显示，我国成人牙龈出血的检出率上升了10.1%，牙周健康率仅为9.1%[2]。研究表明，牙周病是成人牙齿丧失的首要原因[3]，若此病得不到控制，将无法达到世界卫生组织提倡的“80 岁至少拥有20 颗功能牙”的目标[4]。值得注意的是，牙周病还与许多全身系统性疾病有着密切关联，极大影响人民群众的身心健康和生活质量[3]。积极预防及良好的口腔卫生管理对于维持牙周组织的健康状态以及减少相关疾病的发生尤为重要[5]。然而我国对牙周病预防及管理知识的普及和教育远落后于口腔医学本身的发展[6]，且在临床实践中医护人员对牙周病患者的健康指导缺乏科学的、系统的证据支持。鉴于此，本研究通过文献检索、质量评价和证据提取，系统总结有关成人牙周病预防及管理的最佳证据，以期为临床医护人员制订疾病预防及管理方案提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 问题的确立

按照PIPOST 模式[7]，将成人牙周病预防及管理的临床问题转化为循证问题。P（population）：被诊断为牙周病的患者或有预防需求的人群；I（intervention）：包括牙周病的评估、预防、治疗及管理措施；P（professional）：临床医护人员；O（outcome）：包括患者牙周临床指标、口腔保健行为、自我管理能力和复诊依从性等；S（setting）：口腔科或口腔医院；T（type of evidence）：临床决策、临床实践指南、系统评价、专家共识等。

1.2 文献检索策略

根据“6S”证据金字塔模型[8]，以“ periodontal disease/periodontitis/prevent/treatment/nursing/management/clinical decision/guideline/systematic review/best practice/evidence summary/expert consensus”为英文检索词，以“牙周病/牙周炎/预防/治疗/护理/管理/临床决策/指南/系统评价/证据总结/专家共识”为中文检索词，自上而下检索BMJ Best Practice、UpToDate、国际指南协作网、英国国家卫生与临床优化研究所、苏格兰院际间指南网、美国国立指南网、加拿大安大略省注册护士协会、JBI 循证卫生保健中心数据库、口腔科行业协会、医脉通、Cochrane Library、Embase、PubMed、Web of Science、中国知网、中国生物医学文献数据库及万方数据库。检索时限为建库至2023 年3 月。

1.3 文献纳入及排除标准

纳入标准：研究对象为年龄≥18 岁的牙周病患者；证据类型为临床决策、临床实践指南、系统评价、证据总结、专家共识；文献语种为中文或英文。排除标准：无法获取全文及信息不全的文献；重复发表或已有更新版本的文献。

1.4 文献质量评价标准

采用2012 年更新的临床指南研究与评价系统Ⅱ[9]（appraisal of guidelines for research and evaluationⅡ，AGREE Ⅱ）进行评价，该工具包括6 个领域、23个条目，按照每个条目1 ～7 分的标准进行评分，最终根据标准化百分比结果分为A、B、C 三个推荐等级。系统评价、专家共识采用JBI 循证卫生保健中心评价标准（2016 版）[10]进行评价，按照“是”“否”“不清楚”“不适用”4 个标准判断。对来源于证据金字塔最顶层权威数据库的临床决策，默认为最高级别证据，直接予以纳入。

1.5 文献质量评价过程

依据评价标准由课题小组内2 名接受过系统循证护理培训的研究人员独立对纳入的文献进行评价，如有分歧，与课题小组第3 名研究人员协商评定。证据整合过程中存在冲突的证据遵循循证证据优先、高质量证据优先及最新发表证据优先的原则。

1.6 证据等级划分

本研究采用JBI 证据预分级及证据推荐级别系统（2014 版）[11]对纳入的证据进行Level 1 ～5 级等级划分。

2 结果

2.1 纳入文献的一般情况

经初步检索共获取文献1846 篇，根据纳入与排除标准进行筛选，最终纳入12 篇，包括1 篇临床决策[12]、5 篇指南[5，13-16]、4 篇专家共识[17-20]和2 篇系统评价[21-22]。见表1。

表1 纳入分析的文献特征（n=12）

2.2 纳入文献质量评价结果

2.2.1 指南 共纳入5 篇指南[5，13-16]，评价结果见表2。整体质量较高，准予纳入。

表2 纳入指南的质量评价结果（n=5）

2.2.2 系统评价 共纳入2 篇系统评价[21-22]，其中Ramseier 等[21]的研究，除条目8“合并研究的方法是否恰当？”的评价结果为“不清楚”，条目9“是否评估了发表偏倚的可能性？”的评价结果为“否”外，其余条目评价结果均为“是”。Lang 等[22]的研究所有条目评价结果均为“是”。整体质量较高，准予纳入。

2.2.3 临床决策 共纳入1 篇临床决策[12]，默认为最高级别证据，直接予以纳入。

2.2.4 专家共识 共纳入4 篇专家共识[17-20]，所有条目的评价结果均为“是”。整体质量较高，准予纳入。

2.3 证据汇总

本研究最终从风险评估、口腔卫生指导、健康教育、随访4 个主题汇总形成18 条最佳证据，见表3。

表3 成人牙周病预防及管理的最佳证据

3 讨论

3.1 风险评估

牙周病风险评估有助于预测患者在未来某个时间点的疾病状态或当前疾病的进展速度[18]，还可以减少对复杂牙周治疗的需要，改善患者预后，降低治疗成本。提示临床医护人员应将风险评估融入到牙周病的预防及管理工作中，使其成为全面牙周评估的一部分。

3.2 口腔卫生指导

口腔卫生指导是所有牙周治疗阶段的关键措施，不良的口腔卫生会导致疾病进一步发展、治疗失败及旧病复发，严重影响患者的生活质量。口腔卫生指导主要包括定期检查与洁治、危险因素控制、刷牙的注意事项、牙间隙的清洁、漱口水的使用与饮食管理等方面。

牙周病通常是缓慢发生的，定期进行口腔检查与洁治，可以有效地预防牙周疾病的发生，降低牙周病复发的风险，维持牙周健康及牙齿坚固。此外，在进行风险评估后，应尽早对患者的危险因素进行控制。研究显示[21]，未对危险因素进行控制的患者的疾病复发率和失牙率显著高于进行控制的患者。

刷牙仍是目前机械去除菌斑、软垢和食物残渣最常用、最有效的方法。菌斑是牙周疾病发病的主要原因，它并不是均匀的分布在牙齿表面，而是大部分附着于牙龈与牙间隙区域，日常刷牙难以有效清理到此区域，需要配合使用一些牙间隙清洁工具，以有效减少菌斑的存留。目前，牙间隙清洁工具种类繁多，除了考虑证据的有效性，临床医护人员在为患者提供选择时，还应考虑到患者的需求和偏好，为患者推荐更适宜、更有效的工具。

对于牙周病的预防和控制，含有氯己定的产品是维护牙周健康的绝佳辅助剂，每天使用2 次，可有效控制菌斑和炎症[11]。值得注意的是，氯己定不稳定，遇到牙膏里的摩擦剂会失去活性，影响其使用效果[15]。医护人员应向患者提前说明使用方法和注意事项，并提醒患者避免长期使用，以免对口腔环境造成不必要的伤害。

牙周病在一定程度上也受到饮食的影响，并且微量元素缺乏已被证明与牙周健康密切相关，如维生素C 缺乏可导致大量牙龈出血，补充维生素D 可减少牙齿脱落和改善牙周健康等。不饱和脂肪酸具有抗氧化和免疫调节作用，增加不饱和脂肪酸食物的摄入，对牙周病的预防和治疗也有一定的价值。因此，应根据患者自身情况，在饮食方面为其提供相应建议。

3.3 健康教育

积极进行健康教育可提高患者对牙周疾病的认知，提升复诊依从性，从而更好地维持牙周治疗的长期效果。临床医护人员作为健康教育者，在牙周病的预防及管理中起着关键性作用，医护人员应注重培养自身的循证思维，善于将掌握的循证证据运用到实际工作中，为牙周病患者的健康教育工作提供科学有效的措施与方法。

3.4 随访

随访是牙周病患者支持治疗阶段的重要环节，临床医护人员应根据患者的需求和偏好，为患者制订个性化的随访计划。随访过程中，注重促进策略的运用，从而更加有效地提高患者的口腔保健行为、自我管理能力及复诊依从性。

综上所述，本研究严格按照循证方法，从风险评估、口腔卫生指导、健康教育、随访4 个方面总结了成人牙周病预防及管理的最佳证据，为临床医护人员提供参考依据。本研究的局限性在于纳入的文献来源大多为国外文献，国内外研究存在着种族人群、地理环境、文化观念等方面的差异，提示国内临床医护人员在证据转化时，不仅要考虑证据的级别，还要考虑各方面的差异，在实际应用过程中结合实际情况、患者偏好等因素，为患者制订合理的管理方案，以改善患者结局，推动证据的临床应用。