腹腔镜输卵管切除术对异位妊娠患者卵巢储备功能及血清神经肽Y、皮质醇的影响

时荣 郑贤芳 陶群 陈君墨 葛小花

安徽医科大学附属巢湖医院妇科 （安徽巢湖 238000）

异位妊娠是受精卵在子宫腔以外的部位着床，因胚胎在非子宫腔内发育，周围组织无法适应其生长，可导致异位妊娠部位的组织发生破裂，增加内出血、盆腔或腹腔感染等严重并发症，威胁患者的生命安全［1-2］。输卵管作为异位妊娠中最常见的受精卵着床部位，发生异位妊娠可导致输卵管破裂、出血，严重损伤患者的生殖功能［3-4］。目前，腹腔镜输卵管切除术在异位妊娠的治疗中应用广泛，可快速切除异位妊娠组织，降低不孕症的发生风险［5-6］。然而，关于腹腔镜输卵管切除术对异位妊娠患者卵巢储备功能的影响，目前尚未达成一致的结论。张璇等［7］研究报道，与输卵管切开取胚术比较，腹腔镜输卵管切除术治疗异位妊娠，患者术后卵巢窦卵泡（AFC）数明显减少，卵巢功能损伤严重。而张玲玲等［8］研究则认为，相对于腹腔镜输卵管切除术，输卵管切开取胚术治疗异位妊娠，患者术后持续异位妊娠率更高，不利于术后的正常妊娠。此外，异位妊娠患者常伴有剧烈腹痛等应激反应，加之手术创伤导致的疼痛及炎症反应刺激，可引起血清神经肽Y（neuropeptide Y，NPY）、皮质醇（cortisol，Cor）等应激因子的异常表达，增加心血管疾病的罹患风险，不利于患者预后恢复。因此，在保证安全性的前提下，验证临床获益最佳的妊娠终止手术，有助于降低孕妇生殖系统感染风险，同时减少对后续妊娠的影响。本研究尝试采用前瞻性研究的方法，探究腹腔镜输卵管切除术对异位妊娠患者卵巢储备功能及血清神经肽Y、皮质醇的影响，以期为异位妊娠患者的治疗策略提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2018 年6 月至2021 年6 月于安徽医科大学附属巢湖医院就诊的异位妊娠患者82 例。该研究经院内医学伦理会审核（编号：KYXM202312001）。纳入标准：（1）经超声检查确诊输卵管异位妊娠；（2）首次异位妊娠；（3）单侧输卵管妊娠且无破裂征象，对侧输卵管功能及通畅性检查等显示正常；（4）年龄23 ～ 40 岁；（5）存在生育需求；（6）患者签订知情同意书。排除标准：（1）合并妇科恶性肿瘤；（2）入组前3个月使用激素类药物；（3）凝血功能障碍；（4）肝肾功能指标异常；（5）盆腔手术史；（6）合并多囊卵巢综合征、子宫肌瘤、子宫内膜异位症等影响术后妊娠的疾病；（7）存在不孕史，经治疗后发生异位妊娠；（8）合并盆腔炎、子宫肌瘤、卵巢囊肿等疾病。采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组41 例，两组患者的年龄、孕期、流产史、β-人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）、孕酮、雌二醇（E2）比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表1。

表1 两组基线资料比较Tab.1 Comparison of baseline data ±s

表1 两组基线资料比较Tab.1 Comparison of baseline data ±s

组别观察组对照组χ2/t值P值例数41 41年龄（岁）26.89 ± 1.05 27.31 ± 1.24 1.655 0.102孕期（d）53.14 ± 7.62 50.09 ± 10.67 1.489 0.140流产史［例（%）］6（14.63）4（9.98）0.456 0.501 β-hCG（mIU/mL）932.65 ± 85.07 930.21 ± 79.13 0.134 0.893孕酮（ng/mL）21.93 ± 2.58 22.04 ± 3.16 0.173 0.863 E2（pg/mL）462.51 ± 39.82 458.37 ± 41.06 0.463 0.644

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 患者采用腹腔镜输卵管切开取胚缝合术治疗：（1）术前准备：术前，行气管插管全麻。常规消毒、铺巾，脐上缘做1 cm横向切口，置入套管针（Trocar）及腹腔镜，维持气腹压力12 mmHg。在腹腔镜下分别于麦氏点、脐左侧6 cm及左耻上3 cm做0.5 cm 的切口并置入Trocar。（2）手术切除：于输卵管系膜对侧缘妊娠最薄处沿输卵管作纵行切口，暴露输卵管内妊娠物及血块并用勺状钳取出。生理盐水冲洗输卵管管腔，采用双极电凝止血，输卵管系膜处注射甲氨蝶呤40 mg。缝合术区，术毕。

1.2.2 观察组 患者采用腹腔镜输卵管切除术治疗：术前准备工作同对照组。采用分离钳将输卵管伞端提起，采用双极电凝将输卵管系膜钳夹、电凝，剪断系膜至宫角部，电凝输卵管宫角部，剪刀剪断，完整切除输卵管，出血点电凝止血。缝合术区，术毕。两组所有手术由同一手术团队协作完成，同一术者主刀。

1.3 观察指标

1.3.1 手术指标 记录两组患者的手术时间、术中出血量、下床活动时间及出院时间。

1.3.2 应激指标 术后即刻及术后1 周，采集患者的空腹肘静脉血3 mL，3 000 r/min 离心分离10 min 后，取上清，采用放射免疫法检测血清NPY及Cor 水平。

1.3.3 卵巢储备功能 分别于术后1 个月及术后6 个月经期第3 天，采用阴道超声检查AFC 个数、卵巢动脉血流速度峰值、阻力指数。

1.3.4 再次妊娠随访 所有患者术后采用电话及门诊复查的方式跟踪随访2 年，记录患者成功妊娠率及异位妊娠率。

1.4 统计学方法 数据处理采用SPSS 19.0 统计软件，计数资料以例（%）表示，比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差表示，比较采用t检验。以P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的手术指标比较 两组患者的手术时间比较，差异有统计学意义（t= 2.932，P= 0.004），观察组短于对照组。两组患者的术中出血量、下床活动时间及出院时间比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表2。

表2 两组患者的手术指标比较Tab.2 Comparison of surgical indicators between two groups of patients ±s

表2 两组患者的手术指标比较Tab.2 Comparison of surgical indicators between two groups of patients ±s

组别观察组对照组t值P值例数41 41手术时间（min）45.32 ± 7.28 50.29 ± 8.05 2.932 0.004术中出血量（mL）52.63 ± 7.56 50.04 ± 8.41 1.467 0.146下床活动时间（h）11.02 ± 2.34 10.59 ± 2.15 0.866 0.389出院时间（d）7.13 ± 1.25 6.89 ± 1.43 0.809 0.421

2.2 两组患者的应激指标比较 术后即刻及术后1 周，两组患者的血清NPY 差值、Cor 差值比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表3。

表3 两组患者的应激指标指标比较Tab.3 Comparison of stress indicators between two groups of patients ±s

表3 两组患者的应激指标指标比较Tab.3 Comparison of stress indicators between two groups of patients ±s

组别观察组对照组t值P值例数41 41血清NPY差值（ng/L）108.23 ± 23.61 105.41 ± 26.79 0.506 0.614血清Cor差值（μg/dL）20.36 ± 3.59 19.21 ± 3.62 1.444 0.153

2.3 两组患者的AFC 数目比较 两组患者术后1 个月与术后6 个月AFC 差值组间比较，差异均无统计学意义（P＞ 0.05）。见表4。

表4 两组患者的AFC 数目比较Tab.4 Comparison of AFC numbers between two groups of patients ±s

表4 两组患者的AFC 数目比较Tab.4 Comparison of AFC numbers between two groups of patients ±s

组别例数术后1个月与术后6个月差值患侧0.82 ± 0.27 0.94 ± 0.31 1.869 0.065术后1个月患侧3.91 ± 0.46 3.93 ± 0.51 0.186 0.853术后6个月患侧4.72 ± 1.24 4.91 ± 1.29 0.679 0.498 41 41观察组对照组t值P值健侧6.58 ± 1.12 6.61 ± 1.13 0.121 0.904健侧6.51 ± 1.36 6.70 ± 1.25 0.659 0.512健侧0.07 ± 0.02 0.08 ± 0.04 1.432 0.156

2.4 两组患者的卵巢血流速度峰值比较 术后1个月、术后6 个月，研究组患侧卵巢血流速度峰值均低于对照组（P＜ 0.05），两组健侧卵巢血流速度峰值比较差异无统计学意义（P＞ 0.05）；术后6 个月，两组患者的卵巢血流速度峰值均升高（P＜ 0.05）。见表5。

表5 两组患者的卵巢血流速度峰值比较Tab.5 Comparison of peak ovarian blood flow velocity between two groups of patients ±s，cm/s

注：与术后1个月比较，#P ＜ 0.05

患侧健侧组别例数观察组对照组t值P值术后6个月14.57 ± 2.05 14.62 ± 1.99 0.112 0.911 41 41术后1个月8.52 ± 2.01 10.39 ± 2.14 4.078 0.001术后6个月11.97 ± 2.36#13.85 ± 1.87#3.998 0.001术后1个月14.35 ± 2.19 14.29 ± 2.41 0.118 0.906

2.5 两组患者的卵巢血流阻力指数比较 术后1 个月、术后6 个月，观察组患侧卵巢阻力指数均高于对照组（P＜ 0.05），两组健侧卵巢阻力指数比较差异无统计学意义（P＞ 0.05）；术后6 个月，两组患者的卵巢阻力指数均降低（P＜ 0.05）。见表6。

表6 两组患者的卵巢阻力指数比较Tab.6 Comparison of ovarian resistance index between two groups of patients ±s

表6 两组患者的卵巢阻力指数比较Tab.6 Comparison of ovarian resistance index between two groups of patients ±s

注：与术后1个月比较，#P ＜ 0.05

组别例数患侧健侧观察组对照组t值P值术后6个月0.61 ± 0.13 0.60 ± 0.14 0.335 0.738 41 41术后1个月0.79 ± 0.15 0.69 ± 0.16 2.920 0.005术后6个月0.70 ± 0.12#0.63 ± 0.10#2.869 0.005术后1个月0.63 ± 0.17 0.61 ± 0.15 0.565 0.574

2.6 两组患者术后妊娠结局比较 两组患者的成功妊娠率比较，经χ2检验，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。两组患者的异位妊娠率比较，经χ2检验，差异有统计学意义（χ2= 4.986，P= 0.026），观察组低于对照组。见表7。

表7 两组患者术后妊娠结局比较Tab.7 Comparison of postoperative pregnancy outcomes between two groups of patients 例（%）

3 讨论

近些年，随着超声、腹腔镜检查等医疗技术在妇产科领域的广泛应用，异位妊娠的早期检出率明显提高，为腹腔镜手术的临床应用提供了契机［9-10］。输卵管妊娠是异位妊娠中最常见的类型，伴随胚胎发育可引起输卵管破裂、出血等严重并发症，不仅损伤患者的生殖功能且可能诱发盆腔感染或腹腔感染，危及患者的生命安全［11-12］。目前，临床实践中针对异位妊娠患者常用的治疗方案包括药物杀胚保守治疗（米非司酮+甲氨蝶呤等）及腹腔镜输卵管切开取胚缝合术、腹腔镜输卵管切除术等手术治疗，其中药物治疗适用范围窄且治疗周期较长，局限性明显［13-14］；而腹腔镜输卵管切开取胚缝合术［15-16］、腹腔镜输卵管切除术［17-18］分别通过超声引导下准确取胚和切断输卵管的方法，均可快速、有效地清除定植胚胎及妊娠组织，终止妊娠持续。但手术治疗异位妊娠将不可避免地损伤或切除患侧输卵管，可能损伤卵巢储备功能并导致后续生育能力降低［19-20］。因此明确手术治疗在异位妊娠中的疗效及可能风险仍是近几年临床学者不断验证的关键。

本研究结果显示，观察组手术时间更短，提示腹腔镜输卵管切除术治疗异位妊娠，有助于缩短整体手术时间。本研究分析与腹腔镜输卵管切除术、腹腔镜输卵管切开取胚缝合术的手术操作过程有关，腹腔镜输卵管切开取胚缝合术的手术操作过程相对于腹腔镜输卵管切除术更为繁琐，从而延长了手术时间。腹腔镜手术作为异位妊娠的有创性治疗方案，相对于传统手术虽减轻了手术创伤，但对患者应激功能的作用仍不可忽略。本研究结果显示腹腔镜输卵管切除术与腹腔镜输卵管切开取胚缝合术应用于异位妊娠的治疗中，对患者的应激反应影响作用相当，提示两种腹腔镜手术在治疗异位妊娠的安全性方面尚可。本研究发现，与腹腔镜输卵管切开取胚缝合术比较，腹腔镜输卵管切除术后患者卵巢的血流动力学波动更加明显，术后血流速度降低幅度更大，血流阻力更高。研究表明［21-23］，腹腔镜输卵管切除术直接切断了输卵管并缩小输卵管的总管径，从而可能导致输卵管周围的血管受到挤压和影响，进而影响卵巢的血流灌注。相比之下，腹腔镜输卵管切开取胚手术只在输卵管上做了一个小切口，对输卵管周围的血管影响较小，因此对卵巢血流动力学的影响可能相对较小［24］。本研究结果显示，两组患者术后AFC 个数变化组间比较无差异性，提示腹腔镜输卵管切除术应用于异位妊娠治疗中，并未显著降低卵巢储备功能。RODGERS 等［25］研究报道，输卵管妊娠是受精卵在输卵管管腔内运行受阻所致，单侧输卵管切除后，健侧输卵管仍维持正常的排卵功能，可供患者正常受孕，且在妊娠前3 个月使用电切或机械刀行腹腔镜输卵管切除术，不会损害卵巢储备功能。此外，与腹腔镜输卵管切除术相比，腹腔镜输卵管切开取胚缝合术增加了输卵管黏膜损伤及输卵管瘢痕形成的风险，且患侧输卵管无法将卵细胞输送至子宫内的病因仍然存在，可能增加后续输卵管异位妊娠风险。KARAVANI 等［26］研究提出，异位妊娠患者治疗后同侧二次、三次异位妊娠的风险明显提高。为此，本研究进一步对两组患者跟踪随访2 年记录妊娠结局，结果显示，观察组术后异位妊娠率更低，进一步证实了上述结论。因此，后续研究中针对异位妊娠患者的输卵管手术治疗方案应根据临床实际客观选择，不可局限于保留输卵管手术，同时应指导患者在备孕期间定期入院检查患侧输卵管功能及通畅性，降低二次异位妊娠的风险。

综上所述，与腹腔镜输卵管切开取胚缝合术比较，腹腔镜输卵管切除术治疗异位妊娠患者，同样可保留术后卵巢AFC，且在降低术后再次异位妊娠风险上更具优势。但由于本研究样本量有限且病例选取相对集中，术后患者再次妊娠或异位妊娠的发生同样可能与患者自身体质有关，后续仍需完善多中心、大样本随机对照研究，进一步证实研究结论，完善异位妊娠患者的腹腔手术治疗方法，改善患者术后长期的妊娠结局。

【Author contributions】SHI Rong performed the experiments and wrote the article.ZHENG Xianfang and TAO Qun performed the experiments.CHEN Junmo and GE Xiaohua revised the article.SHI Rong designed the study and reviewed the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.

【Conflict of interest】The authors declare no conflict of interest.