重庆市永川区“1+1+N”丙型肝炎治疗管理模式的探索研究#

唐鑫万克强 田文广

（重庆医科大学附属永川医院•重庆医科大学第五临床学院，重庆 402160）

丙肝是危害全人类的重大卫生问题。根据世界卫生组织（WHO）估计，2019 年全球丙型肝炎病毒（Hepatitis C virus，HCV）感染者约有5800 万人。新的估计显示，每年全球仍约有150 万人新感染HCV，大约共有30 万例患者死于HCV 感染引起的相关疾病[1]。针对丙肝对全人类造成的重大威胁，WHO 设定了“到2030年消除病毒性肝炎作为重大公共卫生威胁”的目标，该目标被定义为从2015 年到2030 年，丙肝的发病率降低90%，病死率降低65%，诊断率和治疗率分别达到90%和80%[2]。

为实现WHO2030 年这一目标，“微消除”的概念被提出，这种将消除丙肝的目标进行细分的模式容易制订和执行，且一开始所需的财政资源也比较少[3]。各个国家及地区随之探索了多样化的丙肝微消除模式，其中比较具有代表性的例如比利时在2019 年取消了直接抗病毒药（Direct-acting antiviral agents，DAAs）治疗报销限制[4]，拉脱维亚针对高危人群实行全国性的HCV 筛查计划[5]，西班牙实施HCV 感染的“一步诊断策略”[6]以及法国5 小时内从“筛查到诊断”的一站式服务模式[7]。由于各国的规模、发展水平、投入的人力、财力以及丙肝患者知识水平的差异等原因，消除丙肝的进展不可能在所有地点和所有人群中同时以相同的速度发生，因此，战略性地实施不同的微消除措施，公开其进展情况，并分享从中获得的经验教训，并不断优化与进步，最终才能实现WHO 消除丙肝的目标。

近年来我国也有多个城市开展了有关丙肝微消除的研究，例如贵州省进行了丙肝健康教育模式的探索工作[8]，宁波市建立了“四位一体”丙肝随访治疗管理工作模式[9]，台湾试点实行丙肝院内消除计划研究[10]，以及成都市、天津市和长春市探索了“肝炎患者全程管理模式”的公共卫生路径[11]。但我国人口众多，区域发展不平衡，各地治疗模式不尽相同。本研究结合重庆市永川区的区域优势以及永川区丙肝防治的现状，借鉴目前国内外丙肝微消除模式，在永川区开展丙肝微消除模式的探索，力求做到可行且有效，以及通过本模式的研究为其他地区提供丙肝防治和管理的经验。

1 材料与方法

1.1 背景

重庆医科大学附属永川医院（以下简称我院）位于重庆市永川区，是一所国家三级甲等综合性医大附属医院，医疗服务辐射永川及周边地区约1000 万人口，亦是永川唯一的丙肝定点治疗医院。而永川自古以来便是渝西地区和川东南重要的交通、通讯枢纽和人流、物流、信息集散中心。作为一座枢纽城市，永川开放程度较高，人流量偏大，外地学生人群及外来务工人员众多，生活方式的差异以及一些遗留的历史因素，导致了永川的丙肝传播途径复杂。目前永川区已统计的既往丙肝患者的治疗率及随访率较低，而对于永川区丙肝患者的新诊断，我们一直也缺少完备的管理模式，总之，丙肝疫情不容乐观，治疗与管理刻不容缓，因此开展永川区丙肝治疗管理模式的探索是非常有意义的。

1.2 设计和策略

我们针对永川区丙肝管理的现状，参考已有的丙肝微消除模式，以永川区丙肝定点医院及永川区疾控中心为双中心，联合多个医疗机构如各乡镇卫生院、社区卫生服务中心及其他非定点医院，对永川区丙肝的“1+1+N”治疗管理模式展开了探索，主要内容包括完成永川区既往报告丙肝病例的工作对接与治疗随访，以及新诊断丙肝病例的监测筛查与治疗随访。

1.2.1 既往报告丙肝病例的治疗管理

我们以2004 年1 月1 日—2022 年5 月30 日中国疾病预防控制信息系统中报告的现住址为重庆市永川区的所有在库管理的丙肝病例为主要研究对象，包括丙肝临床诊断病例和确诊病例。针对既往报告病例，我们设计了相应的治疗管理模式，具体如下：

（一）组织检测

永川区疾控中心联合各基层医疗机构组织确定的随访对象抽血送第三方检测机构行丙肝病毒核酸（HCV-RNA）检测，阳性患者进一步完善基因分型检测。同时我院在疾控中心开展工作一月后开始对比统计我院既往报告丙肝患者名单与疾控中心转介已前往我院就诊患者名单，对于疾控中心联系后未就诊人员，由我院感染科及预防保健科再次进行联络。

（二）转介、完善检查及制定治疗方案

开具丙肝治疗转介卡，与我院感染科联络员对接并动员患者至我院感染科门诊就诊，完善血常规、肝肾功、腹部彩超、肝脏硬度等检查，结果回示后提交相关资料至特病办公室审核，通过后根据患者情况制定相应的抗病毒方案。

（三）治疗随访

开具丙肝治疗随访单，建议开始治疗后1 w、1 m、2 m、3 m、6 m 定期至感染科门诊评估疗效及观察药物毒副作用等。根据随访结果调整相应治疗方案。

（四）观察指标

统计重庆市永川区疾控中心转介既往报告丙肝病例的到位率、治疗率、治愈率及随访率等。

1.2.2 新诊断丙肝病例的治疗管理

我们以2022 年6 月1 日以来重庆市永川区新诊断的丙肝病例为主要研究对象，包括我院院内的筛查、转诊的丙肝病例及外院报告、转诊的丙肝病例。针对新诊断病例，我们亦设计了相应的治疗管理模式，具体如下：

（一）哨点监测与院内筛查

根据《中国丙型病毒性肝炎院内筛查管理流程（试行）》要求，建议HCV 感染筛查人群：1）住院患者，尤其40 岁以上住院患者均应进行丙肝抗体（抗-HCV）检测；2）门诊患者有：HCV 感染高危人群。例如：准备接受特殊或侵入性医疗操作的人群、血液透析者等。对持续存在HCV 感染高危风险的人群，如静脉注射毒品者需要定期筛查抗-HCV。以下人群建议性HCV-RNA 检测：感染HCV 后痊愈但有再感染风险的人群；疑似急性HCV 感染窗口期或免疫抑制状态的人群[12]。

（二）会诊、转诊流程与制度

医院建立多部门协作的丙肝会诊、转诊路径，形成闭合管理。首诊或主诊医生发现抗-HCV 阳性者，应该按照乙类传染病实行24 h 内直报及感染科会诊，完善HCV-RNA 检测、进行转诊治疗。对于HCV-RNA阳性患者，进行规范化抗病毒治疗。若不便于转科的患者，可联系感染科会诊指导抗病毒治疗与随访。对于其他医疗机构可能发现的新诊断病例，则由永川区疾控中心负责转介至我院，建立治疗档案、统一管理及随访。

（三）治疗随访

由感染科、预防保健科进行丙肝的后续治疗随访管理。HCV-RNA 阴性的临床诊断病例，建议4 周后复查，如果仍为阴性，除外HCV 现症感染；所有HCVRNA 阳性的患者，均应接受抗病毒治疗，根据患者情况制定相应的抗病毒方案。开具丙肝治疗随访单，建议开始治疗后1 w、1 m、2 m、3 m、6 m 定期至感染科门诊评估疗效及观察药物毒副作用等。根据随访结果调整相应治疗方案。

（四）观察指标

统计2022 年6 月1 日以来重庆市永川区新诊断丙肝病例的诊断率、转诊率、治疗率及治愈率等。

图1 丙肝既往报告病例的治疗管理模式

2 结果

2.1 疾控中心转介情况统计

鉴于转介患者就诊于我院的时间较为分散，我们集中统计了2022 年6 月15 日—8 月15 日期间的数据，在该时间段内，我们共接收永川区疾控中心转介患者87人，实际到位就诊71人，到位率达到了81.6%。

2.2 既往报告病例管理情况统计

对于统计期间内的既往报告病例就诊患者，均予以完善相关检查并制定相应抗病毒方案，治疗率达到了100%。随访率统计为74.6%，部分患者由于依从性不佳，未规律于我院随访，但规律于我院随访核酸及肝功的患者，其治愈率成功达到了95%以上。

2.3 新诊断病例管理情况统计

由于新诊断病例数有限，因此我们只能对截止到目前的情况作大致统计，结果表明新诊断病例的诊断率、转诊率、治疗率及治愈率较前均有一定的提高。

3 讨论

近年来，丙肝的治疗迎来了新突破，安全且耐受性良好的DAAs 的面世使HCV 在不久的将来有很高的期望被完全根除。但我国地广人众，各地发展程度不一，虽然目前我国已有多个城市提出了关于丙肝的治疗模式，其中不乏通过监测信息管理系统线上统一管理[9]等措施，但对于经济不甚发达及偏远地区来说，其操作技术及资金需求均较大，可行度不高。而为了达到消除丙肝的目标，丙肝管理应该落实到每一个地方，因此，为了在永川区更好的管理丙肝，由我们制定的以丙肝定点医院及疾控中心为双中心，联合多个医疗机构涵盖既往报告病例与新诊断病例的丙肝微消除策略急需提出。

由我们制定的“1+1+N”丙肝治疗管理模式，永川区疾控中心主要为丙肝管理督查单位，我院作为丙肝定点医院则是发挥治疗主体作用，同时联合多个医疗机构协助做好督促治疗、随访管理等，共同完成永川区的丙肝治疗管理工作。本研究通过对系统中现有既往报告丙肝病例的随访管理和动员检测，旨在发现既往报告丙肝病例中现存活的确诊病例，以及通过对确诊病例的基因型检测和转介治疗，扩大治疗覆盖面，宣教丙肝最新有关知识，有效控制新发感染，降低肝硬化和肝癌的发生，促进和实现有效降低新发感染率和病死率的工作目标。同时，通过对既往报告丙肝病例的调查梳理，进一步掌握永川区既往报告丙肝病例的诊疗和管理现况，然后根据其经验动态调整新诊断丙肝病例的治疗管理模式，最终为制订、调整和完善重庆市乃至全国消除丙肝公共卫生危害政策和策略提供依据。经过仅仅2 m 的模式探索，丙肝治疗的到位率达到了81.6%，治疗成功率达到了95%以上，成功达到了WHO 设定的目标。但取得工作成效的同时仍旧存在着一些不足：1.因既往报告病例的信息漏缺而无法取得联系。我们将在新诊断病例的管理工作中改进，如诊断后立即治疗、联系人的信息补充完整等；2.患者担忧费用昂贵而不愿就诊。我们将为所有就诊患者申办“慢丙肝”特病，尽量使每一个病人都能够医保报账，病人抗病毒治疗期间也将免费提供一次基因分型、HCV-RNA 检测等，尽可能多的为病人减少治疗费用。

总之，这项研究证明了结构化的“1+1+N”丙肝治疗管理模式的可行性和有效性，而随着目前丙肝治疗手段的不断进步，合并各种有效模式的高效运作，再加上医护人员的共同努力以及社会各界的大力协作，最终一定能够早日实现彻底消除丙肝的目标。

表1 2022.06.15-08.15 既往报告病例转介患者治疗情况

图2 丙肝新诊断病例的治疗管理模式