基底细胞癌伴发脂溢性角化皮肤镜表现1 例

刘晓洁，张峻岭，柳君如

（1.天津市中医药研究院附属医院，天津 300120；2.山东省烟台毓璜顶医院莱山分院，烟台 264003）

脂溢性角化（Seborrheic keratosis，SK）和基底细胞癌（Basal cell carcinoma，BCC）均为起源于皮肤基底样细胞的肿瘤，分别为皮肤最常见的良性和恶性肿瘤，但两种肿瘤继发于同一部位，临床罕见。

1 临床资料

患者男性，42 岁。于2020 年6 月因左颧部蓝黑色肿物2 年，就诊于天津市中医药研究院附属医院皮肤外科。患者自述2 年前无明显诱因于左颧部新发蓝黑色点状肿物，后逐渐增大至1.2 cm×0.9 cm×0.2 cm 大小。1 年前患者局部搔抓刺激后，皮损中心破溃结痂，痂皮脱落后中心色素脱失。患者否认局部射线接触、用药及其他治疗史。既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等其他疾病史，否认药物食物过敏史，否认家族相关皮肤疾病史。

体格检查：系统检查未见明显异常。皮肤科专科检查：左颧部类圆形肿物，高出皮面，中央呈粉红色乳头样改变，周围可见蓝黑色结节呈环状分布，皮损形态不规则，色素不均匀，约1.2 cm×0.9 cm×0.2 cm大小，见图1。

图1 1 例42 岁男性BCC 伴发SK患者皮损临床照片

实验室检查：血常规、术前感染筛查未见异常。

皮肤镜检查：皮肤镜下可见皮损中央灰白色脑回样结构，其内可见发夹样血管，血管周围绕以白晕，皮损边缘绕以蓝黑色卵圆巢结构，成环状分布，皮损形状不规则，皮损中央及边缘均可见亮白色条纹，未见明显条纹、网状结构，见图2。

图2 1 例42 岁男性BCC 伴发SK皮损皮肤镜图

皮损组织病理检查：肿瘤两侧表皮增生下延呈领圈样，局部可见假性角囊肿，瘤体主要由两种细胞成分组成，瘤体上半部分为增生活跃的鳞状细胞团块，基底处于同一水平并向上隆起，可见鳞状涡，下半部分肿瘤由基底样细胞组成，细胞核大深染，周边细胞排列呈栅栏状并可见收缩间隙，瘤体内毛细血管充血扩张，周围可见致密的淋巴、组织细胞浸润，并可见大量噬色素细胞，两部分瘤体分界线清楚，无相互浸润，见图3。

图3 1 例42 岁男性BCC 伴发SK 皮肤组织病理学观察

诊断：结节型BCC 并发激惹型SK。

治疗：外科手术切除，随访1 年未复发。

2 讨论

两种肿瘤共同发生于同一部位，发病机制有两种可能，①碰撞瘤指发生于同一部位的两个独立的、但组织学上不同的原发性肿瘤，两种组织之间相互浸润但无相互移行的肿瘤[1]，文献报道皮肤碰撞瘤以黑色素瘤和血管瘤碰撞居多[2]。②继发性肿瘤：基于一种肿瘤基础上发生的另一种肿瘤，文献报道皮肤肿瘤继发性肿瘤以皮脂腺痣伴发肿瘤多见[3]。本病例SK 和BCC 发生于同一部位，临床罕见，国内外仅有少数文献报告，且尚未见SK 合并BCC 皮肤镜表现的文献报告。

BCC 和SK 均起源于皮肤的基底样细胞，对于其能否相互伴发，仍然存在争议。先前的研究有报告称BCC 可能起源于SK[4]，Chan-Yang 等[5]报告1例发生于SK 的BCC 病例，病变在SK 和BCC 之间表现为组织学上的连续性，提示SK 可能是BCC 的前驱病变。先前的一项研究显示，在大多数病例中，BCC 与SK 是同一肿瘤的一部分，这表明BCC 的起源可能是SK[6]。关于这种极其罕见的关联是构成碰撞瘤还是由肿瘤进展现象引起的争论仍在继续。但本病例中，SK 和BCC 病理分界线境界清楚，无相互浸润及相互移行，笔者不考虑碰撞瘤改变。

SK 是最常见的皮肤良性肿瘤之一。BCC 系来源于表皮及其附属器基底细胞的一种低度恶性肿瘤。二者的皮肤镜表现均有特异性，SK 的皮肤镜特征主要表现为粉刺样开口、沟嵴/脑回状模式、发夹样血管、粟粒样囊肿、虫噬样边缘，血管周围白晕等，其中刺激型以棘层肥厚型模式为主，除典型沟嵴/脑回状模式、发夹样血管、血管周围白晕，往往伴有更多血管结构及蓝黑色色素颗粒等[7]。BCC 的皮肤镜特征主要表现为树枝状血管、叶状结构、蓝灰色卵圆巢、白色条纹和溃疡等[8]，本病例病理分型为激惹型SK 合并结节型BCC，其皮肤镜表现同时有二者特异性特征，皮损镜下SK 部分可见脑回样结构、发夹样血管、血管周围白晕，皮损镜下BCC 部分可见蓝黑色卵圆巢结构，亮白色条纹。镜下未见明显条纹、网状等色素痣来源结构，可基本排除色素痣、恶性黑色素瘤可能。

虽然SK 皮损极少癌变，但是临床医师仍然应该提高警惕，尽可能完善病史询问及必要的排癌检查，对于可疑皮损不能轻易物理治疗简单处置。既往报道显示，SK 可伴发多种皮肤肿瘤及内脏肿瘤。Leser-Trelat 征是指可基于原皮损基础上突然增多的瘙痒性SK 皮损合并内脏恶性肿瘤的征象，以该线索系统检查发现，SK 可伴发内脏恶性肿瘤有淋巴瘤[9]、乳腺癌、肺鳞状细胞癌、肝细胞癌[10]、卵巢腺癌及其他胃肠道恶性肿瘤等[11]。SK 局部皮损也可合并多种皮肤肿瘤，但基本以激惹型SK 为主，例如黑色素瘤[12]、色素型BCC[13]、日光性角化[14]、鲍温病及皮内痣、毛发肿瘤[15]及鳞状细胞癌[16]等，临床容易混淆而误诊和漏诊。纵观既往文献，在2019 年前，SK合并其他皮肤肿瘤病例报告中，最终诊断均由手术后组织病理检查确定，而随着皮肤镜在临床诊疗使用增加[18]，报告中增加了皮肤镜的图像，直观清晰地显示了不同于经典SK 的部分，有效降低了皮肤肿瘤的漏诊误诊概率，提高了术前诊断准确率。

SK 合并BCC 治疗与BCC 治疗相同，治疗方法包括莫氏手术，手术扩大切除、激光、光动力治疗等，治疗后需持续随访1～2 年。

综上，SK 合并BCC 临床少见，提示当皮肤镜发现SK 呈激惹型，高度提示合并恶性肿瘤的可能，要继续留心探查，尤其当SK 表现出溃疡、出血、结痂等不典型特征时，应考虑组织学检查，但二者均在病理及皮肤镜表现上有其各自的特点，并且皮肤镜下特征性结构有助于临床鉴别及诊断。