老年患者接受远程医疗护理体验与需求质性研究的Meta 整合

邓悦，胡宇帆，王冉，张远星，王芳，袁萍，陈璐

（南京大学医学院附属鼓楼医院，江苏南京 210008）

近年来， 随着医疗领域的进步与信息技术的发展，互联网技术进一步向老年群体渗透，越来越多的证据表明老年患者受益于远程医疗护理[1]，如辅助健康监测、疾病咨询、协助慢性病管理、长期照护等[2-4]，但同时也暴露出老年患者在使用智能技术过程中的问题，如缺乏获得技术或技能的机会、患者在听力、视力或沟通方面的损害等[5-6]。 鉴于此，有必要深入了解老年患者使用远程医疗护理的体验与需求，以寻找有效的应对策略。 目前，国外已有较多研究关注老年患者使用远程医疗护理的感受与体验，但缺乏系统的整合，国内目前相关文献较少。 因此，本研究采用Meta 整合方法，对国内外老年患者使用远程医疗护理体验和需求的质性研究进行汇总整合，深度阐述老年患者的体验与需求，为后续更好完善远程医疗护理服务提供参考。

1 资料与方法

1.1 检索策略 计算机检索CINAHL、The Cochrane Library、PubMed、Embase、Scopus、Web of Science、中国知网、万方、维普、中国生物医学数据库中老年患者对远程医疗护理体验的质性研究， 检索时限为建库至2023 年2 月，采用主题词与自由词相结合的方式进行检索。手动追溯纳入文献的参考文献，以作补充。中文检索词：“老人/老年/老年人/老年患者/老年人患者”“远程医疗/远程护理/信息与通讯技术/互联网/网络/平台/智能/智慧/远程/电子健康/微信”“体验/感受/经历/应对/质性/质性研究/定性研究”。 英文检索词：“elderly/old/senior/aged”“telecare/telerehabilitation/Internet/web/net/online/platform/ intelligen*/ remote/e-health/ wechat” “qualitative research/qualitative/experience/grounded theory/ethnographic research/phenomenon”。 检索策略以PubMed 为例，具体如下。

1.2 文献纳入与排除标准 纳入标准：（1） 研究对象（population，P），60 岁以上的老年患者；（2）研究现象（interest of phenomena，I）， 老年患者使用远程医疗护理的体验感受或经历；（3）研究情境（context，Co），使用远程医疗护理情况下；（4） 研究设计（study design，S），质性研究或混合性研究。 排除标准：（1）非中英文；（2）重复发表；（3）无法获取全文；（4）研究内容涉及认知障碍和精神障碍；（5）文献质量评级为C 级。

1.3 文献筛选与资料提取 由2 名接受过系统循证护理培训的研究者独立完成文献筛选及交叉核对，如遇分歧，交由第3 名研究者处理。 在Endnote软件中进行去重与初筛， 复筛后纳入符合要求的文献。 资料提取包括作者、发表年份、国家、研究方法、研究对象、感兴趣的现象及主要研究结果。

1.4 文献质量评价 2 名研究者根据2016 版澳大利亚JBI 循证卫生保健中心质性研究质量评价标准[7]对纳入的文献进行质量评价。 评价包含10 个条目，均以“是”“否”“不清楚”和“不合适”进行评价。 当2名研究者意见不一致时，与第3 名研究者讨论。完全满足质量评价标准为A 级，部分满足为B 级，完全不满足为C 级，C 级文献质量低，存在偏倚的可能性较大，因此本研究纳入质量等级为A、B 级的文献。

1.5 Meta 整合方法 本研究采用汇集性整合法对结果进行归纳整合[8-9]，研究者反复阅读、理解分析相关研究结果的含义，将类似的结果归纳成新类别，将不同类别综合为具有概括性的整合结果。

2 结果

2.1 文献纳入基本特征及方法学质量评价 根据检索策略，初步检索到3 233 篇文献，经过筛选与质量评价后，最终纳入18 篇文献[10-27]，其中包括描述性质性研究13 篇[10,13,14,16-18,20-22,24-26]，现象学研究4 篇[12,19,23,27]，扎根理论1 篇[15]。 纳入文献的基本特征及方法学质量评价结果见表1。 14 篇文献[10,11,14-17,19-21,23-27]未从文化背景、价值观的角度说明研究者自身的状况，5 篇文献[11,14,24,26-27]未阐述研究者对研究的影响或研究对研究者的影响，其余评价结果均为“是”。

表1 纳入文献的基本特征

2.2 Meta 整合结果 经过反复归纳、理解、分析后，本研究共提炼出75 个结果，归纳成14 个类别，最后得到4 个研究整合。

2.2.1 整合结果1： 老年患者对远程医疗护理的态度

2.2.1.1 类别1：新奇与感兴趣 部分老人是网络技术成功的使用者，他们有更加广泛的知识、对获得网络技能有更多兴趣（“听着，我喜欢参加这样的研究”[13]），从中获得了新奇的体验（“这是很新的，也很有趣。 我很想试试”[18]），对于能够熟练使用远程医疗护理操作的老年患者， 他们会感到比同龄人更优越（“我的朋友们说我很擅长使用远程医疗， 让我帮他找到医院，在网上买药。我认为我在这件事上比他们好”[18]）。

2.2.1.2 类别2：认可与接受 远程医疗护理节省了患者线下诊疗的时间（“因为我根本不开车，这真的很困难， 在交通方面， 这比我需要花的时间还要多”[22]），其便捷性得到了部分老年患者的认可（“用于远程医疗的系统和设备是十分简单和实用的。”[18]），患者通过学习掌握远程操作技能（“不，一开始，这很困难，因为我不那么懂技术，但2 或3 d 之后，这真的很容易了”[14]）， 并表示愿意参与远程医疗护理（“呼吸部主任推荐的远程医疗APP 必须良好，我相信在三级医院工作的医生，我肯定会用它的”[18]）。

2.2.1.3 类别3：焦虑与怀疑 技术相关的复杂性使得老年患者在面对智能设备时感到焦虑， 一些患者认为过多使用智能设备以及接收过多的信息给他们带来了焦虑（“我的意思是，她在电脑上查找所有的东西。 你不能那样做，因为如果你说‘我肚子疼’，那可能是任何东西。 你可能死于癌症，你可能有空气，你可以穿紧身裤，谁知道呢？ ”[17]），部分老年患者对远程诊疗结果的准确性表示怀疑[“虽然放在手机上了，但是，这内容我还是听咱社区大夫的，他怎么说我就怎么做，而不能是像一般老百姓一样在上面（手机软件）随便说点什么，（使人觉得）不太可信”[27]]，以致不愿意继续使用。

2.2.1.4 类别4：抵触与挫败感 多数情况下，由于身体和认知不可避免的衰退， 老年人被理所当然地划进了各方面的弱势群体。 老年人客观存在的记忆能力、学习能力日益降低（“我们教老年患者使用应用程序参与慢性阻塞性肺病的慢性疾病管理， 他们中的一些人学习得很慢，忘记得很快”[18]；“一些老年患者甚至没有上小学。 他们无法阅读、写或打字。 他们很难通过手机与医疗保健专业人员沟通”[18]），有些还有“学习恐惧”心态（“到了这个年纪，我们正处于一种转变时期， 不得不在生命中这么晚才学会这些”[16]）， 导致部分老年患者在使用智能设备时产生挫败感。

2.2.2 整合结果2： 远程医疗护理给老年患者带来的益处

2.2.2.1 类别5：打破时空限制 远程医疗护理运用现代信息技术，打破时空限制与资源壁垒，低成本高效率地为患者提供医疗资源， 改善医疗资源获取途径、降低时间及医疗成本（“虽然我没有住院，但我可以通过微信平台联系医生”[19]；“如果我有问题，他会处理好这样的事情或者通过电话给我一些建议”[15]），尤其有益于生活在偏远地区的患者（“居住在该地区的人们几乎无法接触到任何东西。他们可能会生病，但他们真的需要和别人谈谈”[17]）。 患者可以随时与医疗保健人员沟通（“如果我想去看专家，我不必去上海。 我可以随时通过PeR 在家咨询医生，而不用去医院”[18]），为老年患者带来切实益处。

2.2.2.2 类别6：帮助管理病情 远程医疗护理通过线上沟通将患者与医疗保健人员联系起来， 医疗服务提供者可以帮助患者解决某些情况下的疾病需求或疑问，使患者更有效地管理自身健康状况（“定期进行会议和健康监测，他们可以随时检查，这样我的疾病就会得到更好的控制”[10]）， 一定程度上也缓解老年患者的沮丧情绪， 促进了他们的恢复信心与情绪稳定（“她经常让我的生活值得再活一次”[15]），有效改善老年患者的躯体状态及心理健康。

2.2.2.3 类别7：普及疾病知识 远程医疗护理给老年患者提供了良好的互联网医学科普平台， 医疗保健人员向老年患者提供专业的疾病信息与权威的指导（“许多老年患者在这个微信小组中非常活跃，询问有关饮食、药物治疗方面的信息”[18]），帮助患者掌握正确的疾病基础知识，提高科学认知（“我本可以访问一个在线网络来问这个问题”[17]；“增加一些饮食方案，不仅要告知糖尿病患者该吃什么，还要给糖尿病患者一个科学的标准”[19]）。

2.2.2.4 类别8：强化社会关系 在使用远程设备的过程中，患者能够感受到更多的社会支持（“与会者描述了使用互联网来获得家人和朋友的支持， 并满足他们的信息需求”[21]）， 促进了老年患者社会交往关系的链接（“因为一旦你认识了另一端的那个人。理疗师们非常热情，非常亲密，他们谈论任何事情，不只是你出了什么问题， 还有你今天的情况和你一直在做什么”[22]），实现共享互助式学习（这里有一种从众心理；我们受到同龄人的影响，学习如何使用移动健康平台”[19]）。

2.2.3 整合结果3： 老年患者接受远程医疗护理面临的障碍

2.2.3.1 类别9： 缺乏操作技能 老年人记忆力较差，身体机能下降，接受新事物慢。面对智能技术，大多数老人存在不会用、不敢用的问题（“由于年龄的增长，老花眼，电话上的单词太小，看不清楚；当我看一会儿时， 我的眼睛变得模糊， 应用过程也更加麻烦”[11]），在使用远程医疗护理的过程中，违法违规收集个人信息和隐私泄露等问题也给老年患者的网络隐私数据安全防护带来了挑战（“根本不关心隐私也是不可能的。 ”[19]；“所有护士都能看到我的信息，如果这些信息被无道德的人使用，后果将会很严重”[11]）。

2.2.3.2 类别10： 认知差异 不同年龄群体的习惯和方式不同，相比于年轻患者，老年患者更倾向于面对面交流（“他们不能测量你的体温，脉搏或者其他任何东西，或者真的不能检查任何症状。这纯粹是口头的”[22]），使用智能设备让患者感到疏远（“通过手机间隔会让人们感到彼此疏远，最好亲自交流”[18]），而面对面交流能给患者带来心理安全感（“医生或护士的眼神交流和手势会给病人带来很多心理上的安慰，这在手机上是非常神秘的”[18]）。 部分老年患者的认知偏差来源于对远程医疗护理的不信任（“在线护士服务不像医院那么可靠， 我不知道它是否正式和合法。我认为只有重症患者才会下单，就像叫救护车一样”[11]）。

2.2.3.3 类别11： 对子女和亲属的依赖 熟悉智能化操作的年轻人享受到了互联网带来的快捷与便利，但对于无法熟练使用互联网操作的老年人而言，顺利使用远程医疗护理一定程度上要依赖子女与亲属的协助（“我没有在网上咨询医生的，这一切都是我女儿做的。 我不需要自己学习和使用它”[18]），家庭成员的帮助有助于减轻老年患者对数字化能力提升的恐惧感（“寻找，咨询医生，无论我遇到什么困难，我的儿子都会教我”[21]）。

2.2.4 整合结果4： 老年患者长期接受远程医疗护理的需求

2.2.4.1 类别12： 扩大功能内容 远程医疗技术及应用的快速发展让老年患者切实体验到远程技术带来的便利和优点 （“我认为这种形式的远程医疗很棒，未来我将继续使用它”[18]；“它有很多好处，我们可以随时监测自己的身体状况”[10]）， 未来需要继续扩大丰富远程医疗的功能内容（“如果我摔倒了，个人警报可以帮助我。因为我的背部和膝盖，我不能像平时一样站起来”[12]；“虽然你可以通过手机与护士沟通，但网上沟通可能会延迟；另外，护士很忙，可能不能及时看手机，所以反馈不是很及时”[11]），为老年患者提供更多的便利。

2.2.4.2 类别13： 推进适老化改造 老年患者的各项感知器官会伴随年龄的增长而逐渐衰退， 感知能力也会逐渐退化（“老人视力不好，文字看不清”[23]；“我太老了，认不出手机上的小字了”[18]），对于年轻人而言习以为常的图标和操作逻辑却不断给老年患者带来难题， 老年患者更倾向于类型单一的操作（“平台的操作越简单，就越好。最好遵循面向流程的操作”[19]；“还是文字加图片好，年纪大了反应迟钝”[27]），注重应用的实用性和易用性（“用于远程医疗的系统和设备必须是简单和实用。 老年人只有在他们很容易学习的时候才会学会使用它”[18]；如果我摔倒了，我知道他们会来的。 是的，这就是安全，否则就没有什么区别了”[24]）。

2.2.4.3 类别14: 家庭与社会支持 家庭支持在老年患者使用远程技术过程中发挥着不可或缺的作用（“我们的参与者提到的进一步的支持来源通常包括合作伙伴、朋友、孩子和孙辈”[25]），它能够成为老年患者接纳与使用技术的动机或激励因素（“这里有一种从众心理；我们受到同龄人的影响，学习如何使用移动健康平台”[19]），同时，使用远程医疗护理的老年患者可能感受到更多的家庭与社会支持（“孩子的参与可以帮助我解决这个问题”[19]）。

3 讨论

3.1 老年患者对待远程医疗护理态度多样 整合结果显示， 老年患者对于远程医疗护理的态度是多样的，主要有新奇感、认可接受、焦虑怀疑、抵触挫败感。分析原因，远程医疗护理对于老年患者而言是一种新鲜事物， 初次接触时， 老年患者往往会感到新奇。 但由于老年患者记忆力、 认知力与学习力的衰退， 患者在使用远程操作技术的过程中不可避免地遇到各种困难， 因此对待远程医疗护理的态度也出现分化：一类患者积极主动迎难而上，他们通过各种方式学习远程操作技能，不断从中获益，对远程医疗护理表示接受与认可； 另一类患者则在使用过程中受困于复杂的智能操作， 由于担心害怕掌握不了新技术，而对远程医疗护理产生抵触与挫败感，继而产生焦虑。在远程医疗护理内容方面，远程医疗护理与传统的面对面医疗保健不同， 当患者无法通过互联网将其症状有效地传达时， 患者会对远程医疗护理结果的准确性产生怀疑，从而停止使用。

3.2 老年患者受益颇多，但也面临多重挑战 整合结果显示， 远程医疗护理给老年患者带来的好处包括打破时空限制与资源分配不均、帮助管理病情、普及疾病知识、强化社会关系。老年患者在受益的同时也面临多重挑战，主要来源于认知差异、缺乏智能设备操作能力、对子女及亲属的依赖。 分析原因，远程医疗护理技术的使用对于打破传统面对面医疗保健有一定的影响， 但传统面对面的医疗保健方式给患者带来的安全感与真实感是远程医疗护理所不具备的， 因此老年患者在使用远程医疗时会感到疏远与不信任。 同时在现实生活中，由于老年患者记忆力较差、思维反应相对迟钝、接受新事物慢，加上对于智能设备熟悉度较低，导致患者在使用初期可能存在一定程度的技术障碍。 面对技术使用门槛，寻求子女与亲属的帮助是克服障碍的有效途径。 因此，子女与亲属应当关注老年患者内心需求，尽力向患者普及操作技能，鼓励老年患者合理使用应用功能，增强其安全感与依靠感。

3.3 重视老年患者接受远程医疗护理的需求 整合结果显示， 老年患者对于接受远程医疗护理的需求是多方面的， 主要包括扩大功能内容、 适老化改造、家庭与社会支持3 方面。分析原因如下：（1）随着远程医疗护理的发展，其功能内容也在不断丰富，老年患者的需求也在不断变化， 因此未来要关注老年患者群体的需求导向， 继续扩大丰富远程医疗护理的功能内容。 （2）伴随年龄的增长，感官感知能力的下降是老年患者群体所不能避免的， 因此适老化改造应当贯穿于老年患者使用远程技术的全过程，以方便患者使用。 （3）除功能内容与形式等客观需求，心理支持也是必不可少的。 良好的家庭与社会支持是老年患者使用远程医疗护理的重要保障， 子女与同伴的支持能够促进患者更好地融入远程医疗护理。

3.4 本研究的局限性及展望 综上所述，本研究通过整合老年患者接受远程医疗护理服务需求与体验质性研究， 系统诠释了老年患者对远程医疗护理的使用态度、感知益处、使用障碍以及需求。 本研究纳入的文献多来自国外， 文化差异可能会对结果的准确性造成一定的偏倚， 但也能较真实地反映老年患者对远程医疗护理的使用体验与期望；其次，本研究仅检索了中英文文献， 未检索其他语言的文献及灰色文献，可能会对结果产生一定的影响。未来需要进一步探究老年患者的客观需求与心理支持需求，以促进远程医疗护理推广及可持续使用。