左双腔气管导管两种插管方法的比较

周会影 费昱达 权翔

基金項目：中国医学科学院中央级公益性科研院所基本科研业务费（2020-RW320-003）

摘要：目的  探讨头正中位左双腔气管导管（DLT）逆时针旋转90°与头右偏位左DLT逆时针旋转180°两种插管方法的左主支气管插管成功率。方法  选取2021年12月至2022年6月北京协和医院胸外科拟接受左DLT插管的肺切除术患者648例，随机分为90°组和180°组，每组324例，其中，90°组采用患者头正中位、左DLT支气管套囊越过声门后逆时针旋转90°的传统插管方法进行插管；180°组采用患者头右偏位、左下颌角与胸骨正中对齐左DLT逆时针旋转180°的方法进行插管。比较两组患者左DLT置入左主支气管的插管成功率以及隆突黏膜损伤情况。 结果  648例患者中，男336例，女312例，年龄39.0～75.0岁，平均（54.6±9.0）岁。90°组和180°组首次插管成功率分别为80.3%、75.0%，差异无统计学意义（P=0.109）。180°组第2次插管成功率显著高于90°组（P<0.001）。90°组和180°组插管后隆突黏膜损伤率分别为23.8%、25.6%，差异无统计学意义（P=0.585）。结论  与传统插管方法相比，患者头右偏位、左DLT逆时针旋转180°的插管方法不能提高首次左主支气管插管的成功率，但作为一种补救插管方法可以提高再次左主支气管插管的成功率。

关键词：左双腔气管导管；插管成功率；气道管理；胸腔镜手术

中图分类号： R614.1；R614.2  文献标识码： A  文章编号：1000-503X（2024）01-0039-04

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.15809

Comparison of Two Methods With a Left-Sided Double-Lumen Tube for Endobronchial Intubation

ZHOU Huiying，FEI Yuda，QUAN Xiang

Department of Anaesthesiology，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China

Corresponding author：QUAN Xiang  Tel：010-69152001，E-mail：quan79102@sina.com

ABSTRACT：Objective  To compare the success rates of two methods for endobronchial intubation：the left-sided double-lumen tube（DLT） rotated 90° counter-clockwise with the patient head at the mid positon and the tube rotated 180° counter-clockwise with the patient head turned to the right.Methods  Six hundred and forty-eight patients were enrolled in this study，who were to undergo elective thoracic surgery by left-sided DLT intubation in the Peking Union Medical College Hospital from December 2021 to June 2022.They were randomized into a 90° group and a 180° group，with 324 patients in each group.In the 90° group，with the patient head kept at the mid position，the left-sided DLT was advanced until the bronchial cuff passed the vocal cords and then rotated 90° counter-clockwise.In the 180°group，with the left mandible angle of each patient in the straight line with the sternum，the tube was advanced until the bronchial cuff passed the vocal cords and then rotated 180° counter-clockwise.The intubation success rate and the intubation-related complications such as carina mucosal injuries were compared between the two groups.Results  The 648 patients included 336 males and 312 females，with the age ranging from 39.0 to 75.0 years old and the average age of（54.6±9.0） years old.The success rate of first intubation was 80.3% in the 90° group and 75.0% in the 180° group，which showed no significant difference（P=0.109）.The success rate of second intubation was higher in the 180° group than in the 90° group（P<0.001）.The rate of carina mucosal injuries was 23.8% in the 90° group and 25.6% in the 180° group，which showed no significant difference（P=0.585）.Conclusions  Compared with the conventional method（90°），the intubation of the left-sided DLT rotated 180° counter-clockwise with the patient head turned to the right cannot improve the success rate of the first intubation.However，it could improve the success rate of reintubation as a remedy.

Key words：left-sided double-lumen tube；intubation success rate；airway management；thoracic surgery

Acta Acad Med Sin，2024，46（1）：39-42

臨床麻醉操作中通常采用左双腔气管导管（double lumen tube，DLT）进行气管插管［1-2］，即DLT支气管套囊越过声门后，左DLT逆时针旋转90°，继续插管直至遇到阻力［3］，该方法的插管成功率仅为75.9%［4］。若插管失败，则左DLT支气管套囊退至声门附近，患者头右偏，左下颌角与胸骨正中对齐，左DLT逆时针旋转180°插管，以提高插管成功率。同时，Kubota等［5］发现将患者头右偏，单腔气管导管逆时针旋转180°，其置入左主支气管成功率为92%。因此，本研究比较头正中位左DLT逆时针旋转90°和头右偏位左DLT逆时针旋转180°的左主支气管插管成功率和并发症发生率，为临床左DLT插管提供新的方法。

1  对象和方法

1.1  对象

选取2021年12月至2022年6月北京协和医院胸外科拟接受左侧双腔支气管插管的肺部切除术患者648例。纳入标准：年龄≥18岁，体重指数18～30 kg/m2，美国麻醉医师学会分级Ⅰ～Ⅲ级，Mallamati分级1～2级，Cormach-Lehane分级1～2级。排除标准：Mallapati分级3～4级，Cormach-Lehane分级3～4级；需要采用可视喉镜以外的暴露方式进行插管；双腔插管型号<35 Fr；主气道腔内病变；严重颈椎病史或颈椎活动度受限者。本研究经北京协和医院伦理委员会批准（伦理审查编号：ZS-2448），所有患者均签署知情同意书。

1.2  方法

采用随机数字表法将患者平均分为两组，90°组患者采用DLT支气管套囊越过声门后，左DLT逆时针旋转90°的传统插管方法；180°组患者采用DLT支气管套囊越过声门后，将患者头右偏，左下颌角与胸骨正中对齐，左DLT逆时针旋转180°的插管方法。患者取仰卧位，吸入纯氧进行预氧和，保证呼气末氧浓度＞90%，然后静脉注射芬太尼2 μg/kg、咪达唑仑0.03 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg和罗库溴铵0.9 mg/kg进行麻醉诱导，采用可视喉镜暴露声门插入左DLT，根据组别采用不同的插管方法，之后采用纤维支气管镜确定左DLT是否进入左侧支气管，如果误入右侧支气管，需要重复插管，并记录第2次插管成功率，如仍未成功，则采用纤维支气管镜引导，记录第3次插管成功率。所有左DLT插管均由麻醉科主治级别以上医师完成，并由另一名不知晓分组情况的麻醉科医师使用纤维支气管镜评估隆突黏膜的损伤情况。

1.3  观察指标及判断标准

主要观察指标为左DLT置入左主支气管的成功率；次要观察指标为隆突黏膜损伤情况，并分为黏膜出血（1级）、黏膜肿胀合并瘀斑（2级）、黏膜血肿（3级）3个等级［6］。

1.4  统计学处理

采用SPSS 20.0统计软件，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析；计数资料以例数（百分比）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  一般资料比较

648例患者中，男336例，女312例，年龄39.0～75.0岁，平均（54.6±9.0）岁。两组患者性别（χ2=0.315，P=0.753）、年龄（t=1.815，P=0.068）、体重指数（t=1.815，P=0.070）、DLT型号（χ2=0.427，P=0.732）差异均无统计学意义。

2.2  两组插管成功率的比较

180°组与90°组首次插管成功率差异无统计学意义（75.0%比80.3%；χ2=1.602，P=0.109）；180°组第2次插管成功率显著高于90°组（79.0%比45.3%；χ2=4.201，P<0.001）；两组第3次插管成功率均为100%。

2.3  两组黏膜损伤情况的比较

180°组与90°组插管后隆突黏膜损伤差异无统计学意义（25.6%比23.8%；χ2=0.546，P=0.585）。

3  讨论

本研究采用随机对照研究方法，探究左DLT插管方法对插管成功率和并发症发生率的影响，结果表明，左DLT支气管套囊越过声门后，将患者头右偏，左下颌角与胸骨正中对齐，左DLT逆时针旋转180°的插管方法并不能提高首次插管的成功率，然而，该插管方式可作为首次左DLT插管失败的一种补救插管方法。

DLT插管是胸外科手术中较常用的单肺通气与肺隔离方法。1951年，Bonica等［7］首次提出左DLT盲探插管方法。该方法通过喉镜辅助置入左DLT，当左DLT支气管蓝套囊到达声门下时，移除喉镜，根据气管与支气管的解剖关系，逆时针旋转90°以避免左DLT滑入右主支气管。目前，临床麻醉医生可以选择盲插DLT及纤维支气管镜引导下DLT插管［8］。但是，纤维支气管镜引导下的DLT插管时间较长［9-11］，且普及率较低，麻醉医生仍需进行盲插DLT的操作。

Brodsky等［4］纳入1170例需要插入左DLT的非心脏手术患者，采用逆时针旋转90°插入左DLT，其中847例患者首次插管成功，其成功率为75.9%。本研究中采用左DLT逆时针旋转90°的传统插管方法，其首次插管成功率为80.3%，优于Brodsky等［4］的研究结果，可能的原因是本研究采用了可视喉镜辅助插管。此外，本研究中180°组与90°组首次插管成功率差异无统计学意义（75.0%比80.3%；P=0.109）。

Kubota等［5］研究發现，患者头右偏位，单腔气管导管逆时针旋转180°，成年和儿童患者置入左主支气管的成功率均为92%。Brodsky等［4］发现在常规左DLT插管失败后，将患者头右偏，左DLT逆时针旋转180°插管，置入左主支气管的成功率可达77.4%。本研究中，180°组患者第2次插管成功率为79.0%，与Brodsky等［4］的研究结果相似。当常规左DLT插管失败后，采用左DLT逆时针旋转180°的插管成功率明显高于逆时针旋转90°，这表明患者头右偏位、左DLT逆时针旋转180°的插管方法可以作为常规左DLT插管失败后的一种补救插管方法。

单腔气管导管插管后呼吸道黏膜损伤的发生率为4%～7%［12-13］。DLT外径较单腔气管导管大，更易发生气道损伤。Knoll等［6］研究显示27例患者插入DLT后气道损伤发生率约为25%，其中5例患者出现支气管黏膜出血，3例出现黏膜肿胀合并瘀斑，2例发生黏膜血肿。本研究中两组患者左DLT插管后隆突黏膜损伤率差异无统计学意义。这表明患者头右偏位、左DLT逆时针旋转180°的插管方法未增加患者插管相关并发症的发生率，可作为一种相对安全的补救插管方法。

有研究报道，左主支气管与正中矢状面的夹角并不等于90°，以胸骨中点与胸椎棘突连线构成正中矢状面，测量左主支气管与正中矢状面的解剖成角平均值为108°［14］，因此，左主支气管更靠向人体背侧。在常规旋转90°插管方法失败后，采用头右偏位、左DLT旋转180°的插管方法，增大了旋转角度，使左DLT相对容易进入左主支气管内。研究发现左主支气管解剖角度存在较大变异，且受性别和年龄等因素的影响，男性左主支气管角度为（107.0±10.5）°，女性为（109.7±10.1）°，并随着年龄的增加而增大［14-16］。此外，当患者处于头右偏位，可相对拉伸气管与左主支气管，使其解剖位置更加竖直，从而更容易插管成功［5］。Guan等［17］将患者甲状软骨推向右侧，同样可以使左主支气管位置相对竖直，降低左DLT误入右主支气管的风险。因此，当常规左DLT旋转90°插管失败时，患者头右偏位、左DLT逆时针旋转180°的插管方法，可调整左主支气管的解剖位置，增加再次插管的成功率。

本研究存在一些不足，首先，本研究为单中心临床研究；其次，每名麻醉医师插管方法及操作细节不一致，可能导致左DLT置入左主支气管的成功率存在差异。

综上，本研究结果表明，与传统插管方法相比，患者头右偏位、左DLT逆时针旋转180°的插管方法不能提高首次左主支气管插管的成功率，但作为一种补救插管方法可以提高再次左主支气管插管的成功率。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  周会影：设计实施研究、收集数据、整理数据、统计分析、撰写论文；费昱达：设计实施研究、收集数据、整理数据；权翔：设计实施研究、指导研究、修改论文

参  考  文  献

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（收稿日期：2023-08-28）