中医治疗中心浆液性脉络膜视网膜病研究进展

杨雪 严欣雨 苏风军

(山东中医药大学,山东 济南 250355)

中心浆液性脉络膜视网膜病(Central serous chorioretinopathy,CSC)是目前比较常见的脉络膜-视网膜病变,通常被认为是由脉络膜充血、通透性增加和视网膜色素上皮功能障碍引起[1]。本病好发于中青年人群,男性发病率明显高于女性,男女之间的眼底表现也不同,女性中央凹下脉络膜厚度比男性薄,男性下行束患病率更高[2]。研究认为与剧烈的体力活动[3],口服皮质类固醇、MEK 抑制剂、磷酸二酯酶抑制剂等药物[4],感染,疫苗接种[5],性格,压力,情绪,阻塞性睡眠呼吸暂停[6],补体因子H基因的遗传突变等密切相关。在西医方面往往采用激光光凝封闭渗漏点,光动力疗法破坏异常新生血管,应用消水肿等药物进行治疗。虽然可快速取的疗效,但未消除发病隐患,极易复发,而且有些操作容易对网膜造成不可逆的损伤。而中医对此病有着独特的治疗方案和优势。本文对近几年中医对于CSC的认识和治疗进行总结,以期对临床有所助益。

1 中医对于CSC的认识

中医认为本病属于“视瞻有色”“视瞻昏渺”“视直如曲”“视大为小”的范畴,发病多与肝脾肾三脏相关,《兰室秘藏·眼耳鼻门》曾言:“夫五脏六腑之精气,皆禀受于脾,上贯于目。……故脾虚,则五脏之精气皆失所司,不能归明于目矣。”又有陈达夫教授[7]将黄斑区归属于脾所主,视网膜归属于肝所主,故而脾主运化水湿,脾失健运,脾虚运化无力,肝失疏泄,肝气乘脾,先天亏虚累及后天等皆可导致此病的发生。同时此病也可因脉络郁滞,津液泄于脉外或脉破血溢于视衣所致[8]。现代也有研究认为“气血痰火湿食”六郁[9]为其病理因素,而湿邪致病为主要致病因素。也有学者从络气理论来阐述中浆的病因病机,认为此病的病因主要为正气亏虚,气络失和[10]。罗向霞教授[11]认为关键在于脾虚湿困,水湿不运。对于慢性中浆患者,有学者从情志方面着手,认为以心肾不交为主因[12],也有学者认为与瘀血阻络相关。综合而言,在中医领域对于此病的认识,皆认为虚与湿为其主要的病因。在辩证治疗上,以补虚,化湿利水为主进行治疗方向,对于长期反复发作慢性CSC患者,则会在此基础上加入活血化瘀的药物如丹参、赤芍等。

2 中医治疗

2.1复方 对于CSC的治疗,无论此病的虚与实,终会从湿着水停病因病机着手,以利水渗湿为主。同时现代各位学者对于在中药汤剂与口服西药研究中,皆有效的证明了,中药汤剂可以缩短CSC的病程,改善视觉,降低复发率。

张南教授[13]在治疗CSC中,认为水湿积聚为疾病发生的主要因素,利水渗湿为其根本治法,对于CSC初发期,多以肝风上攻、水湿上乘为主,以自拟桂芪化湿明目散加减治疗;对于慢性迁延期患者,教授认为对肝郁脾虚患者以自拟方“桂芪化湿明目散”合逍遥散加减治疗,而痰瘀互结患者予自拟方合桃红四物汤加减治疗。后期色素紊乱期,肝肾亏虚者,可予以自拟方加杞菊地黄丸,气血不足者,予自拟方加四君子汤。刘卫华[14]认为治疗的关键在于固本培元,健脾利水,化瘀活血。应用古方猪苓汤和复方血栓通联合治疗CSC,共奏利水活血之功。结果与单纯使用羟苯磺酸钙胶囊患者相比,能够更有效的改善视力,预防复发。罗伟玲等[15]观察口服自拟视瞻明方加减(地龙6 g,僵蚕、胆南星、炒白术、薏苡仁、半夏、石菖蒲、郁金、柴胡、葛根各10 g,茯苓20 g)与对照组予胰激肽原酶肠溶片、肌苷片、维生素B1等药物口服相比。口服自拟视瞻明方能更好的促进CSC痊愈,防止复发。刘嘉立等[16]在观察四苓散加减联合七叶皂苷钠治疗中心性浆液性脉络膜视网膜疾病研究显示可增加黄斑水肿的吸收,促进网膜的恢复。宁交陶等[17]运用健脾活血利水法参苓白术散合生蒲黄汤加减与单纯西药治疗CSC相比,更有利于病情痊愈、复发率更低。曹兴伟等[18]认为实脾散加减治疗CSC与口服甲钴胺相比,更能够缩短其发病病程,促进网膜的恢复。

2.2针灸 六脏六腑,是生十二经,经气内根于脏腑,外络于肢节[19]。中医认为经络具有运行全身气血、联络脏腑形体官窍、沟通上下内外的通道的作用,对人体起着重要的物质承载和运输的作用。针灸经过几千年的经验总结,具有一套比较完整的诊疗体系。它不仅可以疏通经络,调和气血阴阳,还可通过辩证来治疗各种病症。和芹芹等[20]认为眼部针灸可以调节眼部血管、神经、肌肉,以此来达到治疗眼病的目的。龙云生等[21]研究显示针刺局部穴位可以改善眼睑皮肤和球结膜微循环,对眼内循环一定程度上可以改善。针灸在治疗CSC病变中,主要通过刺激局部和全身与目病相关的经络穴位,来改善眼部和相关脏腑的经气和血液的循环,从而促进黄斑区水肿的吸收,视力的改善[22]。如睛明穴为手足太阳经、足阳明经、阴阳跷脉交汇处,因此针刺此穴可以刺激其经络,使眼部经气血液运行通畅[23]。攒竹穴治疗中医视瞻昏渺[24]。外关穴濡养目珠,清利头目的作用[25]。张仁[26]通过熟练运用新明1、新明2、上睛明、球后穴位及眼局部穴位透刺,配合全身辩证取穴,以达到条畅气血,来治疗中心性视网膜病变。杨伟杰等[27]运用中医针刺、梅花针扣刺、穴位注射、耳穴贴压疗法与单纯的球后注射生物制剂雷珠单抗相比,能更好的促进黄斑区水肿的消退,视力的改善。李童等[28]对于中浆气滞血瘀患者取左侧攒竹透鱼腰、太阳、瞳子髎、丝竹空、承泣、四白,风池、供血、合谷、太冲、光明、足三里、三阴交。同时结合温针灸治疗,治疗六周后,患者较前视物清晰,病情稳定。

2.3其他中医疗法 随着对中医的深入研究,中医治疗疾病可以有多种形式,如中成药、穴位贴敷治疗、中药离子导入、耳穴压豆、穴位注射等。徐峰等[29]研究认为口服丹芎明目片与口服维生素C片、维生素E胶囊、芦丁片治疗CSC相比,口服丹芎明目片能有效地缓解病情,防止复发。朱卫峰等[30]总结过往文献,发现穴位贴敷可以调节机体血液,组织液,淋巴系统,减轻炎症反应等作用。所以笔者认为可通过对眼周的穴位贴敷,来改善眼部的血液循环,通过穴位刺激以药物的作用来达到治疗CSC的目的。周旭宇[31]认为通过穴位注射复方樟柳碱注射液,可有效改善眼部缺血引起的CSC患者的视力及视野。朱文顺等[32]丹参注射液离子导入辅助治疗慢性CSC的研究显示,其有效率高于对照组。证明丹参注射液离子导入有助有慢性CSC治疗。

3 中西医结合治疗CSC

中西医结合治疗的优势在于相互补充,相互完善其治疗效果。西医的优点是其有一套科学严谨的诊断和治疗系统,通过人体解剖结构、各种微细检查来确定疾病的性质。而中医从整体论治,把握机体气血津液的运行规律,通过四诊合参,寻找疾病机理,以期达到阴阳平衡。中西医结合不仅可以促进CSC病情的恢复,还可以在一定程度上减轻西药的用量以及减轻其副作用。尤其是在反复发作的CSC中,可起到显著的效果。

刘成旺[33]研究显示五苓散加减联合羟苯磺酸钙胶囊治疗中浆患者的视力恢复及网膜复位比单纯选用羟苯磺酸钙胶囊,能更好的提高黄斑水肿的消退,视网膜的复位。李艳[34]用自拟明目地黄汤加减(栀子10 g,丹参12 g,知母10 g,黄柏10 g,熟地15 g,泽泻10 g,山药12 g,川芎10 g,茯苓12 g,丹皮10 g,山茱萸12 g当归12 g,赤芍10 g,甘草6 g)。治疗CSC与对照组服用复方血栓通胶囊、复合维生素B片、维生素C片治疗疗效,分析得出治疗组总有效率高于对照组。解维功[35]研究四物五苓汤联合羟苯磺酸钙胶囊以及单纯使用羟苯磺酸钙胶囊相比,更能有效改善视功能,提高临床疗效。庄曾渊[36]认为CSC急性期当以疏肝散邪解郁、行气利水为主,应口服小柴胡汤合双贯五苓散加减治疗,慢性CSC,以治疗上当开导扶正为主,应用小柴胡汤合杞菊地黄丸加减治疗。徐峰等人[37]用丹芎明目片与服用维生素C片、维生素E胶囊、芦丁片治疗CSC相比,有统计学意义(P<0.05),丹芎明目片更有效的缓解水肿,防止复发。王春燕等[38]将CSC患者36只眼分为对照组和研究组,对照组给予视网膜激光治疗,研究组在视网膜激光治疗基础上加用迈之灵片,结果显示,口服迈之灵加视网膜激光治疗比单纯激光缩短了患者的治疗病程。苏雯琪等[39]将复方樟柳碱注射液加用常规口服药治疗如迈之灵、甲钴胺与只用常规口服药相比,结果显示:CA注射联合常规药物治疗可以缓解慢性CSC的脉络膜缺血状态,延缓患者病情。李宁[40]将60例患者随机分为对照组(30例)和治疗组(30例),对照组给予维生素B1片、维生素C片及羟苯磺酸钙分散片,治疗组在其基础上加五苓散治疗。结果显示,治疗组黄斑中央1 mm、6 mm厚度及黄斑容积较对照组均更低(P<0.05);两组不良反应发生率比较无明显统计学差异(P>0.05)。中西医结合治疗有助于患者视觉恢复。

4 总结

CSC虽有自愈性,但其病程的反复性,严重影响患者的工作和生活。西医对于治疗此病的方案主要有激光光凝、SML治疗、PDT疗法、TTT疗法、抗VEGF治疗、药物如内酯、依普利酮、褪黑激素、米非司酮等治疗。而以上治疗方式,只能暂缓其黄斑区水肿加重,减轻其病程发展。其治疗方式也可对视网膜造成一定损害,如激光光凝可导致RPE及对应部位视网膜神经上皮永久受损,甚至继发CNV[41]。光动力疗法可导致视网膜萎缩、脉络膜缺血等病变,即使少量的剩余量也会给光感受器造成损害,且价格昂贵[42]。其中也有药物研究,并未达到预期疗效,Lotery A等人研究依托普利与安慰剂治疗慢性CSC疗效相比,其总体疗效未有差异[43]。相对于西医治疗,中医在郁病、伏邪、络脉-气络理论、藏腑理论来论治此病,以水湿停聚,瘀血阻滞为主要的病理因素,在治疗上不仅仅只采用方剂治疗,针灸、穴位贴敷、中药离子导入等方式也可对CSC的治疗起辅助作用。总而言之,中医疗法对于此病的治疗有显著疗效,能够减少西医治疗中的副作用和对眼睛的损害,促进病程的恢复,视觉的改善。