老有所护：如何建构可持续的长期照护体系？

罗宝珍

随着全球人口老龄化程度的加深，各国日益重视长期照护体系的发展。长期照护最早由世界卫生组织提出，英文即Long-Term Care （简称LTC），指的是为因功能性损伤或认知损伤而不能完全自我照料的人提供的一系列照料、护理及其他社会服务。作为一个制度体系，它包括融资保障体系、服务递送体系、经办管理、信息管理、监督体系等。在我国，老龄人口规模大，老龄化速度快，且呈重度老龄化与高龄化的趋势，长照体系的发展不仅重要而且紧迫。

照护危机

据第四次中国城乡老年生活状况抽样调查，2015年我国失能半失能老人已达4063万人，2050年将达到1亿左右。目前这些老人多数由配偶、子女或者其他家庭成员进行照料，这带来了两个突出的问题：一是大多数需要长期照护的老人与家庭享受不到充分的、专业的服务；二是普通家庭照护负担沉重，照护者往往承受着极大的身体、精神和经济上的压力。

在未来高速老龄化的二三十年里，如果不能建构一个相对完善的长照体系来缓解家庭照护的负担和压力，我国很可能会出现社会性的“照护危机”（Care Crisis）。事实上，由于持续的家庭小型化和人口流动性增强等原因，在我国，家庭作为提供照护的基本单位已经越来越力不从心——主要劳动力夹在工作赚钱与照护老幼的多重责任之间，处境窘迫。以女性为主的照护者有时不得不放弃工作，而其付出又往往被视为理所当然，得不到应有的物质回报和社会认可，许多家庭矛盾因照护压力而激化。

随之而来的，是社会生态的破坏与社会再生产能力的枯竭。所谓社会再生产能力，指的是一个社会生产和维持良性人际关系的能力，既要纵向地照护老人、儿童与残疾人群，也要横向地支持家庭、邻里和社区的发展。一个处于照护危机下的社会，往往人情淡漠、贫富悬殊，普罗大众疲于奔命，生活质量（不但是物质的，也是精神的）却每况愈下，幸福感很低。我国农村普遍存在的留守老人、留守儿童问题，在很大程度上，就是照护缺失的体现。

两种照护观

那么，怎样去修复被破坏的社会生态呢？如何建构一个好的长期照护体系呢？

首先要有一个正确的照护观，说白了，是怎样看待长期照护与经济发展的问题。对此，学界有两种截然不同的认知：一种认为照护体系为经济发展提供基础设施和动能，两者是正向的关系；另一种则认为两者是反向的关系，照护体系只是一项花钱的工程。

前者衍生出了照护经济学。这一学说由四位日本经济学家——大守隆、田坂治、宇野裕、一濑智弘，在20世纪90年代提出。他们系统地阐释照护活动的经济性，成为后来日本设立长照保险体系的理论基础。这一学派认为，照护活动虽很难等同于生产活动，但有其独特产业发展优势：

首先，照护是刚需。高龄化社会的照护需求是明确且稳定的，从这一角度看，照护产业有快速发展的潜力。

其次，照护产业依托有长照保险支持的公共照护体系，同时具备充分运用市场机制的可能性，可以激发民间活力借由竞争原理获得快速发展。

再者，照護产业信息不对称性较低，具有劳动密集型、环境友好等特征，能够下沉式改善社会就业状况。

更重要的是，长期照护体系作为一种社会/软性基础设施，为经济可持续的发展提供了可能。劳动力一旦从老年照护的后顾之忧中解放出来，劳动效率也会随之释放，家庭也就无须过多地储蓄，从而把更多的收入用于消费。

认可这派学说的国家主要有日本、德国、瑞典等，它们都建立了较为完善的公共长照体系，发展出富有活力的照护产业。比如日本的照护产业得到政府的大力支持和投入，吸引了很多社会资本与人才的参与，在此基础上发展出照护科技产业，致力于研发各类用于照护的技术设备。这是日本在数十年的滞胀时期里屈指可数的实现了稳定增长的产业之一。

另外一派则更为传统，也可以说陈旧。其渊源包括著名的马尔萨斯。在其《人口论》中，马尔萨斯认为一个幸福社会的出现，永远会受到人口增长超过食物增产这一趋势的阻挠。而人口老龄化问题的本质就是“干活的少，吃饭的多”的问题。这一逻辑强调经济发展，认为只有先把钱赚够了，才谈得上照护。

以美国、英国为代表的社会主流信奉这一流派。它们的长期照护机制往往不成体系，呈碎片化，最终依附于救助体系。以美国为例，其对长期照护不多的财政支持多半用于补贴护理院这样的商业机构，对社区的居家照护体系投入很少。许多老人在失去生活能力后，家庭又无力提供贴身照护，只能自掏腰包住进护理机构。而美国七成护理机构为营利性质，收费昂贵，老人们只有在花光毕生积蓄沦为贫困人口后，政府医疗救济（Medicaid）才会介入。

可见，“长期照护”与“经济发展”既不是全然的正向关系，也并非逆向。“老”未必致贫，“富”也未必能护好老。在制定政策时偏废任何一面都是不可取的。已有的经验表明，长期照护能否成为经济发展的增长点，取决于相关国家在行政监管、融资投资、照护人力资源培训、照护科技研发等方面系统性的投入和探索。

探索可持续的长照模式

在我国，这些年有关老龄化和长期照护讨论得最多的仍是“未富先老”，这实际上仍是把“富”与“老”对立起来的、一种美国式的照护观念。说白了，我们的主流思维仍然将照护老年人视为发展的阻力、国家的负担，认为如果在照护体系上投入“过多”，将导致经济困难、财政枯竭等。我听得最多的一句话是，“老龄化是经济发展带来的问题，只有通过经济发展才能解决”。

受限于这种思维，我国学术界对长期照护与经济发展的关系的研究寥寥无几。卫生经济学的相关研究仅仅关注到未来二三十年长期照护费用支出占GDP的比重及增长速度，以及长期照护保险的实施在各试点城市减轻医疗费用支出的作用。关于我国本世纪以来照护政策，尤其是2016年起实施的长期照护试点措施，对经济的影响——比如创造就业、拉动照护产业及其他产业的发展、与科技产业融合发展等的研究一片空白。

值得一提的是，在照护体系同样脆弱的美国，这些年来对照护经济学的研究逐渐展开。列维经济研究所（Levy Economics Institute of Bard College）2010年起进行一系列研究推算，发现同样资金投入照护服务所创造的就业机会，是投入大型基础设施的两倍。经合组织成员只需将GDP的2%投入到社会/软性基础设施中，就能将就业率提高2.4%-6.1%，而且这些就业机会有59%-70%会流向相对弱势的女性。换句话说，照护经济的发展将提高整体经济结构的包容性，将社会弱势群体纳入生产过程，进而纳入消费环节，他们的消费在补给社会在生产的同时，也会刺激其他行业的发展。而同时，社会再生产力得到充分的补给，为生产力即经济发展提供有力的正向支持。如此循环往复，是为可持续发展。

上述研究结果渗透到决策圈，正在推动美国有关照护措施和支出的改革。尤其是疫情以来，美国政府提出“重建美好未来”的口号，通过《两党基础设施》等一系列法案，加大了对社会/软性基础社会的投入，以减少美国家庭在包括居家长期照护以及育儿托儿等方面的负担。

在我国，类似的研究尚未启动，笔者唯一能够找到的相关数字自于一篇媒体报道——央视对江苏省南通市长期护理保险制度的报道。据报道，南通是我国老龄化最早、程度最高的城市之一，也是我国首批长照护理制度15个试点城市之一。该市医保局的数据显示，截止2021年底，当地长期照护参保人数730万人，基金规模达7亿元，引入各类老年护理机构390家，拉动地方经济发展23亿元。从数据看，长期照护的“南通模式”不仅为老人和家庭缓解了照護负担，也催生和拉动了照护行业的发展，为当地经济发展找到了新的增长点。

显然，我们需要更多的学者参与到照护经济学的研究中来，以更严谨的科学方法深入探究我国“十三五”“十四五”期间长照政策所产生的经济效应，探索我国社会主义市场经济体制下照护经济可能的发展模式。

基于以上思考，笔者提出以下几点建议：

转变“将长期照护视为经济负担”的习惯性思维，引进照护经济学，发展出适合中国国情照护经济学理论和知识体系。

明确照护经济与“银发产业”的根本不同，包括定义范畴以及市场属性与模式等方面：

其一，照护经济学研究老龄照护活动及其经济影响，集中关注老年人的照护需求、服务供给、融资、服务监管、体系建设等课题。而银发产业的范围更加广泛，涵盖有关老年人需求的各个领域，如医疗、保健、社交等。

其二，银发产业往往放大市场这只“看不见的手”的作用，而照护经济强调政府与市场的适配性，在政府这只“看得见的手”的引导下，创造空间，发挥市场配置资源的有效性和自动性，也可以说是“半市场化”。

对我国长照体系的发展与前景进行系统性地探究，包括行政管理机制、融资机制、照护人力资源培训、照护服务供给体系、照护质量评估与监督体系等。立足于国际上已经非常成熟的理论认知体系——如世界卫生组织在2021年发表的《实现综合性与连续性的长期照护体系之框架》，同时借鉴美、日等的教训与经验，探索并发展符合我国国情的长照模式。