儿童肝脏未分化胚胎性肉瘤的影像表现及病理分析

吴朔春 孙雪峰 杨梅 仪晓立 陶然 邹继珍

肝脏未分化胚胎性肉瘤（undifferentiated embryonal sarcoma of the liver，UESL）于1978 年首次由Stocker 等[1]报道。UESL 是继肝母细胞瘤和肝细胞癌之后，居第3 位常见的儿童肝脏恶性肿瘤[2]，占儿童肝脏恶性肿瘤的9%～15%[3]。既往报道UESL 恶性程度高，可转移至肺、胸膜及腹膜，预后较差，5 年生存率低于10.0%，近年来研究显示UESL 经新辅助化疗、手术及放疗综合治疗，可以显著改善临床预后[4-7]。UESL 临床表现及辅助检查缺乏特异性，确诊依赖组织病理学和免疫组织化学检查[8-9]，因此临床术前诊断困难，误诊率高，难以早期诊断。本研究回顾性分析总结11例经手术病理证实的UESL 患儿的超声、CT 和MRI影像学表现，并与临床及病理表现对照，探讨儿童UESL 的影像特点及鉴别诊断要点，以期提高对UESL 的认识和诊断水平，从而早期诊断、积极治疗。

1 材料与方法

1.1 临床资料

收集首都儿科研究所附属儿童医院2009 年12月至2021 年12 月11 例经手术病理证实的UESL，其中男性5 例，女性6 例，年龄3～12 岁，中位年龄8 岁，8 例患儿年龄位于6～10 岁。该研究经本院医学伦理委员会批准（批号：SHERLLM2023002）。

1.2 方法

1.2.1 影像学检查 11 例患儿均行CT 平扫检查，其中联合采用CT 增强检查9 例，超声6 例，MRI 平扫3 例，其中1 例并增强MRI 扫描。

CT 检查采用美国GE Lightspeed 16 层或Discovery HD750 扫描机，常规取仰卧位扫描；哭闹不合作者检查前给予10%水合氯醛0.25～0.50 mL/kg 镇静。扫描参数：管电压100～120 kV，管电流100～150 mA；扫描层厚5.00 mm，螺距1.000～1.375，重建层厚0.625 mm 或1.250 mm；增强扫描采用非离子对比剂碘海醇（含碘300 mg/mL，购自北京北陆药业股份有限公司），经前臂静脉以1.2～2.5 mL/s 流率团注，剂量1.5～2.0 mL/kg，注射后15～20 s、50～60 s、120 s分别获得动脉期、门静脉期及延迟期图像。

MRI 扫描使用美国GE HDx 1.5 T MRI 扫描仪，仰卧位，选用8 通道体线圈对腹部进行扫描，扫描序列及参数：轴位脂肪抑制FSE 序列T2WI，TR 4 600 ms，TE 103 ms；轴位SE 序列T1WI，TR 340 ms，TE 4.2 ms；轴位DWI，TE 70 ms，b=800 s/mm2；冠状面脂肪抑制稳态进动平衡序列（fast imaging employing steadystate acquisition，FIESTA），TE 1.6 ms，反转角为65°。增强扫描采用脂肪抑制SE 序列T1WI，TR 340 ms，TE 9 ms；静脉注射Gd-DTPA，剂量0.2 mL/kg。FOV为400 mm×400 mm，矩阵为288×160。层厚为5.0 mm，层间距均为0.5 mm。

超声扫描采用荷兰Philips iU22 型彩色多普勒超声诊断仪，C5-1 和C8-5 凸阵探头，频率分别为1～5 MHz和5～8 MHz。患儿取仰卧位，常规扫查腹部实性脏器。

1.2.2 图像分析 重建图像传输至美国GE ADW 4.4 数字影像诊断工作站，由2 名专业放射影像诊断医师采用盲法分析UESL 影像表现。观察内容包括位置、数量、大小、形态、边缘、是否均质、有无钙化、实性成分形态、强化程度、肿瘤与血管及周围组织的关系、病灶内外有无增粗迂曲的血管、有无淋巴结肿大及远处转移、肿瘤分期。选取病灶最大横截面的最长径作为病灶大小的测量标准。病灶形态为类圆形或不规则形。肿瘤实质的密度（或信号）以周围正常肝实质为参照区分为低密度（信号）及等密度（信号）、高密度（信号）。肿瘤强化程度以周围正常肝实质为参照区分为轻度、中等及明显。肿瘤分期参照美国肿瘤协作组2017 年修订版的治疗前（pre-treatment extent of tumor，PRETEXT）分期[10]。

1.2.3 手术及病理 11 例UESL 均行手术切除，其中4 例术前行化疗。切除标本先行大体观察，后石蜡包埋切片行常规H&E 染色和免疫组织化学分析。

2 结果

11 例患儿中9 例以中上腹不适、疼痛就诊；2 例无明显临床症状，家长扪及右腹部肿块就诊。实验室检查甲胎蛋白（AFP）与癌胚抗原（CEA）均为阴性，乳酸脱氨酶（LDH）均有不同程度升高（范围295.0～835.6 U/L）。

2.1 位置及大小

本研究11 例UESL 均为单灶性病变，其中7 个病灶位于肝右叶，2 个位于左叶，2 个累及左右两叶。按照PRETEXT分期系统：PRETEXT Ⅱ期9 例，PRETEXT Ⅲ期2 例。病灶最长径11.5～19.8 cm，中位最长径14.6 cm。

2.2 CT 表现

11 例UESL 病灶平扫均表现为相对于肝实质的边界清晰的低密度灶，病灶局限在肝内、膨胀性生长，瘤体位于肝脏轮廓内，病灶内密度欠均匀，表现为病灶内大部为囊性低密度（图1A），CT 值10～25 HU，呈单房或多房表现，5 例病变为单发囊腔结构，6 例为多房囊腔，囊腔内壁周缘可见不规则的条索或片絮状软组织密度影，病灶中可见厚薄不均的分隔影，局部可呈结节状表现。

图1 1 例5 岁女性UESL 患儿的CT 影像表现

增强扫描病灶边缘较平扫更为清晰，与周围正常肝实质边界清晰，动脉期9 例肿瘤病灶边缘及分隔可见斑片及结节状轻度或中等强化，密度稍低于或等于周围正常肝组织（图1B）CT 值为21～56 HU；门静脉期（图1C）及延迟期(图1D）渐进性、向心性强化，7例呈轻度或中等强化，强化程度稍低于周围正常肝组织或程度相当，CT 值为42～92 HU；2 例病灶呈明显强化，强化程度稍高于周围正常肝组织，CT 值为97～110 HU；囊性部分始终未见强化；另增强扫描动脉期8 例病灶边缘见明显强化迂曲走行血管影（图1B）。腹腔内发现肿大淋巴结总计8 枚，术后病理均为反应性增生；在所有病灶观察中均未发现静脉瘤栓。

2.3 MRI 表现

3 例患儿病灶在T1WI 上均呈边界清楚的囊状高低混杂信号影，囊内信号不均匀，可见范围大小不等的T1 高信号区（图2A）。T2WⅠ中3 个病灶以程度不同的高信号为主（图2B），其内可见条索状低信号分隔影。DWI 呈高信号（图2C），表观弥散系数（ADC）值减低。增强扫描动脉期病灶边缘强化（图2D），门脉期及延迟期（图2E）继续强化，呈现渐进性、向心性强化趋势。

图2 1 例9 岁男性UESL 患儿的MRI 影像表现

2.4 超声表现

6 例UESL 病灶行超声检查，显示回声均呈囊实混合回声，其中以囊性为主2 例，实性为主4 例。其中2 例囊性区呈多房分隔样，囊腔形态不规则，大小不一；4 例实性区呈高低混杂不均匀回声；5 例病灶内见出血。

2.5 病理表现

大体检查：肿瘤质软，切面呈鱼肉状，灰黄、灰白或灰褐色，囊实性，多数有囊性退行性变、出血和坏死（图3），肿瘤与肝组织间见纤维性包膜分隔，其中3例无明显包膜、1 例包膜完整、6 例包膜不完整；周边肝脏无硬化。

图3 UESL 的大体病理表现

显微镜检查：瘤细胞呈梭形、多边形或不规则形，弥漫片状分布，排列松散，8 例可见多核瘤巨细胞，6 例见核分裂象（图4）；间质疏松，多为黏液状或透明状，纤维组织有局灶性玻璃样变，6 例在细胞内和间质中弥散分布有小圆形嗜酸性小体；瘤周肝组织无硬化。

图4 UESL 的显微镜下检查（H&E×200）

免疫组织化学示：11 例病例波形蛋白（Vimentin）及α1-抗胰蛋白酶（α1-antitrypsin，α1-AT）均表达阳性（图5）；AFP、HBsAg 和CEA 阴性；NSE、S-100、SMA、CK 阴性。

图5 UESL 的免疫组织化学检查

3 讨论

3.1 儿童UESL 概述

儿童原发性肝脏肿瘤约2/3 为恶性[11]。UESL 为高度恶性肿瘤，目前多认为其起源于间叶组织[12]。约50%的UESL 患儿在6～10 岁确诊[3]，发病无性别差异[13]。本研究中有8 例患儿年龄位于6～10 岁，男女比例相当，与报道基本一致；本组最小诊断年龄3 岁，既往报道UESL 患儿年龄最小为4 个月[5]。UESL 初期症状通常无特异性，临床多表现为上腹部疼痛或触及肿块，通常不伴有黄疸，不合并肝炎、肝硬化；肿瘤标记物常阴性，AFP 多正常，肝功能正常或仅轻度受损。本研究11 例患儿AFP 均为阴性，LDH 均有不同程度升高，提示肝功能轻度受损，未见肝硬化。

3.2 儿童UESL 病理学特点

UESL 多为孤立的体积巨大实性或囊实性肿块，无包膜，可见假包膜；肿瘤组织质软，通常伴有明显的坏死、出血及大小不等囊变，内可见厚薄不等分隔，囊内含棕色凝胶样物。镜下可见卵圆形、梭形或星形肿瘤细胞，胞质少，缺乏核仁，瘤细胞排列疏密不一，核分裂象多见，异型性明显，其间有多核巨细胞或多形细胞。肿瘤细胞胞质内外可见大小不等PAS 染色阳性的嗜酸性透明小体，嗜酸性小体被认为是UESL 组织学最具特征性的改变[14]；可见增生的胆管。本文11 例中6例（54.5%）存在嗜酸性小体，8 例（72.7%）可见多核瘤巨细胞。有研究报道[15-16]大多数UESL 病例免疫组织化学表达Vimentin 和α1-AT 阳性，提示瘤细胞为原始间叶组织细胞来源。本研究11 例病灶均表达Vimentin 和α1-AT 阳性，而AFP、SMA、CK、NSE、S-100 均为阴性。共计发现8 枚肿大淋巴结，均为反应性增生，未见转移。全部患儿均未发现远处转移。

3.3 儿童UESL 的影像表现分析

UESL 通常单发，大多位于肝右叶，边缘较清楚，多局限于肝内表现为膨胀性生长。本研究11 例均为单发，其中7 例（63.6%）发生于肝右叶，均与既往报道相符。由于UESL 富含亲水的酸性黏多糖基质造成其水分不断吸收，因此超声所见UESL 多为实性为主的混合性回声，而CT 及MRI 多表现以囊性成分为主，两种检查不一致性表现被认为是UESL 较为特征的影像学表现[17]。

既往报道UESL 在超声上表现为不均匀回声的囊实性肿瘤[3,18]；本研究亦显示病灶多呈囊实性改变，多表现为孤立的混杂回声肿块，边界清晰，常伴多囊性变，既可表现为囊性为主，亦可为实性为主，较少表现为纯实性；UESL 病灶实性区回声不均匀，常以高低混杂形式出现，UESL 病灶囊性区多有厚薄不均匀的分隔。

在CT 平扫影像上，UESL 病变表现为边界清楚的不均匀低密度肿块，其中囊性密度比例较大，造成囊性外观的假象[17,19]；实性成分不均匀分布于边缘，病灶内钙化极少见；大多数病灶存在实性结节和厚薄不均的分隔。MRI 检查T1WI 上多呈混杂低信号，内可见大小不等条片状高信号灶，为瘤内出血表现；T2WI 多以囊性或囊实性为主不同程度混杂高信号，分隔可清晰显示。

CT、MRI 增强扫描时，病灶边缘或内部斑片状轻度不均匀强化，随时间延迟强化范围逐渐增大，并由周边强化向中心蔓延，囊内软组织影或分隔影表现为持续渐进式轻中度强化，强化范围增大。延迟期肿瘤边缘常可见假包膜。本研究增强扫描所有病灶动脉期均有不同范围轻、中度强化，且以不规则斑片状轻中度强化为主，静脉期及延迟期病灶均呈持续不均匀强化，强化范围持续增大，8 例（72.7%）见假包膜征。

本研究注意到增强扫描动脉期大多数病灶（8/9）边缘存在迂曲动脉血管，因此当在CT/MRI 上遇到肝脏囊性肿瘤时，这些异常血管的存在可作为诊断UESL 的一个提示。有研究指出[3]，UESL 病灶内易自发破裂出血，若观察到病灶内发生出血征象将有助于UESL 的诊断。本研究中UESL 病灶内出血发生率高达72.7%（8/11），出血在CT 表现为低密度，在T1 加权MR 图像上呈高信号区，在T2 加权MR 图像上呈低信号区，或者在CT 和MR 图像上均表现为液体-液体平面[17,19]。

3.4 鉴别诊断

儿童UESL 主要与囊性肝脏间叶性错构瘤（hepatic mesenchymal hamartoma，HMH）鉴别，HMH 常见于2 岁前，而UESL 在5 岁以下儿童中少见；HMH 患儿血清AFP 可表现为轻度增高，而UESL 患儿血清AFP 多正常；UESL 病灶囊性区多有厚薄不均匀的分隔及内壁结节，并且由于其黏液样基质可吸附水分，故在CT 上表现为液性密度，而在超声图像中为实性回声，不一致性亦为其重要特点；UESL 肿瘤边缘存在迂曲动脉血管，病灶内易自发破裂出血，若观察到上述征象将有助于UESL 的诊断。肝母细胞瘤通常发生在3 岁前，囊性肝母细胞瘤囊变坏死区广泛，内壁不规整，钙化和出血多见，90% 病例AFP 升高。肝包虫多见于流行区，囊内壁及囊壁环形或弧形钙化是其特征表现。肝脓肿一般伴有明显发热、病灶边界模糊，增强扫描呈环形“晕征”强化。

儿童肝脏UESL 临床罕见，术前容易误诊，影像学表现有一定特征性，多表现为边界清楚的单囊或多囊性病灶，内有不同程度的实性部分，边缘可见迂曲动脉影；而超声图像则多提示为实性为主病灶，其不一致性亦为本病的重要特点，了解其影像特点，结合临床特征，对与其他肿瘤的鉴别诊断有一定价值，但确诊仍需要依靠病理检查。

本文无影响其科学性与可信度的经济利益冲突。