微创胸腔镜主动脉瓣置换手术患者术后重症监护的优化效果观察

唐思宇 瞿雁 蒋欢 蔡涵晖 刘景全 杨向红

胸骨切开术（median sternotomy，MS）是一种传统的心脏手术入路方式，存在一定的缺点，包括无法避免的失血、输血和较长的康复期[1-2]。为改善心脏手术的早期康复，微创胸腔镜手术（minimally invasive thoracoscopic，MIs）方式应运而生，其在维持胸骨完整性、术区恢复和术后护理等方面具有明显的优势[3]。目前临床上胸腔镜辅助或MIs 下二尖瓣、三尖瓣手术已很成熟[4]。但由于主动脉瓣解剖结构特殊、主动脉根部操作空间小和主动脉瓣置换（aortic valve replacement，AVR）难度大等原因，MIs 下AVR 手术开展较少。本研究回顾性分析通过MIs 和MS 行AVR 患者在入住ICU期间的临床资料，采用倾向性评分逆概率加权法，比较两种手术方法患者术后恢复情况，探讨MIs 能否在同等风险水平下，达到创伤小、恢复快以及节省费用的目的，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2019 年8 月至2022 年6 月在浙江省人民医院行AVR 手术的患者265 例。排除标准：（1）年龄＜18 岁；（2）既往有心脏手术史；（3）进行二次心脏手术；（4）需同期接受冠状动脉旁路移植手术者；（5）临床资料不全。其中男182 例（68.68%），女83 例（31.32%），中位年龄60（52,69）岁；行MIs 117 例（MIs组），MS 148 例（MS 组）。本研究经浙江省人民医院医学伦理委员会批准（批准文号：浙人医伦审2022 其他第356 号）。

1.2 方法 两组患者术后均进ICU 治疗。收集并记录本研究的主要结局指标（重症监护时长）和次要结局指标（重症监护期间伤后愈合不良、心律失常、肺炎、胸腔积液、卒中、低心排综合征、死亡、主动脉球囊反搏、体外膜肺氧合、气管切开、机械通气时长、术区引流总量、血浆用量、血小板用量、红细胞用量、血制品总用量、手术费用、总计费用以及住院总时间等）。

1.3 观察指标 比较两组患者基线资料，包括BMI、急性生理与慢性健康评分、身高、体重、性别、年龄、纽约心脏协会分级、感染性心内膜炎、风湿病性心脏病、心肌病、冠心病、体外循环时间、阻断时间等指标。采用倾向性评分逆概率加权法[5]匹配两组患者，使其基线资料比较差异无统计学意义，具有可比性。而后比较匹配后两组患者重症监护时长及次要结局指标。

1.4 统计学处理 采用R 4.1.0 统计软件。非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Wilcoxon 秩和检验。计数资料以频数和构成比表示，组间比较采用χ2检验或Wilcoxon 秩和检验。标准化差异（standardized mean difference，SMD）＜0.1 表示倾向性评分逆概率加权法匹配后没有实际意义的差异。采用Kaplan-Meier 法绘制重症监护时长曲线，两组患者重症监护时长曲线的比较采用log-rank 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较 两组患者急性生理与慢性健康评分、身高、性别、年龄、感染性心内膜炎、风湿病性心脏病、心肌病等指标比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。与MS 组比较，MIs 组患者BMI 较小、体重较轻、纽约心脏协会分级存异、冠心病较多、体外循环时间较短、阻断时间较短，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。采用倾向性评分逆概率加权法匹配后，两组患者基线资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者倾向性评分逆概率加权法匹配前、后基线资料比较

2.2 倾向性评分逆概率加权法匹配后两组患者主要结局指标及次要结局指标比较 两组患者基线资料匹配后，MIs 组患者重症监护时长短于MS 组（26 h比70 h，χ2=174.763，log-rankP＜0.001），见图1。两组患者在伤口愈合不良、心律失常、肺炎、胸腔积液、低心排综合征、死亡、主动脉球囊反搏、体外膜肺氧合、气管切开、血浆用量、血小板用量、红细胞用量、血制品用量、手术费用等指标比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。与MS 组比较，MIs 组患者卒中发生较少、机械通气时间较短、术区引流总量较少、住院总计费用降低及住院总时间缩短，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

图1 倾向性评分逆概率加权法匹配后两组患者重症监护时长的Kaplan-Meier 曲线比较

表2 倾向性评分逆概率加权法匹配后两组患者次要结局指标比较

3 讨论

本研究分析MIs 患者重症监护室期间及术后的临床数据，结果发现MIs 组患者重症监护时长显著缩短，术后引流量明显减少、机械通气时间明显缩短。该优势可能与微创手术创伤较小、术后恢复快、术后并发症减少相关[2]。成熟的手术技巧使得体外循环时间缩短，而较短的体外循环时间可减少炎症细胞因子的释放，从而降低其他并发症的发生率，如肝肾功能不全、肺部感染和呼吸机相关性肺炎，而以上优点又显著缩短重症监护时长和住院时间，加速患者康复并减少住院费用[6]。早期国外研究报道，体外循环时间与阻断时间方面MIs 组显著高于MS 组[7]，但这得益于胸腔镜技术的发展和主刀医生的经验积累。也有研究报道微创主动脉瓣手术的体外循环及阻断时间逐渐下降[8-10]。本研究结果显示，相较于MS 组，MIs 组患者体外循环时间与阻断时间显著降低，使得患者术后恢复获益。

近年来早期拔管成为心脏术后快速康复的要点，对于心脏手术的患者来说，早期拔管可避免长时间正压通气带来的不良反应，在降低术后并发症(呼吸机相关性肺炎、膈肌萎缩等)、缩短重症监护时长、总住院时间、减少医疗费用、死亡率中获益[11-13]。本研究发现，MIs 组机械通气时间较MS 组显著缩短，这表明MIs 有助于尽早拔管，这与以往研究结果相符[14-15]。研究指出，MIs 相较于MS 部分术后并发症的发生率显著降低[16-18]。本研究发现MIs 组患者术后卒中事件发生率显著下降，而其他并发症与MS 组比较差异并无统计学意义。卒中是心脏手术后毁灭性的并发症，会加大患者术后的死亡风险[19]。Kaczmarczyk 等[20]同样发现MIs 组中神经系统并发症发生率较低。MIs 组患者术后引流量明显减少，主要得益于手术创伤小，术后出血少[2]，也可能得益于手术和体外循环持续时间的缩短[21]。有研究表明，体外循环时间可影响凝血酶的形成以及血小板数量和功能异常，造成凝血功能紊乱，增加术中和（或）术后出血风险[22-23]。本研究结果显示匹配前MIs 组总用血量明显减少，匹配后虽有下降但差异无统计学意义，究其原因可能是样本量不够大，以及输血治疗的理念有关，提示在临床实践中需根据患者具体情况合理输血。研究报道在手术效果相同的情况下，微创主动脉瓣手术更节约成本[24]。本研究结果也发现两种手术方式的手术费用相近，但MIs 组总住院费用下降。随着MIs 使用技术的熟练及一次性耗材的集采推广，MIs 下AVR 手术将会带来更大的卫生经济学效益。

本研究也存在一些局限性。首先，这是一项单中心回顾性研究，患者未经随机分组分配到MI 组或MS组。其次，即便采用倾向性评分逆概率加权法来平衡两组患者的部分术前特征，固有的选择偏倚无法完全消除，故需足够样本量的多中心前瞻性随机对照试验来验证结果。

综上所述，患者在同等基线水平下，MIs 下行AVR手术相比MS 不仅可缩短重症监护时长、机械通气支持的时间和住院总时间，同时可减少术后引流量、降低术后卒中并发症的发生率，减少住院总费用。