宫腔镜检查在GnRHa-HRT 内膜准备方案冻融胚胎移植中的应用价值研究

莫莉菁 朱梦霞 沈春娟 姚秋萍 付伟平

冻融胚胎移植（frozen-thawed embryo transfer，FET）是辅助生殖技术助孕的重要方法之一。影响FET 成功率的重要因素之一是子宫内膜的容受性。随着促排卵技术和胚胎体外培养技术的不断提高，获得优质胚胎并不难，因此关键问题是如何提高子宫内膜容受性。子宫内膜容受性是指子宫内膜对胚胎的接受能力。目前改善子宫内膜容受性的方法主要有药物治疗和机械刺激。对于FET 周期，传统的激素替代治疗（hormone replacement therapy，HRT）方案中仍可能会出现不受控制的卵泡发育、血清促黄体生成素（luteinizing hormone，LH）升高等问题，干扰胚胎着床的内环境[1]。促性腺激素释放激素激动剂（gonadotropin releasing hormone agonist，GnRHa）可以与促性腺激素释放激素（gonadotropin releasing hormone，GnRH）紧密结合，致使无论外源性还是内源性的GnRH 均无法进一步发挥作用，呈药物性去垂体状态，避免不受控制的卵泡发育、LH 升高等问题，即“降调节”；并通过能量代谢和免疫反应改善子宫内膜容受性，也可提高内膜对外源性雌二醇敏感性，改善子宫内膜分型，有效改善胚胎着床环境，获得更好的妊娠结局[2]。

大部分宫腔病变可以通过超声检查发现，但有些隐性的微小病变容易被遗漏。宫腔镜检查（hysteroscopy，HS）是诊断和治疗宫腔疾病的金标准，可以在直视下了解宫腔形态及内膜情况，清除宫腔病变，恢复正常解剖解构，利于胚胎着床[3]。既往移植失败患者在移植前进行HS 有助于发现宫腔异常并进行相关治疗，改善再次FET 的临床结局[4]。即使HS 提示宫腔形态正常，经过内膜刺激后，亦能提高再次移植后临床妊娠率[5]。赵小玲等[6]研究指出，对首次移植失败再次行FET 患者，HS 联合子宫内膜搔刮术可以改善子宫内膜容受性，提高胚胎着床率和临床妊娠率。通过子宫内膜搔刮可以清除部分不规则的子宫内膜，使子宫内膜同步脱落，新的周期中增殖期增生同步，也可使子宫内膜细胞增生、分化，促进内膜炎性反应而增加细胞因子、生长因子的分泌，改善子宫内膜容受性，为胚胎植入提供更为理想的环境[7-8]。

目前GnRHa-HRT 联合HS，并在术中同时行子宫内膜搔刮术，尚未在FET 患者中广泛应用, 其有效性和安全性等方面有待进一步探讨。本研究比较Gn-RHa-HRT 联合HS 和未行HS 患者再次行FET 后的临床妊娠结局差异，探讨HS 在GnRHa-HRT 内膜准备方案FET 中的应用效果与前景。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2022年1至10月在嘉兴市妇幼保健院生殖医学中心既往有1～2次胚胎移植失败史的不孕妇女112 例，采用随机数字表法分为GnRHa-HRT 联合HS 组和GnRHa-HRT组，每组各56例。纳入标准：（1）既往阴道超声检查及子宫输卵管造影提示子宫及子宫内膜无明显异常表现；（2）既往移植时内膜厚度≥7 mm；（3）剩余1枚及以上保存的优质冷冻胚胎；（4）夫妻双方无重大疾病或传染性疾病，染色体数目及形态正常。排除标准：（1）半年内有HS 史；（2）中重度宫腔粘连；（3）输卵管积液；（4）严重的子宫腺肌病或子宫肌瘤。本研究经本院医学伦理委员会审查通过[批准文号：2021（生伦）-02]，患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 内膜准备 两组患者均于行FET 周期的月经第2～3 天来院做超声检查，排除子宫内膜异常、卵巢囊肿、较大卵泡等干扰因素，皮下注射醋酸亮丙瑞林微球针（上海丽珠制药有限公司）3.75 mg/d，进行降调节。

1.2.2 HS GnRHa-HRT 联合HS 组患者于月经干净2～7 d 行HS 排除手术禁忌证。使用日本奥林巴斯硬式宫腔镜膨宫系统，膨宫压力13～15 kPa，膨宫后按宫颈-宫底-子宫角-宫体-宫颈的顺序依次观察。注意宫腔形态，有无粘连、子宫内膜异常或息肉增生等，如有息肉，则在镜下行息肉钳夹摘除，如有粘连则行宫腔镜下粘连分离。所有患者均行子宫内膜搔刮术，采用一次性S 型宫腔组织吸引管（上海家宝医学保健科技有限公司），于距宫底1.5 cm 的位置，即进入宫腔深度（宫腔深度-1.5 cm）的位置，向外抽内芯约3～4 cm，利用其负压及多孔套管，自宫底部及宫腔四壁多点取得微量内膜组织送病理检查。术后常规口服抗菌药物预防感染，若病理报告提示子宫内膜炎，再次予多西环素200 mg/d 口服抗炎治疗2 周。

1.2.3 FET 两组患者均于降调节15～20 d 后进行超声和性激素检查，如患者达到降调节标准（即雌二醇＜50 ng/L，促卵泡生成激素＜5 U/L，LH＜5 U/L，未发现直径超过10 mm 的卵泡，子宫内膜厚度在5 mm 以内），开始口服戊酸雌二醇（2～4 mg/d），根据患者子宫内膜具体情况调整用药，口服戊酸雌二醇片12～14 d且子宫内膜厚度达到8 mm 或以上时，维持戊酸雌二醇剂量不变，给予患者黄体酮阴道缓释凝胶塞阴道（1 次/d，90 mg/次）和地屈孕酮片口服（2次/d，20 mg/次），内膜转化后第3 天进行卵裂期胚胎移植或第5 天进行囊胚移植。

1.3 观察指标 观察并比较两组患者基础状态临床相关指标（年龄、不孕年限、不孕类型、BMI、既往移植失败次数、不孕因素），转化日内膜厚度，移植胚胎数，优质胚胎移植数，优质囊胚移植数，妊娠结局（生化妊娠率、胚胎着床率、临床妊娠率、异位妊娠率、早期流产率、活产率）。临床妊娠率=临床妊娠周期数/移植周期数×100%；胚胎着床率=超声下可见孕囊数/移植胚胎数× 100%；生化妊娠率= 人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）阳性周期数/移植周期数×100%；早期流产率=妊娠＜12 周自然流产周期数/临床妊娠周期数×100%；活产率=24 周后活胎分娩数/总妊娠例数×100%。

1.4 统计学处理 采用SPSS 24.0 统计软件。正态分布的计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料以频数和构成比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床相关指标比较 两组患者年龄、不孕年限、BMI、既往移植失败次数、转化日内膜厚度、移植胚胎数、优质胚胎移植数、优质囊胚移植数、不孕类型、不孕因素比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者临床相关指标比较

2.2 两组患者妊娠结局比较 两组患者生化妊娠率、临床妊娠率、早期流产率、异位妊娠率及活产率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），但GnRHa-HRT 联合HS 组的胚胎着床率高于GnRHa-HRT 组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者妊娠结局比较（%）

2.3 GnRHa-HRT 联合HS 组患者HS 结果与妊娠结局分析 GnRHa-HRT 联合HS 组患者行HS 结果正常26例（46.43%），异常30 例（53.57%），其中患有子宫内膜炎21 例（37.50%），子宫内膜息肉10 例（17.86%），宫腔粘连7 例（12.50%），7 例患者同时合并2 种及以上病变。GnRHa-HRT 联合HS 组HS 正常患者与异常患者生化妊娠率、临床妊娠率、胚胎着床率、早期流产率、异位妊娠率及活产率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

表3 GnRHa-HRT 联合HS 组HS 正常患者与异常患者妊娠结局比较（%）

3 讨论

临床上，GnRHa-HRT 内膜准备方案正越来越多地应用于FET 周期。本研究所有患者在FET 周期中均使用了这个方案，避免了在新鲜移植周期中过量的雌激素对子宫内膜容受性的影响。GnRHa 的降调节作用避免了不受控制的卵泡发育，也同时使子宫内膜对外源性激素更敏感，从而改善子宫内膜容受性[9]。本研究的另一个优势是通过GnRHa 的垂体降调作用，在进行HS 时，患者的子宫内膜通常都较薄，从而可以更加清楚地观察到子宫腔内的情况，使得HS 和治疗更容易进行，且保持了宫腔操作的一致性；也使子宫内膜更易接受外源性激素调控，更加灵活地安排HS 以及胚胎移植时间。

李彩娟[10]指出既往有1 次移植失败史的患者再次移植术前开展HS 可以有效改善其临床结局，提升妊娠成功率。既往移植失败患者中，宫腔异常的发生率为50.53%，HS 联合子宫内膜搔刮术可改善子宫内膜容受性，提高再次FET 周期的临床妊娠率、胚胎着床率[11]。未达到反复种植失败诊断标准，有1 次或2 次胚胎移植失败史的患者中也有较高的慢性子宫内膜炎发生率（34.7%，44.5%）[12]，这可能会通过影响子宫内膜容受性而导致不良妊娠结局[13]，在下次胚胎移植前积极筛查并治疗慢性子宫内膜炎可以改善妊娠结局[14-15]。

本研究结果也进一步支持这一观点。在本研究中，56 例患者进行了HS，有30例存在宫内病变，最常见的是子宫内膜炎、子宫内膜息肉和宫腔粘连。本研究结果表明，GnRHa-HRT 联合HS 组的胚胎着床率高于GnRHa-HRT 组。此外，笔者发现无论HS 术中是否发现异常，两组的妊娠结局差异无统计学意义。

然而，一项多中心、随机对照研究认为HS 并不能改善既往有胚胎移植失败史但超声检查未发现宫腔异常患者的活产率[16]。但在这项研究中，只有部分患者在HS 时进行了常规的子宫内膜搔刮术。根据目前的研究，并不推荐对第一次进行胚胎移植的妇女行子宫内膜搔刮术[17]。但在FET 周期前刺激子宫内膜，特别是进行子宫内膜的局部搔刮，有助于提高既往有移植失败史患者的临床妊娠率和胚胎着床率[18-20]。最近的一项研究也表明，即使HS 未发现异常，术中行子宫内膜搔刮也可以改善患者的妊娠结局[21]。

笔者推测这种现象可能有两种解释。首先，HS 能发现导致妊娠失败的一些微小的宫腔病变，在去除这些影响妊娠的隐匿性病变后，可改善妊娠结局。第二，宫腔镜手术可以去除子宫内膜表面的抗黏附糖蛋白分子[22]，也可使得部分宫颈管狭窄的患者宫颈口得到扩张，并且通过刮除不规则增生的子宫内膜，促进细胞增生、分化和子宫内膜血管生成[23]，使得子宫内膜血流更加丰富，从而提高子宫内膜的容受性。

以往的大多数研究，HS 和胚胎移植通常被安排在2 个月经周期进行，这可能会导致更多的个体差异和其他不确定性。子宫腔环境对于成功受孕至关重要，HS 可以治疗子宫腔异常，然而宫腔异常的快速复发仍会对怀孕产生不利影响，为了避免这个问题，笔者的研究策略就是在GnRHa 降调节后的同一个月经周期进行HS 和FET。既往有研究将HS 的患者分为3 组:HS 在胚胎移植前50 d 或更短时间进行，在51 d～6 个月之间以及6 个月以上，结果发现在胚胎移植前50 d 或更短时间内进行HS 时妊娠率最高[24]。也有研究表明，在同一个月经周期内，进行HS 和FET，并不会降低妊娠率[18，25]。Guven等[26]研究结果指出，2～3周是HS和胚胎移植间隔的最短时间，而且所获得的妊娠结局会更好。本研究患者进行GnRHa降调节的FET周期内，也同时完成了HS，缩短了治疗时间，这对于卵巢储备较差以及高龄的不孕妇女来说尤其重要，两者的协同作用可进一步改善子宫内膜容受性，获得更高的胚胎移植着床率。

综上所述，子宫内膜容受性的评估对辅助生殖来说是至关重要的。在有胚胎移植失败史，但阴道超声或子宫输卵管造影检查提示子宫腔正常的患者中，子宫腔异常的发生率其实很高。HS 联合子宫内膜搔刮术有助于发现子宫腔细微病变，改善子宫内膜容受性。此外，在同一个月经周期内进行HS 和FET，可以缩短治疗周期，而且可能会获得更好的治疗效果。

本文为前瞻性随机对照研究，但因样本量较小，研究结果有一定局限性。在建议常规使用HS 作为提高生育率的手术之前，需要进行更多的前瞻性、随机对照、多中心研究来阐明这些因素之间的关系。