喉镜在头颈部肿瘤诊断中的应用价值

倪晓光

在人体的解剖结构中，咽喉部位占据了一个非常独特且关键的位置，其不仅承载着一些基本的生命维持功能，如吞咽、呼吸，而且在人际沟通和情感的表达上发挥着无可替代的作用。头颈咽喉部的恶性肿瘤以鳞状细胞癌为主，发病率已呈现日益增高的趋势[1，2]。当前，头颈部肿瘤所面临的主要挑战是早期诊断率低，多数患者在就诊时，疾病已经发展到了中晚期[3，4]。虽然手术、放疗、化疗以及结合靶向治疗或免疫治疗等综合治疗手段已经被广泛应用，但患者的总体预后依然不够理想。即便是幸存的患者，也常因为手术和放疗带来的副作用而遭受长期的痛苦，生活质量大大降低。因此，提高头颈部恶性肿瘤早期诊断水平已成为一项紧迫任务。喉镜检查在头颈部肿瘤的诊断中起着至关重要的作用。喉镜检查可以让医生通过直接观察咽喉部位，发现早期的癌变迹象。此外，喉镜检查还可与CT 或MRI 检查等相结合，有助于评估肿瘤的发展情况和制定后续的治疗计划。本研究将对喉镜检查在头颈部肿瘤诊断中的作用进行系统介绍。

1 病变诊断

内镜技术自19 世纪中叶首次应用以来，已经取得了显著的发展。数字技术和高清成像的应用极大地增强了内镜检查的诊断效果。喉镜检查有助于直接查看黏膜表面的微小变化，并且能够提供组织学上的证据，使其成为诊断头颈部肿瘤最常用、最直观、最重要的方法之一[5]。对于头颈部恶性肿瘤，尽早发现对于患者的预后和保留器官功能极为重要。为了提升头颈部恶性肿瘤的早期诊断水平，需要从以下两个方面入手。

1.1 加强喉镜检查的规范化确保喉镜检查遵循严格的标准化流程是早期发现头颈部恶性肿瘤的关键。这一检查过程高度依赖于检查者的个人习惯、临床经验以及检查时的状态。如果喉镜检查不规范，会导致关键病理变化的漏检或误诊，这将对头颈部肿瘤患者的长期健康和功能恢复产生深远的负面影响。遵循《咽喉内镜检查专家共识（2021）》[6]的建议，我们梳理并明确了电子喉镜检查过程中应关注的20 个关键点[7]，以此为基础建立了咽喉内镜检查的标准化操作程序，旨在确保对头颈部所有关键解剖区域的全面覆盖，并要求采集的图像必须清晰、准确，结合远近视角，以便为临床诊断提供丰富的信息。

喉镜检查的规范化对于头颈部肿瘤的诊断具有极其重要的意义，体现在以下几个方面：①提升诊断精度 规范化喉镜检查通过全面系统地评估咽喉区域，显著减少了疾病漏诊和误诊的风险；②规范操作流程 这一标准化流程帮助医生遵循统一的操作标准，从而增强了检查的一致性和安全性；③保证检查质量 规范化操作确保了检查过程的高质量，从而有效提高对咽喉早癌的发现率；④促进数据比较与研究 规范化的检查结果便于在不同地区、不同级别的医院之间进行比较，减少了患者的重复检查，便利就医，同时促进了数据比较，提高了临床研究的水平；⑤医学教育与培训 标准化程序为医生和医学生提供了明确的学习路径，有助于提升医疗行业的整体教育和培训水平。

1.2 提升早癌筛查的精细化精细化的喉镜检查对于早期发现头颈部恶性肿瘤至关重要。精细化首先体现在对目标人群的分层管理上。可以根据头颈部肿瘤发生的可能性将人群分为普通风险和高风险两大类[8]。高风险群体主要包括长期吸烟和/或饮酒的人群；受到特定病毒如EB 病毒（与鼻咽癌相关）和HPV（与部分咽喉肿瘤相关，尤其是口咽癌）感染的个体；有食道癌或头颈部鳞状细胞癌病史的患者，需要在治疗和随访中保持高度警觉，防止同时性或异时性多原发癌；长期咽喉炎症或癌前病变者，发展为咽喉肿瘤的风险可能增加；男性和中老年人也是高风险人群，因为咽喉癌在该群体中更为常见。对于普通风险群体，早癌筛查应实施规范化的喉镜检查；对于高风险群体，则需进行更加精细的喉镜检查。将喉镜检查的规范化和精细化相结合应用于检查的整个流程中，将会显著提高早期头颈部肿瘤的检出率。

在喉镜检查中，细节的关注对咽喉早癌的发现至关重要。由于早期癌症常表现微妙，其外观可能与健康黏膜或良性病变几乎无异，因此，极易漏诊。医生在进行喉镜检查时必须具备敏锐的观察能力和深厚的专业知识，以识别关键的形态学差异。咽喉早癌的形态学特征包括：①色彩变异 异常的细胞增生可能导致局部黏膜出现红斑或白斑等色彩改变；②表面质感异常 癌细胞的非典型生长可能导致受影响区域的表面变得粗糙或不均匀；③微小的隆起或肿块 局部黏膜的微小突起或肿块，即使非常细微，也可能是癌症的早期迹象；④轻度的溃疡病变 咽喉早癌有时会表现为小溃疡或轻微的侵蚀性病变；⑤微血管构造改变 使用特殊内镜技术，如窄带成像（Narrow band imaging，NBI）时，微血管的异常分布或形态变化是检测早期癌症的重要指标；⑥结构对称性差异 咽喉结构通常对称，任何一侧的不对称变化都可能提示癌变；⑦动态观察中的异常 在喉部动态观察中，如声带活动的任何不寻常变化都可能暗示癌症的存在。

在精细化筛查咽喉早癌的过程中，要注意以下两个问题：①对头颈部肿瘤易发区域进行精细检查。常见的头颈部肿瘤好发在某些特定区域，如鼻咽癌常发于咽隐窝，口咽癌多在扁桃体区出现，下咽癌则多发于梨状窝。为了早期发现这些隐匿的癌变，对这些易发区域的仔细检查变得至关重要。例如，检查鼻咽部时，应指导患者闭嘴通过鼻子吸气以使鼻咽部展开；在观察口咽部的扁桃体时，要经口检查并指导患者发“衣”音的动作，以评估扁桃体区域的对称性和检查是否有异常；在下咽部的检查中，采用改良的Valsalva 动作或颈前皮肤牵拉法来充分展现下咽后壁和环后区域[9]，并深入双侧梨状窝进行细致观察。②利用高级成像技术辅助早癌筛查。咽喉早癌形态学上最主要的特点是黏膜颜色发红或略微突出黏膜表面的浅表病变，在普通白光内镜下非常容易漏诊。近年来，NBI 作为一种先进的内镜成像技术，侧重于观察黏膜表面及其微血管结构，帮助医生发现在常规检查中容易被忽视的病变，为头颈部恶性肿瘤的早期发现开启了新的视角[10]。在NBI 模式下，主要观察黏膜表面的微血管形态，即上皮内乳头样毛细血管袢（Intraepithelial papillary capillary loop，IPCL）。在黏膜从正常转变为癌的过程中，IPCL 会呈现动态的形态变化[11]。在黏膜出现重度异型增生或原位癌阶段，IPCL 可表现为不规则、较粗大的棕色斑点（Va 型），这些特征对咽喉早癌的诊断至关重要[12]。NBI 内镜的操作过程与常规内镜相似，但是对操作者要求更高。必须将内镜贴近可疑黏膜的表面，做到靠近但不接触病变，才能够观察到异常变化的微血管形态。

2 侵犯范围和功能评估

喉镜检查是头颈部肿瘤的一种精确诊断工具，可以让医生直接观察咽喉内部结构，对于确定肿瘤的精确位置、估计大小和形态具有重要意义。此外，喉镜检查在评估肿瘤如何影响咽喉功能以及对周围组织的侵犯程度方面发挥着至关重要的作用，这对于制定个性化的治疗计划以及预测治疗结果极为重要[13，14]。在头颈部肿瘤的侵犯范围和功能评估方面，喉镜检查的重要性主要体现在以下四个方面。

2.1 T 分期的评估①肿瘤位置、大小和侵犯范围评估：喉镜可以提供对咽喉结构的直接视觉评估，这对确定肿瘤的确切位置、大小以及评估肿瘤是否侵犯到邻近的结构至关重要，这些信息是T 分期必不可少的；②功能评估：通过喉镜检查，医生可以观察到声带的运动，评估肿瘤是否影响声带功能，这也是T 分期的一个重要方面；③指导活检：喉镜检查可以指导进行活检，确保从肿瘤代表性区域获取组织样本，进一步确诊和分期；④与其他影像学检查的结合：虽然喉镜检查本身是一种基础且关键的诊断工具，但其通常与CT、MRI 等其他影像学技术相结合，以实现对肿瘤的全面、多角度评估。

总之，喉镜检查在头颈部恶性肿瘤T 分期的评估中扮演着核心角色，其不仅对制定精准、个体化的治疗计划至关重要，还有助于在治疗过程中最大限度地保留咽喉部的结构和功能完整性。

2.2 有无多原发癌喉镜检查在诊断及评估多原发癌方面发挥着至关重要的作用。所谓多原发癌，是指在同一患者体内同时或依次出现的两个或以上独立原发的恶性肿瘤。在头颈部，多原发癌的发生极为常见，这种现象被称为区域癌变。对于初诊及复查的头颈部肿瘤患者，医生需高度警惕该区域癌变现象，因为这类患者容易伴发同时性或异时性的多原发癌，故需进行细致且全面的喉镜检查。在进行喉镜检查时，一方面要对主要病灶进行仔细的观察和评估，另一方面也需按照规范对每个解剖分区进行详细检查，以便及时发现伴发的早期癌[15，16]。值得注意的是，食管癌患者也属于头颈部肿瘤好发的高危人群。因此，对于食管癌患者的口腔、口咽、下咽及喉部均应进行仔细而规范的检查，尤其是下咽部。需要指出的是，同时性或异时性的早期癌在初期通常为表浅病灶，影像学检查往往难以发现，在这种情况下，喉镜检查结合NBI 技术成为发现此类多原发癌的最主要手段。

2.3 声带运动和吞咽功能

2.3.1 声带运动 喉镜检查是评估声带运动功能的一个关键工具，主要用于观察声带的结构和运动，以确定是否存在异常。评估内容包括：声带在呼吸和发声时的开闭情况、观察两侧声带是否对称运动、声带张力是否正常、声带是否处于正常的解剖位置。对于接受治疗的患者，特别是在声带接受手术或放疗后，定期进行喉镜检查有助于监测声带功能的恢复情况。

2.3.2 吞咽功能 喉镜检查在评估吞咽功能方面也发挥着重要作用，通过在吞咽过程中使用柔性喉镜，医生可以直接观察食物通过咽喉部的过程，能提供关于吞咽过程中咽喉部动态的重要信息。评估内容包括：①解剖结构 观察咽喉部解剖结构是否有异常，这些异常可能影响吞咽功能；②协调性 评估喉头的升降运动以及咽喉部肌肉的协调性，这些都是正常吞咽所必需的；③食物残留 检查食物是否在咽部残留，这可能是吞咽障碍的标志；④误吸风险 观察是否有食物或液体进入气道，这是误吸的迹象，可能导致肺部并发症；⑤诊断吞咽障碍 对于患有吞咽困难的患者，喉镜检查可以帮助确定吞咽障碍发生的原因和位置；⑥治疗后的评估 头颈部恶性肿瘤治疗（如手术或放疗）后，喉镜检查有助于评估吞咽功能的恢复情况；⑦治疗规划 喉镜检查结果可以帮助临床制定个性化的治疗计划，包括语言治疗、物理治疗或特定的饮食调整；⑧监测和跟踪 对于接受治疗的患者，定期进行喉镜检查有助于跟踪吞咽功能的恢复情况。

总之，喉镜检查不仅在声带运动功能的评估上有重要作用，同样在吞咽功能的评估方面也是一个不可或缺的工具。特别是对于存在吞咽障碍的患者，通过喉镜检查，医生可以获得患者在吞咽过程中咽喉区域的详细信息，从而为治疗和管理提供重要依据。

2.4 监测治疗反应喉镜检查在监测头颈部肿瘤治疗反应过程中起着至关重要的作用。这种检查方法不仅提供了一个直观的窗口以观察肿瘤的动态变化，还能对治疗的效果进行细致的评估。其应用领域涵盖：①肿瘤反应评估 喉镜检查能直观地展示肿瘤对治疗的反应，如肿瘤大小的变化、肿块的消退等。医生可以通过比较治疗前后的喉镜检查结果来评估肿瘤对化疗、放疗或其他治疗方法的敏感性。这种比较分析为治疗方案的调整提供了科学依据。②复发监测 定期进行喉镜检查有助于早期发现肿瘤的复发，这对于及时采取进一步治疗措施至关重要。③副作用评估 喉镜检查还可用于识别并评估治疗相关的局部毒性反应，如黏膜炎症、黏膜溃疡或软组织坏死。这对于预防和管理潜在的并发症，优化治疗方案具有显著意义。④功能评估 喉镜检查还可用于评估治疗对咽喉功能，特别是声带和吞咽功能的影响，从而为康复治疗，如言语和吞咽训练提供针对性的指导。⑤指导后续治疗 喉镜检查结果有助于医生决定是否需要调整治疗方案，如改变化疗药物或放疗剂量。尤其是在评估肿瘤对初步治疗的反应不佳或无反应时。上述信息对于决定是否采取其他治疗手段（如手术）至关重要。⑥长期随访 在治疗结束后，喉镜检查作为长期随访计划的一部分，有助于确保疾病的控制和预防复发。

总之，喉镜检查不仅在诊断阶段至关重要，更在头颈部肿瘤的治疗过程中发挥着重要作用，特别是在肿瘤反应评估、副作用管理、功能性评估和长期随访等方面，其重要性不言而喻。这种综合性的评估方法使医师能够更有效地指导治疗，为患者带来更优的治疗效果并提升生活质量。

3 总结

喉镜检查在头颈部肿瘤的诊断流程中占据重要地位。该技术能对咽喉部进行可视化检查，从而识别肿瘤、息肉、炎症或其他异常病变，尤其在早期癌症检测方面显示出其关键临床价值。通过细致的观察，喉镜检查可精确评估肿瘤的位置、大小及对周围解剖结构的侵犯情况，为肿瘤的临床T 分期提供了重要信息。喉镜检查通常与其他诊断方法和病理学检查结合使用，以获得更全面的诊断信息。尤其在复杂或晚期的咽喉肿瘤情况下，这种多模态诊断方法对于制定最佳治疗方案至关重要。

综上所述，喉镜检查是头颈部肿瘤管理中不可或缺的一项诊断工具，其在疾病诊断、治疗规划及随访管理等多个层面发挥着关键作用，为医生提供制定个体化治疗策略的重要信息。通过这种全方位的诊疗方法，医生能够为患者提供最佳的治疗选择，确保优化治疗效果。