如何看待数字背后的多层次城乡居民医疗保障体系

陈晓琴

据《2022年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，截至2022年底，全国基本医疗保险参保人数134592万人，参保率稳定在95%以上，职工医保和城乡居民医保政策范围内住院费用报销比例分别达到80%和70%左右。农村低收入人口和脱贫人口参保率稳定在99%以上。基本医保“保基本”的支付已达到社会保险的基本上限，基本医保的饱和度已达标。但是随着经济社会发展和群众健康需求的释放，医疗保障不平衡不充分的问题日益突显，社会各类医疗保障资源各自为政、呈碎片化状态，不同群体的多元保障需求得不到满足。因此，本文通过数据分析多层次医疗保障体系在防范疾病风险方面存在的短板问题，探索解决问题的基本路径，旨在多措并举夯实多层次医疗保障制度。

一、医疗救助保障基本情况

2022年扬中市全面实行市级统筹待遇政策，统一建成以基本医疗保险制度为基础，社会医疗救助为托底，大病保险、慈善助医和商业健康保险等多项补充医疗保险制度为延伸的“两基本一救助、多补充”的多层次、城乡一体化全民医疗保障体系，综合提高了医疗保障水平，参保群众的获得感和幸福感得到持续提升。

（一）普遍提高门诊待遇

1.普通門诊：参保人员在本市乡镇卫生院（站点）发生的医保制度内普通门诊补偿50%，医保基金年度最高可支付1000元，基金支付限额比市级统筹前提高400元。

2. I类门诊慢性病：高血压病、糖尿病、前列腺增生症、冠心病、慢性阻塞性肺病、肺源性心脏病、脑血管意外恢复期及后遗症期、帕金森病、帕金森氏综合征、类风湿性关节炎、慢性肾小球肾炎、肾病综合征等12种慢性病，在本市定点备案医疗机构发生的医保制度内费用补偿50%，年度内基金支付限额2500元，基金支付限额比市级统筹前提高1000元以上。

3.Ⅱ类门诊慢性病：精神病、慢性肝炎、癫痫、结核病4种慢性病，在本市定点备案医疗机构发生的医保制度内费用补偿50%，年度内基金支付限额4500元，基金支付限额比市级统筹前提高2000元以上。

4.门诊特殊病：恶性肿瘤门诊治疗（放疗、化疗、介入治疗、生物靶向药物治疗、内分泌治疗）、慢性肾功能衰竭（血液透析、腹膜透析、非透析治疗）、严重精神障碍（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双向情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、其他严重精神障碍类疾病）、血友病、器官移植抗排异、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、肺结核、儿童Ⅰ型糖尿病、儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症、先天性心脏病、甲亢等13类25个病种（含诊疗方式），医保制度内费用补偿70%，支付比例比市级统筹前提高10%以上。

5.费用限额：年度内门诊和住院费用基本统筹基金累计支付限额可达30万元（不包括终末期肾病）。市级统筹前连续参保8年及以下，年度可结算费用总额为8万元；8年以上每满一年增加1万元。截至2022年，原居民保险年度最高可结算费用仅为19万元。

（二）重大疾病二次补偿

1.患终末期肾病进行透析治疗的，医保制度内门诊医疗费用，经基本统筹补偿后个人支付部分，城乡居民大病保险基金再给予支付70%，即合计补偿比例达91%。

2.居民保险参保人员患儿童白血病、儿童先天性心脏病、脑梗死、精神病、耐多药结核病、艾滋病机会性感染、急性心肌梗死、唇腭裂、原发性肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、宫颈癌、慢性粒细胞白血病、Ⅰ型糖尿病、尿道下裂等18种重大病种。在省辖市二级以上医保定点医院救治并采取全程规范化治疗的，发生的医保制度内住院医疗费用的个人支付部分，城乡居民大病保险基金再给予支付50%，即合计补偿比例达75%以上。

（三）实施大病倾斜政策

参保人员年度内个人自付的合规医疗费用（包括门诊和住院费用），累计达1.5万元以上10万元以下（含10万元）部分，可再报60%；超10万元以上部分，可再报70%；基本医疗救助对象大病保险起付标准降至7500元，各费用段支付比例分别提高5%。市级统筹前，合规住院费用个人支付累计超20万元的部分，普通居民大病保险支付比例仅为30%。

二、织密医疗保险保障屏障

按照“保基本、兜底线、强机制”的要求，除将城乡低保家庭及成员、特困供养人员、在乡精减老职工、困境儿童、重点优抚对象、特困职工及其家庭成员、建档立卡等7类人群列入医疗救助基本对象外，另将因病支出性急难型困难对象和城乡低保边缘中特殊困难家庭成员2类人群列入医疗救助特殊对象。根据参保患者家庭经济情况和全年个人医疗费用承担情况，综合考虑给予托底救助。近几年，扬中市医保局为实现精准医疗救助，主动建立“爱心、便民、帮扶”三大档案，动态调整完善该市患重特大疾病、因病支出急难型人员数据库，及时掌握困难群体的医疗负担情况。

为解决基本医疗保险保障不充分、提升重特大疾病保障的精准性和满足多层次多元化医疗保障需求，2021年在镇江市医保局指导下，中国人寿等7家保险公司组成共保体，首次推出由政府引导的普惠型商业补充医疗保险“镇江惠民保”。“镇江惠民保”因投保零门槛、待遇保障高、覆盖面广、参保缴费便捷等优势，第一年投保人数就达60.98万人，保费收入近9059.82万元。根据宣传手册，“镇江惠民保”分基础版和升级版，缴费标准每人每年分别为99元和299元，最高赔付金额达210万元和400万元，这无疑会进一步减轻重大疾病患者、患病率高的老年人医疗负担。

三、医疗保障体系在防范疾病风险方面存在的短板现象

尽管居民保险市级统筹待遇政策提高了重大疾病患者基本医疗待遇，但普通家庭在200万元“天价药费”面前仍显得无能为力。多层次医疗保障体系在防范疾病风险方面还存在一些短板现象，主要表现为：

（一）基金面临赤字风险

近年来，扬中市居民医保参保率已近100%，除吸纳当年出生的新生儿外，已基本无扩面空间，且每年近4000人由居民医保转为职工医保，居民保险参保人数呈现逐年下降趋势。而市级统筹后各项惠民政策纷纷落地，医保待遇普遍提高，医保基金运行面临巨大的压力。

（二）经办服务方式滞后

据了解，“镇江惠民保”根据不同的参保缴费金额设定差别化待遇支付政策。其中医保目录内个人自付的住院费用，限额内超1.5万元以上的部分可赔付70%或80%；医保目录外个人自费的符合规定的住院费用，限额内超1.5万元以上的部分，非既往症可赔付70%或80%，既往症可赔付30%或60%。

（三）配套改革难以落地

自从医保目录实现动态调整机制以来，越来越多的好药新藥被纳入医保支付范围，精准补齐了用药需求，极大缓解了患者经济负担。为确保临床上合理规范使用药品，《药品目录》对病种、人群、疗程、天数等方面设定了支付条件，由于医、保、患信息的不对称，政策的社会效应往往低于各自的期望值。

（四）缺乏高效防贫机制

近几年，扬中市医保局通过“基本医疗保险+大病保险+医疗救助+慈善救助”四重保障模式，解决了医疗费用基本保障问题。

1.建立稳定筹资方式。加强与人社、教育、基层服务网点信息的比对和业务的链接，通过“落地保”“全城搜—医保在找您”等创新举措，重点做好新生儿、学龄前婴幼儿、断保未保人员及新业态从业人员的参保工作。积极向扬中市级财政、镇江市级财政部门反映，争取省补以上对本市的补助标准的提高，扩大医保基金总量。

2.打通商社信息壁垒。医疗保障工作素来有“三分政策，七分经办”的说法，多层次医疗保障体系框架已经实现，商社经办机构可以依靠国家医保信息平台实现商业补充医疗待遇“一站式结算”，这样就能从源头上解决重特大疾病患者“申请烦、垫支难”问题，实时减轻就医的压力。

3.提升综合治理能力。医保部门要充分发挥医保基金监管网格化和智能化作用，实现对定点医疗机构上传医保结算数据的全覆盖审核，利用大数据筛查手段，对异常医疗行为进行事前提醒、事中干预和事后处罚，最大限度地杜绝违规现象，降低自费率，提高医保基金的最大社会效益。

4.放大政策叠加效应。建立一体化的医疗救助网络平台，将分散在不同部门的职能、政策和流程进行资源的整合，通过闭环式、智能化的经办模式提高整个环节的透明度、便捷度和精准度，变“单打独斗”为“联合作战”。坚持政府主导，完善医疗救助、临时救助、慈善救助等综合性保障措施，实施分层分类帮扶。

四、结 语

综上所述，自2003年我国医疗救助制度建立以来，在困难群体医疗保障方面发挥了重要作用。医疗救助制度既保障了困难群体享有基本医疗服务的公平权益，也为困难群体编织了一张因病致贫、因病返贫的防护网。