单肺移植术后合并淋巴瘤患者1例的化疗期护理

许 媚,袁 菲,殷 钰,孙彩虹

浙江大学医学院附属第一医院,浙江杭州 310003

肺移植已经成为治疗终末期肺病的有效方法[1]。移植后淋巴组织增生性疾病(post-transplant lymphoproliferative disorders,PTLD)为肺移植术后常见恶性肿瘤并发症,发生率为3.0%～8.0%[2-3],80%以上的单形性PTLD为B细胞性恶性肿瘤[4]。弥漫大B细胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma,DLBCL)是B细胞性恶性肿瘤中的一种,是非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin's lymphoma,NHL)常见的病理类型[5],属于侵袭性淋巴瘤。恶性侵袭性淋巴瘤进展迅速,如未得到及时有效的治疗,预后极差,病死率高,是肺移植术后潜在的致命并发症之一[6]。2022年2月,浙江大学医学院附属第一医院血液科收治1例单肺移植术后合并弥漫大B细胞淋巴瘤患者,该病例临床罕见,多药联合化疗是NHL的主要治疗手段,但肺移植后需要终身服用抗排异药物以及化疗后会致血液红细胞、白细胞以及血小板下降,引起免疫抑制和骨髓抑制,加重肺部感染,严重者可引起心力衰竭甚至呼吸衰竭,给临床护理带来诸多挑战。该患者通过治疗和护理,化疗过程顺利,病情好转。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者,男,75岁,因“胸闷、气急1月余,右颌下淋巴结肿大20余天”入院。患者既往有肺纤维化史6年,于2019年9月行右肺移植术。患者20余天前发现右颌下淋巴结肿大,无红肿、疼痛,无发热、盗汗等不适。2022年2月15日行右颌下淋巴结穿刺术,病理为淋巴结淋巴组织增生性病变,结合免疫组化,确诊为弥漫大B细胞淋巴瘤,非生发中心B细胞型淋巴瘤(non germinal center B-cell-like lymphoma,nonGCB)亚型,Ⅳ期A组,国际预后指数(International Prognostic Index,IPI)评分4分。入院时,患者意识清,主诉偶有咳嗽,无明显咳痰,改变体位或行走时有胸闷、气促,体温37℃,脉搏92次/min,呼吸22次/min,血压115/64 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),SpO295%。血常规检查示:白细胞计数5.20×109/L,血红蛋白73 g/L,血小板计数97×109/L。PET-CT示:右颌下及颏下三角、纵隔、左侧腋下、右侧内乳区、左侧膈肌脚后方、后腹膜腹主动脉旁、右侧髂血管旁、右侧盆壁多发淋巴结肿大伴氟代脱氧葡萄糖(fluorodeoxyglucose,FDG)代谢增高,考虑符合淋巴瘤表现;寰椎水平脊膜旁、骶管内软组织密度结节伴FDG代谢增高,考虑淋巴瘤浸润。肺部CT检查示:左肺间质纤维化伴感染,左侧少量胸腔积液,右肺移植术后改变,右肺散在小结节,部分磨玻璃结节。

1.2 治疗及转归

入院后落实老年综合护理评估,包括体能状态、营养和心理健康等,化疗前评估各脏器功能,经过多学科团队讨论制定个体化的治疗方案和护理措施。2022年3月1日予R-miniCHOP方案化疗(利妥昔单抗547 mg静脉滴注D0,环磷酰胺0.44 g静脉D1,长春地辛1.6 mg静脉推注D1,表阿霉素40 mg静脉滴注D1,地塞米松10 mg静脉滴注D1～5)。其中利妥昔单抗是按该患者体表面积计算的正常治疗量,其余药物为减半剂量,辅以水化、碱化尿液,泼尼松联合他克莫司抗排异,复方磺胺甲恶唑、利奈唑胺预防感染及输注白蛋白、红细胞等对症治疗和聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子预防粒细胞缺乏。该患者在浙江大学医学院附属第一医院血液科顺利完成2个化疗疗程,后至外院治疗2个疗程。5月12日PET-CT复查示:淋巴结病灶较前明显缩小、大部分消失;随访至2022年7月,患者仍在外院治疗中。

2 护理

2.1 加强免疫抑制药物的特殊管理

免疫抑制剂减量通常是PTLD治疗的首选方案[7]。该患者入院时药物抗排异方案为他克莫司联合泼尼松,其中他克莫司的目标血药浓度为 8～10 ng/mL。肺移植科医生建议调整泼尼松剂量为5 mg每日1次,他克莫司1 mg每日2次,将他克莫司目标血药浓度下调至6～8 ng/mL。护士落实抗排异药物服用的宣教,严格掌握用药时间,不得提前、延后、忘记和随意调整,同时遵医嘱监测患者血药浓度,根据血药浓度调整给药剂量。因部分食物和药物(如伏立康唑、奥美拉唑)对他克莫司的吸收有影响,服药前后1 h禁食、禁饮,服药前15 min空腹抽血送检[8]。恶心、呕吐是他克莫司常见的不良反应,化疗药物的使用会加重胃肠道反应,因此化疗期间予昂丹司琼止吐,指导患者摄入清淡、易消化饮食,避免进食油腻、过甜食物,同时关注患者胃肠道症状,如口服抗排异药后1 h内出现呕吐,应在医生指导下补服。该患者治疗期间无头痛、恶心、呕吐等不良反应,在精准化药物管理下,他克莫司血药浓度波动在6.0～7.4 ng/mL,有效控制在目标范围内。免疫抑制水平的下降可能会引发慢性移植肺功能障碍(chronic lung allograft dysfunction,CLAD),是肺移植受者术后晚期死亡的主要原因之一[9],通过定期监测肺功能及肺部CT,该患者未发生CLAD。

2.2 化疗药物不良反应的观察

2020年美国国家综合癌症网络针对B细胞PTLD的指南中指出:对于单形性PTLD,建议降低免疫抑制水平联合使用利妥昔单抗或利妥昔单抗联合细胞毒性方案[6]。该患者予R-miniCHOP方案化疗,因发泡性化疗药物对组织刺激性大,推荐使用深静脉置管给药,护士严格按照输液治疗实践标准操作要求进行,密切观察PICC相关并发症。表阿霉素具有一定的心脏毒性,因此化疗前进行心脏超声、心电图及心肌酶等检查,全面评估心脏功能。化疗前静脉输注昂丹司琼、泮托拉唑止吐及保护胃肠道黏膜,利妥昔单抗会引起变态反应,给药前使用盐酸异丙嗪、地塞米松预防变态反应,控制输液速度。环磷酰胺可能引起出血性膀胱炎,予充分水化治疗、碱化尿液。地塞米松是糖皮质激素,可能引起血糖、血压升高,予监测血糖、血压。化疗可能引起骨髓抑制,红细胞、白细胞以及血小板下降,指导患者保持皮肤及肛周清洁,便后及每晚清洗肛周,局部擦拭碘伏及使用医院自行研制的复方黄芩龙搽栓预防肛周感染。为减少化疗后粒细胞缺乏持续时间,3月3日予聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子3 mg皮下注射。该患者在化疗期间无恶心、呕吐、出血性膀胱炎、高血糖、高血压等不良反应发生,化疗后中性粒细胞维持在(2.0～34.3)×109/L,体温36.8～37.0℃,无新发感染。

2.3 肿瘤溶解综合征(tumor lysis syndrome,TLS)的预防和处理

TLS是一种以代谢紊乱为主要特点的并发症,多发生于肿瘤尤其NHL或急性白血病开始治疗时,肿瘤细胞大量破坏溶解而引起高尿酸血症、高钾血症、高磷血症和低钙血症等代谢异常,也可出现严重肾功能不全、心律失常甚至死亡[10]。TLS多发生在化疗后3 d内,充分水化是预防和治疗TLS最基本的措施之一。在化疗开始前至少24～48 h开始静脉水化,静脉输液量约 2 500～3 000 mL/(m2·d)[11]。但该患者肺移植术后,高龄伴心肺功能不全,持续吸氧,纽约心功能分级Ⅲ级,遵医嘱严格控制液体的入量和输注速度,以防心脏负荷过重引起急性左心衰竭;患者淋巴瘤Ⅳ期,肿瘤负荷大,发生TLS的风险较高。因此,治疗期间护士树立早期预警意识,密切观察患者有无胸闷、心悸、心律失常、恶心、呕吐、肌肉抽搐等临床表现,关注肾功能、电解质、血气分析等的阳性指标,如有异常及时报告医生。为预防TLS发生,化疗前2 d予地塞米松10 mg静脉滴注,降低肿瘤负荷,同时以无钾的液体进行水化、碱化;化疗当天先输注部分水化液体,碱化尿液,再予化疗药物输注,促进尿酸排出,应用非布司他预防高尿酸血症,避免出现肾功能不全等严重并发症。化疗期间全程心电监护,使用输液泵控制输液速度,控制每日输液量<1 500 mL,每4 h记录出入量,同时使用白蛋白联合呋塞米,确保液体出入平衡。3月3日患者出现一过性呼吸急促,大口喘气,心率波动在102～116次/min,伴心律不齐,血压132/80 mmHg,呼吸26次/min,SpO298%,立即予床边心电图检查,示窦性心动过速伴房性早搏。高度警惕肿瘤溶解引起心律失常可能,送检心肌酶谱、钠尿肽、肾功能、电解质,示血清钾5.73 mmol/L,肌酐93 μmol/L,遵医嘱予呋塞米利尿排钾,每12 h监测肾功能、电解质,次日动态心电图提示窦性心动过速,心内科会诊后予伊伐布雷定口服降低心率。贫血会导致组织器官缺氧,引起心率代偿性加快,患者3月4日血红蛋白58 g/L,予积极纠正贫血,输注去白悬浮红细胞2 U,输注过程中严格控制输注速度,密切观察有无输血不良反应发生,治疗后患者血清钾恢复至正常范围。通过上述措施,患者化疗期间未出现因肿瘤溶解而引起的严重心律失常及肾功能不全。

2.4 精细化的呼吸道管理

肺移植后由于免疫功能降低,如淋巴系统损伤、去神经损伤、咳痰能力减弱和呼吸道纤毛清除作用减弱以及高强度的免疫抑制,患者更容易发生感染[12]。因此做好患者呼吸道评估及制定控制感染的策略是护理工作的重点。考虑患者疾病的特殊性,采取综合护理措施。予患者安置百级无菌层流病房,保持室内温度18～22℃,湿度50%～60%,避免吸入冷空气而引起刺激性咳嗽。等离子空气消毒机滤过膜定期除灰消毒,外罩板每天使用消毒湿巾擦拭2次,严格控制陪护人员及探访人次,预防交叉感染,病房内禁放鲜花。严格执行手卫生及无菌操作,做好患者的生活指导及卫生宣教,最大限度减少医院内的交叉感染。遵医嘱予心电监护,双鼻导管吸氧2 L/min,做好病情观察,关注患者呼吸频率、节律及咳嗽、咳痰情况,根据SpO2及血气分析结果,及时调整吸氧方式,同时遵医嘱予复方磺胺甲恶唑、利奈唑胺抗感染治疗。3月1日14:00,患者感气促明显,心率112次/min,血压115/64 mmHg,呼吸36次/min,SpO295%,颜面轻度浮肿,白天尿量400 mL,立即遵医嘱予托拉塞米10 mg静脉注射,改面罩吸氧6 L/min,之后患者SpO2波动于92%～99%,血气分析+全血乳酸测定示:全血乳酸 2.8 mmol/L,pH值7.30,PaCO263.2 mmHg,PaO2130.0 mmHg,HCO3-30.5 mmol/L,标准碱剩余4.6 mmol/L,提示CO2潴留。改文丘里面罩吸氧,调节氧流量6 L/min,氧浓度30%。教会患者腹式呼吸、缩唇呼吸锻炼,呼吸频率 8～10次/min,时长从10 min/次开始,逐渐递增至15 min/次,3次/d。综合呼吸功能锻炼能充分锻炼膈肌,增加肺容量,减少死腔通气,延缓呼气气流压力下降速度,提高气道内压,使肺内残气易于排出,有助于吸入更多的新鲜空气,加快肺部气体交换,减少CO2潴留,改善肺缺氧状态和肺功能指标[13]。由于患者自身免疫力低下,上呼吸道和口腔内的内源性病原菌易定植于下呼吸道,从而发生呼吸道感染,因此落实口腔护理尤为重要。指导患者进食后、睡前使用医院配制的复方碳酸氢钠漱口水漱口,每次3～5 min,漱口后避免马上进食或喝水,以免影响效果。该患者3月22日复查CT提示肺部感染未加重。

3 小结

患者肺移植术后合并淋巴瘤,临床较罕见,治疗难度大,并发症严重,给患者生理、心理均带来极大负担,对护理工作提出了较高要求。该案例通过加强免疫抑制药物的特殊管理,观察化疗药物的不良反应,做好TLS的预防及处理,落实精细化的呼吸道管理,为患者化疗的顺利进行及预后转归起到重要作用。