推拿防治膝骨关节炎患者中枢敏化的临床探讨*

许辉,周运峰,时明伟,王峥,周航,李婉玉,郭娟

1.河南中医药大学第三附属医院,河南 郑州 450008; 2.河南中医药大学,河南 郑州 450046

骨关节炎(osteoarthritis,OA)是一种退行性关节疾病,好发于手、膝、髋等关节。膝骨关节炎(knee osteoarthritis,KOA)作为OA的最常见类型,会引起患者膝关节疼痛[1-3]、功能受限[4-6]、心理障碍[7]等。疼痛是KOA主要症状,也是促使患者就诊的重要原因。KOA疼痛发病机制复杂,不仅涉及炎性病变过程,还和社会心理、疼痛神经生理学等特定因素相关[8]。

“关节-脑”相互作用使得骨骼系统与中枢神经系统相互影响、调节,因此KOA与中枢神经系统之间密切关联。本研究团队发现,中枢神经系统可塑性变化在KOA疼痛发生及进展过程中有重要作用[9]。其中,中枢敏化(central sensitization,CS)是KOA患者中枢神经系统重塑的关键,其在引起膝关节疼痛加重、功能受限加剧的同时,还会导致异常疼痛、痛觉过敏、焦虑、抑郁、认知障碍等[10-12]。Wood等[13]发现,伴有CS的KOA患者膝关节疼痛程度更为严重,且焦虑水平更高。KOA患者CS的出现是“关节-脑”相互作用,进而发生“形神同病”的集中体现。本研究团队前已证实,推拿不仅可以改善膝关节局部症状,同时还能通过调控中枢神经系统缓解KOA疼痛,具有多层级、多靶点镇痛特点[14-15]。推拿通过手法和传统功法,能够“形神同调”,有利于改善膝关节功能,调节不良心理状态,提高整体生活质量,完全契合现今防治KOA患者CS的理念。

1 KOA患者CS的形成机制

KOA患者广泛存在CS。一旦KOA患者CS形成,即使膝关节局部炎性病变好转,KOA疼痛仍可持续存在。CS的主要特征是痛觉敏化(伤害性刺激的疼痛反应增强)、痛觉异常(如正常组织触摸后也会感觉疼痛)[16],其具体生理病理机制和中枢神经系统对疼痛信号异常加工、处理密切相关[17-19]。在KOA终末期,患者经常表现出不限于关节的、广泛的疼痛,或轻微按压即会引起强烈疼痛,即提示形成了CS。CS致痛机制主要是由于Aβ、Aδ、C类神经纤维将KOA膝关节外周伤害性刺激沿着传入神经进入脊髓背角上行投射系统,经过丘脑再传递至大脑皮质区域,当刺激中枢神经元以后,可以使中枢神经系统的兴奋阈值下降,从而导致KOA疼痛持久不愈。

2 KOA患者CS的病因病机

形和神相合统一,形神之间会互相影响。CS的出现表明KOA患者“形体”和“神气”俱病。KOA属于中医学“骨痹”范畴,其发病基本病机为肾虚髓减,筋骨失养,风寒湿邪乘虚而入,阻滞筋脉。《中藏经》记载:“骨痹者,乃嗜欲不节,伤于肾也,肾气内消……而精气日衰,精气日衰则邪气妄入。”《证治准绳》曰:“痹病有风、有湿、有寒、有热……皆标也,肾虚其本也。”KOA作为一种退行性疾病,初始表现为膝关节疼痛、肿胀、僵硬等局部症状。但由于其基本病理改变无法逆转,久则“形病”会导致“神病”。在KOA发展进程中,患者肾虚髓减更甚,则脑神失养,脑主神明功能异常,继而发生CS。CS诱发的痛觉异常、情绪障碍、认知障碍等,实际是肾虚髓减导致KOA患者脑对于感觉、运动等精神活动的异常调控。人体感觉、运动、思维和记忆等精神活动正常,均是脑主神明生理功能体现[20]。《类证治裁》记载:“脑为元神之府,精髓之海,实记忆所凭也。”

3 推拿防治KOA患者CS的应用

3.1 推拿“调形”治疗KOA患者CS围绕膝关节及其周围结构进行手法治疗,有利于减少外周疼痛信号传入中枢神经系统,从而缓解KOA患者CS,达到推拿“调形”的目的。2019年《膝、髋及多关节骨关节炎非手术治疗的临床实践指南》明确指出,推荐非药物疗法用以缓解KOA疼痛[21]。《黄帝内经太素》记载:“痛生筋脉皮肤之间,为痹不仁,故以按摩醪醴。”手法作用于KOA患者膝关节周围,能够缓解局部肌肉痉挛,促进血液循环,通利关节,理筋整复,减少膝关节局部炎症因子释放、延缓膝关节软骨退变、纠正膝关节生物力学,从而有效缓解膝关节疼痛。在《中医康复临床实践指南·膝骨关节炎》(2020年版)中,手法因镇痛及改善关节功能效果显著,已被作为KOA治疗的一线干预措施[22]。团队近期研究表明,手法在整体观念和辨证论治指导下,缓解KOA疼痛时可增加膝关节局部和远端组织的压痛阈值,改善痛觉异常和负面情绪,这说明随着手法的使用,KOA患者所伴随的CS症状也到了改善[23]。

3.2 推拿“调神”治疗KOA患者CS对于伴有CS的KOA患者,通过八段锦、易筋经等传统功法练习,调整呼吸、集中意念,可内外兼修、身心并练,直接作用于中枢神经系统,镇静安神,调神定志,平衡大脑皮层的兴奋抑制状态,达到推拿“调神”的目的。传统功法作为推拿的重要治疗手段,练习时要求精神、意识保持平静,所谓“乘物以游心”。通过将功法动作以及呼吸运动相结合,以神御气,激发脏腑、经络之气,增强机体正气,抵御病邪,意到则气到,气到则血行,血行则病自除。《易筋经》提出“洗髓”概念,旨在通过该方法“调神”,能够针对性地改善KOA患者疼痛,缓解情绪障碍[24]。牛晓敏[25]通过观察易筋经治疗KOA受试者,发现其能够明显缓解疼痛,增强静息态下疼痛、情绪相关脑区的激活程度,证实激活默认网络相关脑区是其主要机制之一。

4 结语

CS在KOA患者中广泛存在,是维持KOA疼痛的核心机制之一。当CS发生后,神经系统被“激惹”,进入持续的高反应状态,使疼痛阈值降低,并在外界刺激消失后继续维持疼痛,因此CS对KOA患者疼痛感知和管理造成极大负面影响。目前,单纯依靠KOA疼痛程度及病程,很难诊断患者是否伴随CS。流行病学调查显示,KOA疼痛达到中度至重度水平的患者更容易伴有CS[26-27],中枢敏化量表(central sensitization inventory,CSI)有助于临床医生识别KOA患者CS是否存在[28-29]。

中医学“形神合一”理论认为,“形体”“神气”应在结构上保持高度协调。KOA患者CS的发生是患者“形神同病”的集中体现。推拿可通过借助手法“调形”和传统功法“调神”,达到“形神同调”的良好效果,从而改善KOA患者CS带来的一系列临床不适症状。目前,推拿治疗KOA患者CS缺乏标准化、规范化指南,加深对CS认识和研究,有利于充分发挥推拿的中医学特色,可以提高患者依从性,有助于疼痛缓解,使患者关节功能障碍得到改善,推动和完善KOA患者CS的诊疗。

综上,推拿能够针对性地解决KOA患者CS这一“形神同病”临床难题,充分发挥“形神同调”功效,使患者疼痛、情绪和生活质量得到明显改善,创新性地为KOA患者CS提供了一项中医药防治方案。