嗅觉训练在造血干细胞移植患者中的应用研究

冯媛媛 赵娇 卫坤 胡亭钰

(徐州医科大学附属医院,江苏 徐州 221000)

造血干细胞移植(hematopoietic stem cell transplantation,HSCT)是目前治疗恶性及非恶性难治性血液病的有效方法[1]。随着移植技术的进步,患者10年生存率已提升至80%～92%[2-3]。随着生存时间的延长,患者的需求逐渐从“保命”转向为“高质量的生活”。因而,HSCT给患者带来的不良反应也逐渐得到重视。在化疗期间,癌症患者味觉和嗅觉的改变被认为是最痛苦的化疗副作用之一[4]。味觉和嗅觉感知的变化不仅对患者的生活质量有重要影响,而且对患者的营养状况及其与食物的关系也有重要影响[5-7]。这些干扰降低了饮食的享乐性,并可能深刻影响生活质量、社会关系、心理和情感功能以及营养(例如厌恶食物、营养不良)[8-9]。在对味嗅觉改变的干预中,对嗅觉改变的研究较少[10]。除此之外,嗅觉改变也会引起患者心理的变化。因而,本文通过对HSCT患者进行嗅觉训练,并观察嗅觉训练对该类人群嗅觉水平、营养状况及自我感觉负担的影响,为更好地服务于HSCT患者及日后临床护理工作的开展提供实践依据。

1 资料与方法

1.1一般资料选取我科2021年6月-2022年3月收治的HSCT患者作为观察对象。纳入标准:(1)符合第2版《血液病诊断及疗效标准》诊断标准,并经病理确诊为恶性血液肿瘤[11]。(2)拟行HSCT且移植前化疗次数≤3次。(3)前一疗程化疗骨髓穿刺达到完全缓解标准。(4)年龄18～55岁。(5)自愿参加此次研究。排除标准:(1)有基础精神疾病,精神异常患者。(2)无法语言交流患者。(3)做过头颅或鼻咽部手术或放疗患者。(4)合并其他肿瘤并接受治疗。(5)有鼻炎、中耳炎、颅脑损伤等影响嗅觉的相关性疾病患者。脱落标准:(1)嗅觉检测未能顺利按照时间节点完成。(2)移植后接受其他单抗等特殊靶向药物治疗者。(3)患者在移植过程中下病重或者病危通知,而无法继续进行干预的患者。(4)死亡患者。本研究患者及家属均知情同意并签署知情同意书。并通过医院伦理委员会审批(审批号:XYFY2023-KL215-01)。借助G*power3.1.9.2软件计算样本量,取双侧α=0.05,1-β=0.9,并以相关文献查询结果为依据,考虑10%的脱落率,最终所得样本数量为86例。随机分配在Excel中采用RAND函数生成随机数列,使用RANK.AVG函数、MOD 函数分别对数列进行排序、求余,余数相同则为同组,将86例患者随机分为对照组(n=43)和观察组(n=43)。 2组患者的性别、年龄、化疗次数等基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 2组患者基线资料比较[例,百分率(%)]

1.2方法

1.2.1对照组 给予HSCT中心常规护理及健康教育,内容有入室宣教,化疗及抗排斥药物的相关知识(包括预处理期间哪些药物容易造成胃肠道反应、可以减缓胃肠反应的医疗及护理措施、自身如何识别和缓解药物不良反应等)、五官护理、肛周护理、皮肤护理、详细的饮食指导(包括食材选择、食材加工、食材禁忌等),干细胞输注及骨髓抑制期的相关健康宣教、出院指导(包括居家环境、饮食、运动、并发症的观察与复诊)等。

1.2.2观察组 在对照组常规护理基础上给予嗅觉训练。从患者进入移植室行预处理开始,直至干细胞输注结束后6周实施嗅觉训练,干细胞输注结束以最后1次输注干细胞为基线,整个周期约为8周(预处理5～10 d+输注干细胞1～3 d+干细胞输注后6周)。在百级仓内运用玫瑰(花香味)、柠檬(果香味)、桉叶(树脂味)、薄荷(芳香剂味)4种愉悦气味的精油进行嗅觉训练,每种精油闻10 s/次,闻2种精油间隔时间为10 s,训练5 min/次,每日在早餐前及睡前各训练1次。出院后在家也遵循上述方法和频次进行训练。精油避光密闭保存。通过电话或微信随访患者的训练情况,2次/周。维持至干细胞输注后6周。嗅觉训练操作起来简单易行,安全性较高,对患者无创伤,亦无明显副作用[12]。

1.3观察指标观察2组患者的嗅觉水平、营养状况及自我感觉负担得分情况。

1.3.1嗅觉水平 嗅觉感受器每30 d更新一次,而一般患者的预处理时长为7～10 d[13],干预时机为预处理前、干细胞输注后6周。嗅觉测试选择嗅棒测试(Sniffin's Sticks test),其是国际上广泛使用的主观嗅觉功能检测方法,由气味察觉阈(odor threshold,T)、气味辨别能力(odor discrimination,D)和气味识别能力(odor identification,I)测试3部分组成。得分由4部分组成,分别为T值、D值、I值和TDI总分。

1.3.2营养状况评估 检测血清白蛋白(erum albumin,ALB)及体重下降率。血清白蛋白,是反映人体内脏的蛋白质储存水平,是评价患者营养状态的重要指标。体重下降率是指下降体重占原来体重的百分率。1个月内体重下降率≤5%为中度体重丢失,>5%为重度体重丢失,这个指标可以在一定程度上反映营养状况的变化[14]。

1.3.3自我感觉负担 采用自我感觉负担量表 (Self-Perceived Burden Scale,SPBS)[15]进行测量。该量表共包含10个条目,每个条目计1(从不)～5(总是)分,总分50分。得分<20分为无明显负担感受,20～29分为轻度负担感受,30～39分为中度负担感受,≥40分为重度负担感受。量表内部一致性信度为0.88。得分越高表明患者负担越重。

2 结果

2.12组患者干预前后嗅觉功能得分比较见表2。

表2 2组患者干预前后嗅觉功能得分比较(分,

2.2 2组患者营养状况比较见表3

表3 2组患者营养状况比较

2.32组患者干预前后自我感觉负担得分比较见表4。

表4 2组患者干预前后自我感觉负担得分比较(分,

3 讨论

3.1嗅觉训练可以提高HSCT患者的嗅觉水平化疗药物对肿瘤患者嗅觉的损害已经被大量研究所证实。有研究表明,化疗患者味觉和嗅觉改变发生率高,分别为5%～60%[16],45%的患者报告有嗅觉改变[17]。但对嗅觉改变的研究较少,亦无研究关注到HSCT这一特殊人群在移植这一重大事件背后的嗅觉改变问题。在临床上化疗所导致的嗅觉障碍往往容易被忽略,这可能主要和相比较于癌细胞的清除,这些药物所致的不良反应,大多数患者是可以“忍受”的。随着物质生活水平的不断提高和医疗技术的不断发展,人们对生活质量的要求有了明显提高。因而,如何能够改善HSCT患者的嗅觉水平就显得尤为重要。目前,改善嗅觉水平的方法主要包括:药物治疗、手术治疗、嗅觉训练等[18]。而嗅觉训练是最安全且简单易操作的一种方式。中国专家共识[18]推荐的诊疗流程建议,除了先天性嗅觉障碍外,其他的各种类型嗅觉障碍在规范化的药物治疗以外都可以进行嗅觉训练。本研究结果显示,通过对HSCT的86例患者进行8周左右的嗅觉干预,2组患者干预后嗅觉功能得分差异有统计学意义(P<0.05)其中,观察组与对照组在气味察觉域、气味辨别能力方面差异有统计学意义(P<0.05),而在气味识别能力方面差异无统计学意义(P>0.05)。可以看出,嗅觉训练可以改善HSCT患者的整体嗅觉功能,其中在气味察觉域和气味辨别域较为突出,但对于气味识别能力,两者均有明显降低,且差异无统计学意义。从观察组干预前后分析可看出,嗅觉功能各方面得分及TDI总分均低于移植前嗅觉水平,可见观察组虽然进行了嗅觉训练,干预前后的嗅觉功能得分也随着化疗药物的应用呈现下降趋势,但下降趋势相对缓和,得分在预处理前与预处理后6周,差异无统计学意义。从对照组干预前后统计结果可以看出,对照组嗅觉功能各方面得分较干预前显著降低,对照组干预前后在气味察觉阈、气味辨别能力、TDI得分差异均较预处理前降低,且差异有统计学意义,仅气味识别能力得分降低差异无统计学意义。分析原因,一方面可能因为本研究仅进行了为期8周左右的嗅觉训练,而多数人通常需要数周至数月的时间感受到嗅觉功能提升[19];另一方面,由于患者嗅觉训练的味道比较局限,对于多种味道的分辨时患者常常表现出更难表述出来。今后可进一步延长嗅觉训练的干预时间、增加嗅觉训练味道种类、观察干细胞移植后嗅觉恢复的时间特点。

3.2嗅觉训练可以改善HSCT患者的营养状况一直以来,饮食护理都是HSCT患者护理中的重点。因患者在移植期间仅能进食一些煮熟的食物(包括水果),禁食辛辣、刺激、卤制、坚硬的食物,少食各种调味品,本身就极大地减少了患者的食欲,加上化疗药物带来的味嗅觉的改变及口腔溃疡等,使患者的饮食欲望从主观上和客观上均受到了极大的限制。对于化疗患者而言,味觉和嗅觉变化可能导致营养不良[20]。Wang等[21]对108例白血病移植患者的营养风险筛查研究提示,NRS2002营养风险发生率为100%,在使用PG-SGA评估患者营养不良时发现,HSCT前轻度至重度营养不良的发生率为1.76%,HSCT后这一比例上升至83.3%[22]。而HSCT患者营养不良更是影响其生存及预后的独立危险因素[23]。有研究[24]显示患者的营养状态可影响患者移植后的预后以及相应不良反应的发生。而饮食与营养状态息息相关[25],因而想要愉快地进食,在无法改变饮食种类和方式的情况下,改善患者食欲成了着力点,想改善饮食状况首先要改善患者的嗅觉障碍。本研究中86例HSCT患者营养指标结果显示,2组患者干预前后血清白蛋白及体重下降率差异有统计学意义(P<0.05)。观察组及对照组预处理后白蛋白均较预处理前降低,且观察组与对照组白蛋白较预处理前差异均有统计学意义,对照组白蛋白降低较观察组显著,差异有统计学意义(P<0.05),从研究结果可见2组患者的体重和血清白蛋白都有所下降,但观察组的下降幅度显然低于对照组,且差异有统计学意义(P<0.05)。说明进行嗅觉训练后,白蛋白的降低及体重的下降幅度会有所减缓。

3.3嗅觉训练可以减轻HSCT患者自我感觉负担由于癌症的治疗周期长、花费高、难度大,且需要家属长时间的照顾和陪护,对照顾者造成经济和精力上的双重压力,因此很容易使患者产生自我感觉负担,并形成心理应激原引起的抑郁等负面情绪[26]。对于HSCT的患者而言,面临的是身心的极大挑战,首先是长达6周左右的空间上的与家人隔离,其次是面临着超大剂量的化疗药的应用,同时还有各种用药后要面临的“难题”。这些“难题”中就包含嗅觉障碍。在巨大的身心压力下,再加上嗅觉障碍,没有进食的乐趣,无疑增加了患者整个病程的痛苦。本研究表4结果显示,无论是观察组还是对照组经过造血干细胞移植后,患者的自我感觉负担得分较干细胞移植前均有所上升,但通过嗅觉训练可以患者在移植期间自我感觉负担上升得更缓慢,且2组差异有统计学意义(P<0.05)。究其原因,仍和干细胞移植环境密闭、用药复杂、过程漫长、前路未知密不可分,但是,干细胞移植终究是经历配型或者采细胞后经过慎重商议而做出的当下最优也是最接近治愈疾病的选择,心中充满希望。随着移植进程的推进,化疗药物的不良反应和移植后初期的身体虚弱、很多事情无法独立完成的挫败感、需要家人照顾的愧疚感、不知未来会怎样的无力感,还是会增加患者的自我感觉负担。观察组干预前后自我感觉负担增加较缓,干预前后差异无统计学意义。对照组自我感觉负担较前显著增加,差异有统计学意义。

综上所述,嗅觉训练可以改善干细胞移植患者的嗅觉障碍,提高患者营养水平,降低患者自我感觉负担,值得在临床上推广。但本研究仍然存在干预时间较短,仅进行单中心研究等不足。同时,本研究应用4种固定味道进行嗅觉训练,然而有研究显示,实际操作中不必限制香味的浓度、品牌[27],甚至不限定特殊的香味也可以达到治疗效果[28],从而降低治疗成本,简化治疗过程,今后研究在如何简便、经济、个性化地进行嗅觉训练方面进行进一步探索。