慢性病患者限制饮食负担量表的汉化和信效度检验

董蓉琳 方艳春, 李雄志 蒋冠华 宗旻阳 付伟乐

(1.南华大学护理学院,湖南 衡阳 421200;2.邵阳市中心医院,湖南 邵阳 422000;3.浙江大学医学院附属第四医院护理部,浙江 义乌 322000)

近年来我国慢性病患者不断增加,其中心脑血管方面的慢性疾病的发病率更高[1]。长期的疾病会产生各种并发症,导致患者死亡率增加,生活质量降低。随着对慢性病患者的研究不断加深,发现饮食干预对慢性病患者的预后具有非常重要的作用;但饮食依从性与患者的认知水平、情绪和社会支持等密切相关[2]。长期饮食干预需要改变患者日常的饮食习惯,影响到外出就餐、休闲、娱乐和社交等社会生活诸多方面,容易产生负性情绪,在心理上视之为饮食负担[3],从而难以在日常生活中对饮食进行有效管理。限钠饮食是慢性心力衰竭非药物治疗的基石[4-5]。钠摄入量过多会加重患者呼吸困难、乏力、水肿等症状[6],增加了再住院率及死亡率[7],降低了患者的生活质量。研究[2,8]显示:80%慢性心衰患者的饮食中钠盐摄入量超出指南推荐范围,限钠饮食依从性较差。2022年有学者[3]对2 822例慢性心力衰竭的患者进行限钠饮食依从性和负担的调查,发现患者的限钠饮食依从性降低与负担增加密切相关。限制饮食负担量表(burden scale in restricted diets,BIRD)是法国 Audureau等[9]学者2018年研发的针对限制饮食负担的评价工具,专门用于评估慢性病患者限制饮食负担。而国内目前鲜见关于慢性病患者限制饮食负担的相关研究,因此,本研究引进BIRD量表,进行汉化,并验证分析该量表的信度和效度,为国内慢性病饮食负担的研究提供测评工具。

1 资料与方法

1.1 量表简介英文版BIRD量表是由Audureau等[9]学者在2018年研发的针对慢性病患者的限制饮食负担评价工具即BIRD量表,是专门用于评估慢性病患者限制饮食负担的单维度自我报告评估工具。条目内容包括就餐、娱乐、经济、休闲、社交生活、工作、活动和自评健康。共有12个条目,采用Likert 5级评分法,0分表示“没有”,4分表示“总是”,综合各个条目得分计算出整体得分,总分越高,饮食负担越重。源量表Cronbach′s α系数为0.903,具有良好的信效度且已运用于法国等地区。

1.2 量表汉化

1.2.1直译 首先作者与原著作者通过邮件取得联系,经原作者的授权同意,获得BIRD量表的汉化授权;再按照Brislin翻译模式[10]对量表进行翻译。由2名英语专业人员各翻译一份,经研究组成员讨论和调适后,把2份翻译版本整合成中文版BIRD量表初稿。

1.2.2回译 由2名从未接触过该量表的专家(1名为英语翻译专家,另1名为从事心衰研究的医学博士)分别独立对中文版初稿进行回译。研究团队比较2份回译版本的内容,综合形成回译版BIRD量表。再经研究组成员与原英文量表对比,将回译有异议的内容进行商讨,尽量使中文版的语意接近原英文量表,直至意见达成一致,形成中文版BIRD量表二稿。

1.2.3文化调试

1.2.3.1制定专家函询表 通过文献阅读及研究小组讨论后,整理用于专家函询的表格,其中包括研究目的、研究内容、一般情况调查表、专家评价内容、熟悉程度和判断依据,进行2轮的专家函询。

1.2.3.2实施德尔菲专家函询 共邀请11名专家进行函询(包括5名心血管护理专家、4名慢性病管理专家、1名心血管临床专家、1名营养专家)对问卷进行评价、建议和跨文化调试。专家根据函询问卷中所要求的内容,对初步拟定的中文版BIRD量表二稿的条目进行评价、论证与筛选,同时给出具体的建议。

1.2.3.3专家函询修改意见 第1轮专家咨询反馈意见:1位专家提出条目1“每顿饭对我来说都很难吃”,不是难吃而是选择困难,所以修改为“吃什么对我来说很难选择”,这样修改有助于患者对条目的理解;1位专家建议将条目3“买菜购物对我来说很麻烦”修改为“外出采购食品很麻烦”;1位专家建议将条目4“这会导致额外的支出”修改为“限制饮食的(食物费用)会导致额外的支出”;1位专家建议条目5“对于那些为我做饭的人来说,我感觉自己是他们的麻烦或负担”修改为“我感觉给为我做饭的人制造了麻烦和负担”这样表述更有助于患者理解语句表达;1位专家建议条目6“会影响我跟朋友或家人的关系及互动”修改为“限制饮食会影响我跟朋友或家人的关系及活动”;1位专家建议条目8“这使我无法去旅行和度假”修改为“限制饮食防碍我的旅行和度假”。1位专家建议条目10“在我的工作中难以管理”修改为“在我的工作和职业生涯中,很难做到限制饮食”;1位专家建议条目11“这使我抑郁”修改为“限制饮食会让我感到沮丧”;1位专家建议条目12“使我的健康状况恶化”修改为“限制饮食对健康不利”。

由研究者对第1轮专家函询的意见进行整合、修改与反馈,然后形成第2轮专家函询问卷。在第2轮专家咨询中,专家认为条目8中“妨碍”更改为“影响”;将条目7“限制饮食会影响我日常的休闲活动或运动”修改为“限制饮食使我的休闲活动(如娱乐、运动)变得困难”。本研究经过2轮专家咨询,初步形成中文版BIRD量表三稿。

1.2.4预试验 选取30例研究对象进行预试验。在预试验中,有4例患者认为条目6(限制饮食会影响我跟朋友或家人的关系及活动)表述有问题,对“活动”二字无法理解。经研究者与预试验参与者商议,将其修改为:限制饮食会影响我跟朋友或家人一起聚餐。2例患者对条目7(限制饮食使我的休闲活动(如娱乐、运动)变得困难)不理解。经商讨后,修改为:限制饮食使我体力下降影响我日常的休闲活动或运动。最后对个别患者进行访谈,以了解患者对其他条目是否清楚明白,以及是否贴合中国人的语言表达习惯。根据得到的意见,研究组进行讨论与修改,形成中文版BIRD量表[11],见表1。

表1 BIRD中文版量表

1.3 中文版BIRD量表的信效度检验

1.3.1研究对象与调查方法 2023年4-6月采用便利抽样法选取湖南省多所三级甲等医院心内科住院的心衰患者进行调查,调查前向被研究者说明本研究的目的和内容。根据样本量为变量的5～10倍原则,考虑到20%的流失率[12],最终得出样本量为72～144例,本研究共发放问卷350份,回收有效问卷343份,有效回收率为98%。纳入标准:(1)符合2018年中国心力衰竭诊断和治疗指南中CHF诊断标准[5]。(2)美国纽约心脏病协会(new york heart association,NYHA)心功能Ⅱ～Ⅳ级[13]。(3)年龄≥18岁。(4)小学及以上教育程度,能够阅读和理解问卷。(5)意识清楚,能独立或通过研究者帮助完成问卷。(6)知情同意,自愿配合研究。排除标准:(1)有认知障碍或有精神(心理)疾病的患者。(2)不能理解或不能完成调查的患者。(3)拒绝参加调查研究的患者。(4)资料填写不完整者。

1.3.2统计学方法

1.3.2.1项目分析 临界比值法:检验量表各条目的区分度,临界比值>3、P<0.05的量表条目予以保留;关联系数法:分析条目与量表总分的相关性,相关系数(r)<0.4的条目应考虑删除。

1.3.2.2效度 内容效度:邀请11名相关领域专家进行评价,评价分为非常相关(4分)、相关(3分)、不相关(2分)、非常不相关(1分)4个等级,最后计算条目内容效度指数(I-CVI)和平均内容效度(S-CVI/Ave);效标关联效度:采用中文版限钠饮食问卷(dietary sodium restriction questionnaire,DSRQ)[14]作为效标,采用Pearson相关分析法,分析BIRD量表总分和DSRQ量表总分的相关性;结构效度:采用验证性因子分析(CFA)检验BIRD的结构效度。

1.3.2.3信度 折半信度:采用斯皮尔曼-布朗系数对折半信度进行评价;内部一致性信度:采用Cronbach′s α系数进行评价。

2 结果

2.1 一般资料本研究共发放问卷350份,回收问卷343份。343例患者中,男174例(51%),女169例(49%);年龄30～84岁;已婚253例(73.8%),未婚、离婚或丧偶90例(26.2%);心功能Ⅱ级者51例(14.8%),Ⅲ级者203例(59.1%),Ⅳ级者89例(25.9%);小学文化135例(39.3%),初中129例(37.6%),高中或技校61例(17.7%),大学及以上18例(5.2%)。

2.2 德尔菲专家权威程度经计算本研究的专家熟悉系数均值Cs=0.80,判断系数均值Ca=0.89,综合Ca和Cs,获得权威系数Cr值为0.85。

2.3 项目分析采用临界比值法检验量表各条目的区分度:根据检测出343份患者的BIRD总得分,区分成高分组和低分组,检验高分组和低分组受试者在每一条目上的差异,t检验结果显示,高分组与低分组在各条目中差异均有统计学意义(P<0.05)[14],见表2。采用关联系数法检验量表各条目与总分之间的关系,相关系数需>0.4。本研究结果其他各条目与BIRD量表总分的相关系数r值为0.584～0.727(P<0.05)[12],但条目12的相关系数r值<0.4,综合考虑其他指标后再决定是否予以删除该条目。

表2 高分组和低分组各条目得分比较[n=343,(分,

表3 模型适配度检验

2.4 效度

2.4.1内容效度 本研究采用专家评价法来测量条目的内容效度。评价意见采用4级评分法:非常不相关(1分),不相关(2分),相关(3分),非常相关(4分)。经11名专家评定,汉化后BIRD量表的每个条目的CVI均为0.82～1.00,问卷平均CVI为0.983。

2.4.2效标关联效度 本研究采用DSRQ问卷作为效标,该量表临床应用广泛,具有良好的信效度。分析结果显示,限钠饮食的依从性和限制饮食负担水平呈负相关(r=-0.323,P<0.001)。

2.4.3验证性因子分析 量表的取样适切性量数(kaiser meyer olkin,KMO)值为0.835,Barlett球形检验的近似值χ2值为1 494.949,P<0.01,表明适合进行因子分析[11]。除条目12,其余各条目标准化因子载荷系数均>0.50,结合相关分析法检验结果删除条目12。根据修正指数的建议[12],增加残差之间的作用路径,提高拟合结果。修正后的模型适配检验结果可以看出,χ2/df(卡方自由度比)=2.797,在1～3内,RMSEA(误差均方根)=0.073,在≤0.08的范围内。另外的比较增量拟合指数 (incremental fit index,IFI)为0.967、非规准适配指数(tueker-lewis index,TLI)为0.931、拟合指数(comparative fit index,CFI)为0.966、拟合优度指数(goodness-of fit index,GFI)为0.963,检验结果均达到了0.9以上的优秀水平。因此,综合本次的分析结果可以说明,限制饮食负担量表CFA模型具有良好的适配度。

2.5 信度

2.5.1折半信度 采用折半信度(split-half reliability)评价量表维度和总体跨条目的内部一致程度。将每个维度的条目和量表所有条目均按序号的奇偶分成2部分,得出奇偶2部分条目得分的相关系数r后,采用公式R=2r/(1+r)计算折半信度,折半信度系数应≥0.70[15]。将删除条目12的BIRD量表按序号分为奇数条目和偶数条目进行内部一致性分析,该量表的折半信度为0.79,具有较好的内部一致性。

2.5.2内部一致性信度 通过Cronbach′s α系数信度检验方法分析量表的内部一致性。在本次分析中,删除条目12之后,总量表的Cronbach′s α系数为0.870,具有良好的内部一致性[15]。

3 讨论

3.1 中文版BIRD量表汉化研究的必要性研究[3]显示:饮食依从性的降低与负担增加息息相关。所以当对患者日常的饮食方式实施干预时,评估患者感知到的饮食负担至关重要,可以帮助我们分析限钠饮食依从性差背后的原因,为制定有效的干预措施提供参考依据。目前,国内对慢性病患者限制饮食负担相关的研究较少,鲜见测量慢性病患者限制饮食负担的有效工具,本研究引进BIRD量表,验证分析该量表的信度和效度,可为国内慢性病限制饮食负担的研究提供测评工具。中文版BIRD量表条目数适中、表述简单,有较好的信度和效度,完成时间约5 min,易于被患者接受,利于在临床推广,具有较好的科学性及实用性。

3.2 中文版BIRD量表具有较好的区分度和相关性条目区分度的检验常用临界比值法,当高分组与低分组得分差异有统计学意义且CR值>3.00,则表明条目的区分度良好[15]。本研究中,条目12的CR值为2.25,<3,其他条目的CR值均>3.00,且达到显著水平(P<0.01)。相关系数法是从同质性和独立性角度筛选条目,分别计算每个条目与总分和各条目间的 Pearson 相关系数,相关性达到显著且相关系数>0.40,则表明条目与量表之间的同质性较好[12]。该量表条目与量表总分相关系数均>0.4。总之,该量表具有较好的区分度和相关性。

3.3 中文版BIRD量表具有较好的效度效度指测量结果的有效性,即研究工具能反映它所要研究概念的程度,程度越高,测量工具效度越好[16]。本研究采用内容效度,验证性因子分析及效标关联效度来评价量表的效度。内容效度是指中文版BIRD量表的条目内容能否评估慢性心力衰竭患者的限制饮食负担现状。I-CVI和S-CVI均用于评价量表内容效度。若I-CVI≥0.78、S-CVI≥0.90,则认为该量表内容效度良好[17-18]。本研究中,中文版BIRD量表I-CVI值为0.82～1.00,S-CVI值为0.983,表明中文版BIRD量表拥有良好的内容效度。

由于BIRD原版量表对维度做了清晰的设定,12个条目分别归属于1个维度,因此中文版BIRD量表的结构效度只采用了验证性因子分析[19]。在验证性因子分析中,条目12的标准化载荷因子=0.06,未达到适配值0.50,所以将该条目删除。参考修正指数对中文版BIRD原模型进行相关修正,模型拟合较理想。多数条目标准化载荷系数>0.5,载荷系数越大说明条目能被相应因子解释的变异越大,也表示条目能够有效反映因子;本研究中条目和总量表之间的路径系数均>0.5,表明各条目与总量表之间高度相关,说明模型较适宜[20]。

效标关联效度反映研究工具与其他测量标准之间的相关关系[18],一般认为相关系数r>0.60,则表示效度好;r为0.30～0.60,则表示效度较为理想;r<0.30,则表示效度较差[16]。本研究采用DSRQ作为效标量表,结果显示中文版BIRD量表得分与DSRQ量表得分呈负相关,相关系数为-0.323(P<0.001),说明中文版BIRD量表的效标关联效度理想。

3.4 中文版BIRD量表具有较好的信度信度指量表测量结果的准确性和可靠性[18],通过测量结果的稳定性及一致性来判断量表的信度[16]。本研究采用Cronbach′s α系数和折半信度评价量表的信度。一般认为,Cronbach′s α系数>0.7为可,系数>0.8为优,总量表的Cronbach′s α系数应>0.8[15];折半系数>0.7,则认为量表的折半信度良好。本中文版BIRD量表的折半系数分别为0.79,Cronbach′s α系数为0.870,表明中文版BIRD量表信度较好。

综上所述,中文版慢性病BIRD量表具有较好的信效度,且量表条目较少、内容简单、易于理解,可用于评估国内慢性病患者限制饮食的负担水平,为临床测评限制饮食负担提供了测量工具。但是,本研究也存在着一定的局限性:仅在湖南省2所三级甲等医院的心力衰竭患者中进行调查,样本量和研究人群有待进一步扩展。本研究团队在接下来的研究中,将扩大研究人群,对该量表再次进行信效度检验,不断修订增强其适用性。