基于护理风险管理理论的康复科鼻饲患者非计划性拔管风险评估指标体系构建

鄢茵 管细红 童华章 张琪 冯珍 李立群

(1.南昌大学第一附属医院,江西 南昌 330006;2.江西省人民医院,江西 南昌 330006)

鼻饲管道是吞咽障碍或意识障碍,不能自主进食和服用药物患者的重要生命支持通道,其建立是保障患者营养需求,维持水电解质平衡的重要途径[1],为确保鼻饲管道安全,维持患者营养通路,做好肢体约束防止拔管至关重要。然而康复专科训练的特殊性,鼻饲患者在康复治疗、搬运等过程中需解除肢体约束,导致患者非计划性拔管(unplanned extubation,UEX)的发生率较其他科室高[2]。UEX可加剧患者痛苦、延长住院时间、增加经济负担,甚至威胁患者生命安全等,是影响康复科患者康复进程的重要问题之一[3]。近年来,国外数据显示UEX的发生率为1.9%～16%[4-7],国内为3.2%～9.11%[8-10],康复医学科住院患者UEX的发生率则高达17.1%[11]。因此,降低康复医学科UEX发生率,实施全过程的护理风险管理势在必行。通过对康复科患者UEX高危风险因素的前馈控制能有效降低护理隐患的发生率,保障护理安全。目前气管插管、ICU患者等UEX风险评估的方法较多[12],但目前仍缺乏针对性和可操作性均强的鼻饲患者UEX评估工具[13]。基于此,本研究拟在构建科学可靠又简明实用的康复科鼻饲患者UEX风险评估指标体系,通过识别UEX的风险,为临床科学、高效开展降低康复科鼻饲患者UEX工作奠定理论依据。

1 资料与方法

1.1 成立课题小组小组由康复科7名成员组成,其中副主任医师1名,负责课题的全程指导;主任护师1名、副主任护师1名,负责制定研究计划、制订遴选专家标准、为课题总体质量把关;主管护师2名,负责研究计划的具体实施及收集临床资料;护师1名,负责研究计划的具体实施;护理研究生1名,负责文献回顾、整理函询结果、数据统计分析。小组成员均具有丰富的临床实践经验,且全程参与风险评估指标的制定和修改。

1.2拟定非计划性风险评估指标体系初稿确定研究方向、研究目的、意义与研究内容后,制定文献检索计划。以“鼻饲”“护理风险”“风险管理”“肠内营养”“康复”“非计划性拔管”“意外拔管”“导管脱落”“导管拔出”“风险控制”“管道安全性评估”“影响因素”“危险因素”等中文主题词和“nasogastric feeding”“Nursing risk”“Risk management”“enteral nutrition”“recure”“unplannedextubation”“accident extubation”“catheter off”“catheter out”“Risk Control”“ Pipeline Safety Assessment”“accidental extubation”“ risk factors”等英文主题词查阅国内外PubMed、Web of sciences、Science Direct、OVID、Embase、知网、万方、维普等数据库,检索时间段为2010-2021年的文献。通过文献学习研究,掌握护理风险管理理论、UEX的相关概念和理论框架,以及相关的法律法规、政策、指南,结合本院意外拔管不良事件(鼻饲管)上报管理平台,以风险管理为理论基础,对康复科鼻饲患者UEX风险因素进行全面分析统计,筛选相关风险指标,并经小组头脑风暴及反复讨论后初步构建康复科鼻饲患者UEX风险评估指标。

1.3德尔菲专家咨询

1.3.1编制专家函询问卷 在正式发放专家咨询问卷前,对本院5名护理专家(从事护理管理或临床护理)进行预调查,请其判断初步拟定的指标体系及干预方案内容是否全面、正确地是反映研究目的,条目间是否相互重叠,问卷是否描述清楚等。结合预调查意见和建议,同时围绕重点内容和关键指标进行课题小组商议,确定形成第1轮专家函询表。专家函询问卷由3部分组成,第1部分为致专家信,简要介绍本研究目的、意义及填写问卷方法;第2部分为非计划性风险评估指标体系内容咨询,包括填表说明、指标的重要性和风险程度评分,指标的重要性按照Likert5级计分法进行评定,从非常不重要到非常重要分别计分为1～5分[14],同时每项指标下设置“增加项目栏和意见栏”,便于专家对各项指标提出建议或修改,第3部分,专家基本情况表,包括个人基本信息,即年龄、性别、工龄、学历、职称、工作领域、研究方向、对研究内容的熟悉程度及判断依据。熟悉程度专家自评,分很熟悉、熟悉、一般熟悉、不熟悉、很不熟悉5个层次分别取值(1.0、0.8、0.6、0.4、0.2)。判断依据在理论知识、实践经验、国内外参考文献、主观判断4个方面按大中小程度不同依次赋值(0.3、0.2、0.1;0.5、0.4、0.3;0.1、0.1、0.05;0.1、0.1、0.05)。

1.3.2遴选函询专家 本研究在全国8个省市12所三级甲等医院选取17名专家,专家纳入标准:(1)具有康复科相关理论知识和临床实践经验。(2)从事护理或医疗岗位工作10年及以上。(3)本科及以上学历。(4)副高及以上职称。(5)自愿参与本研究,具有一定积极性,且能保证持续参加本研究2轮专家函询。本研究共邀请17名专家,最终有16名专家完成2轮函询。平均年龄(47.8±5.21)岁;相关领域平均工作年限(26.28±4.53)年;本科学历12人,研究生学历4人;副主任护师13人,主任护师3人。

1.3.3专家函询 通过Email或现场发放的形式发送和回收咨询问卷,必要时电话与专家沟通,理解和确认专家的意见,以确保信息的准确性。2022年5-7月发放并回收第1轮问卷,2022年8-10月发放并回收第2轮问卷。第1轮对17名专家咨询的目的是确定各项指标的重要性,请专家对指标进行修改和筛选并指出需要增加或删除的条目,风险评估指标体系指标的筛选要求为重要性赋值>3.5,变异系数<0.25,同时满足2项要求的指标予以保留;对不满足要求的指标,再次补充文献检索论证专家建议的科学性,研究小组集体讨论修订、增加或删除部分指标,由此形成第2轮专家函询问卷,第2轮对16名专家未达成一致、有异议的指标进行再次咨询,专家对各项指标的重要性进行评分。

1.4 统计学方法采用Excel 2010软件和SPSS 17.0软件进行数据录入与分析,运用描述性统计法和非参数检验法计算各项指标的均数、标准差、变异系数、专家权威系数、积极系数、肯德尔协调系数。用熟悉程度和专家对指标判断依据来衡量专家的权威系数;用问卷回收率来表示积极系数;用肯德尔协调系数和变异系数来反映专家意见的协调程度。

2 结果

2.1专家积极性用专家积极系数衡量专家积极性,可通过每轮函询问卷回收率计算[15],本研究2轮专家咨询问卷回收率分别为100%(17/17)和94.1%(16/17),同时有13位专家提出了针对性的修改意见,表明专家积极性较高。

2.2 专家权威程度专家权威程度(Cr)是专家判断系数(Ca)和专家熟悉程度(Cs)的算数平均数,用来表示专家咨询的可信程度,一般Cr>0.7即权威程度较高。本研究第1轮Cr为0.94,第2轮Cr为0.91,说明专家在本专业领域权威性较高,咨询结果较可信。

2.3专家意见协调程度专家协调程度是指专家对各项指标判断的一致性程度,通过Kendall协调系数(W)表示,数值在0～1,取值越趋近于1,表示专家对指标认同一致性越高,协调性越好。本研究第1轮函询结果显示指标变异系数为0.087 0～0.193 4;第2轮指标变异系数为0.074 1～0.182 6,说明专家意见较统一。本研究第1轮专家咨询中一级、二级、三级指标的协调系数分别为0.456和0.263(P<0.01),第2轮分别为0.558和0.534(P<0.01),说明专家对指标体系的判断具有一致性。

2.4指标修改情况通过2轮专家函询,结合指标的筛选要求、专家意见、查阅文献及小组讨论结果,对各条目指标做以下修改。第1轮函询后:(1)将一级指标“科室及护士”改为“医务人员”,二级指标“既往拔管史”后补充“疼痛评分”“病房鼻饲患者人数”。(2)将二级指标“意识状态”的三级指标修改为“清醒”/“轻度昏迷”/“中度昏迷”/“重度昏迷”。(3)将二级指标“对照护者进行留置导管重要性宣教”修改为“对患者/照护者有无每日进行留置胃管重要性及意外拔管的危害性宣教”。(4)增加二级指标“医生/治疗师是否每日评估患者胃管留置必要性”“经评估后达到拔管指征,是否及时拔除”。第2轮函询后:删除一级指标“管理方面”,增加二级指标“护士工作年限”的三级指标“0～3年”/“4～10年”/“>10年”。

2.5 确定康复科鼻饲患者非计划性拔管风险评估指标体系经过2轮函询,最终确定康复科鼻饲患者非计划性拔管风险评估各指标及权重,包括3个一级指标,24个二级指标和60个三级指标,且所有指标风险赋值均为正向赋值,分值越高代表鼻饲患者发生者非计划性拔管的风险越高,见表1。

表1 鼻饲患者非计划性拔管风险评估指标体系

3 讨论

3.1 本研究构建的康复科鼻饲患者UEX风险评估指标体系的科学性和全面性因康复科患者康复治疗需要,需解除约束,使患者非计划拔管率较高。为预防和降低UEX率,要有完善的风险管理机制,在充分识别风险事件的基础上进行风险控制,但临床上并无系统、科学的UEX风险评估体系,制定该体系的难点是风险指标的设置[15]。本研究综合运用文献分析法、头脑风暴及预调查,制定鼻饲患者UEX风险评估指标体系初稿,尽可能全面地总结了康复科鼻饲患者UEX的护理风险问题及其相关影响因素,并遴选临床护理、护理管理方面的17位专家进行2轮德尔菲专家咨询,2轮专家问卷回收有效率分别为100%、94.1%,说明专家具有非常高的积极性;专家权威程度分别为0.94、0.91,均>0.70,表明专家权威性较高。同时经过第2轮专家咨询,本研究计算得出一级指标及二级指标的变异系区间分别为(0.074 1～0.138 7)和(0.087 2～0.182 6),肯德尔协调系数为0.558和0.534,显著性检验P<0.001,协调性好,说明指标体系制定科学、可靠,可为临床UEX风险管理提供参考依据。

3.2 本研究构建的康复科鼻饲患者UEX风险评估指标体系的应用要点为降低鼻饲患者UEX风险事件的发生,医护人员需具有高度的风险防范意识,然而文献显示[16-18],临床医护人员存在安全意识不强、管道安全性评估能力差、健康宣教不到位、镇静剂的使用不合理、约束不当等因素,造成鼻饲患者UEX的发生,准确识别风险因素是预防UEX的关键。本研究构建康复科鼻饲患者UEX风险指标评估体系,等同为医务人员提供了一把评估鼻饲患者UEX风险的尺子,可利用该指标体系对患者进行准确评估,并根据风险程度围绕鼻饲管路的固定、观察、维护、评估等环节制定针对性干预措施,降低康复科鼻饲患者的UEX率。目前,已有研究采取各种措施来减少患者UEX的发生,但较少有研究聚焦康复科患者,本评估体系的使用,可规范评估流程、更便捷地筛查出有UEX风险的康复科患者,提高康复科护士对风险的识别能力,进而减少护理缺陷的发生[19]。本研究通过借鉴国内外成功的经验,构建适合我国康复科鼻饲患者UEX风险评估指标体系,该体系可客观地评估患者,使不同层级的护士均能准确且全面地了解患者的护理风险,即使是低年资护士也能准确掌握患者的信息,全面评估护理安全隐患,可有效地避免因个人主观意见造成评估结果的差异,从而为提供更精确的优质护理服务奠定了坚实的基础。

综上所述,本研究通过文献检索、头脑风暴以及预调查获得UEX的相关风险因素,并采用德尔菲专家咨询法对其进行验证,构建康复科鼻饲患者UEX风险评估指标体系。但德尔菲法本质上属于定性分析,难免受到主观因素影响。下一步研究将对该套评估体系的临床操作便捷性和简易程度进行深入的分析,在康复科鼻饲患者中进行验证,以期准确识别鼻饲患者发生UEX的高风险因素,并采取相应的干预措施最大程度降低UEX的发生率,确保患者安全,提高临床护理服务质量。