饮食日记营养管理在脊柱结核患者围手术期中的应用

范玉云 周梦雯 卢春丽 肖华

广州医科大学结核病防治研究院 广州市胸科医院结核外科诊疗中心，广州 510095

脊柱结核是最常见的骨结核，约占骨结核患者的50%，虽然药物治疗对于早期的脊柱结核有一定的疗效［1］，但脊柱结核晚期椎体破坏会导致脊柱不稳、脊髓损伤、脊柱畸形，故除规范化抗结核治疗外，手术也是脊柱结核的重要治疗手段［2］。营养不良是结核病的危险因素，而结核病会因代谢需求增加和厌食症导致继发性消瘦［3-4］。约50%以上患者存在营养不良［5］，进而导致机体免疫能力下降［6］。营养不良是继发性免疫缺陷的最常见原因，它会影响先天免疫和适应性免疫［7-8］。营养不良是术后并发症的危险因素［9-12］。基于以上原因，我们通过对脊柱结核患者围手术期进行赋能教育，指导患者进行饮食日记，现报道如下。

对象与方法

1.研究对象

选取2021年8月至2022年6月入住广州市胸科医院骨外科病房的99 例脊柱结核患者作为研究对象。所有患者均在气管插管全身麻醉下经前/后入路进行手术。2021 年8 月至12 月入院的48 例患者作为对照组，2022 年1 月至6月入院的患者作为观察组。（1）纳入标准：①符合脊柱结核诊断标准；②营养风险筛查2002（Nutritional Risk Screening 2002，NRS2002）评分≥3 分；③年龄18～80 岁。（2）排除标准：①有慢性呼吸衰竭、肺性脑病等严重并发症；②需要持续无创或有创通气，血流动力学不稳定。两组患者一般资料见表1，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。所有患者均知情同意、愿意参与本研究，本研究符合《赫尔辛基宣言》的基本原则要求。

表1 两组脊柱结核患者一般资料分布

2.研究方法

本研究采用历史对照研究整群抽样方法，资料收集如下。

2.1.营养风险筛查 采用的筛查工具为中华医学会肠外肠内营养学分会临床诊疗指南推荐的住院患者营养风险筛查筛查工具［13］，即NRS2002，它被中华医学会肠外肠内营养学分会和欧洲肠外肠内营养学分会多个指南及共识推荐。它由3 个部分构成：第一部分是营养状态评分，也是对饮食状态及体质量的评价［体质量指数（BMI），3 个月内、2个月内及1个月内体质量和1周内摄食量改变情况］；第二部分是疾病严重程度评分，根据疾病严重程度给予分值（包括疾病状态、并发症、合并症等）；第三部分是年龄评分，年龄≥70 岁加1 分。总分最高为7 分，评分≥3 分认为存在营养风险。项目按照NRS2002方案进行营养风险评分。所有患者入院24 h内及术后2周均进行营养风险筛查。

2.2.实验室指标 包括总蛋白（total protein，TP）、血清白蛋白（albumin，ALB）、转铁蛋白（transferrin，TRF）、前白蛋白（prealbumin，PAB）。

3.干预措施

3.1.对照组 对照组实施常规营养护理，包括入院24 h内营养风险筛查，根据患者营养风险筛查结果及实验室检查结果给患者进行营养知识宣教，以高热量、高蛋白、高维生素、高膳食纤维饮食为原则来指导患者，宣教内容教材为常规营养宣教单张，包括结核病的基本知识、结核病的膳食营养知识、生活方式、饮食行为习惯等内容。术前8 h 开始禁食，术后6 h患者清醒后进食。

3.2.观察组 入院24 h内进行营养风险筛查，根据营养风险筛查结果给予针对性的宣教。首先，让患者从知道过渡到相信：向患者讲解结核与营养的关系、营养支持与疾病转归的重要性，指导患者及家属通过互联网获得食物各类营养素的含量，特别是三大营养素，还有食物烹饪方式。其次，患者和/或家属对知识的掌握：患者或家属陪护能说出蛋白质含量高的常见食物及进食食物种类多样化的重要性，能说出每天尽量进食12 种食物，每周25 种食物以上。能根据患者自己体质量计算出每天需要能量目标量等（能量35～50 kcal/kg，蛋白质含量1.2～2.0 g/kg）。再次，让患者行动起来：患者统一食用患者食堂的餐饮，患者食堂餐单上标有食物的热量及蛋白质含量，餐单为纸质版发给患者，患者根据自身营养及喜好，对食物进行选择，并记录每餐的食物热卡及蛋白质含量。当日均摄入量不足目标需要量的60%超过3 d 时，患者主动告知护士，护士根据患者当前情况，指导患者针对性选择口服营养补充剂（oral nutritional supplement，ONS）和/或报告医生及营养师，根据情况按照五阶梯治疗给予营养支持［14］。护士三餐后大概1 h 查看患者的饮食日记，查看患者的记录情况，并询问患者当时进食情况，有些患者有时候忘记当时进食状态，所以不能间隔时间太长，并根据患者进食种类和量给予指导或表扬，增加患者的自信心和营养知识。护士观察患者胃肠道反应、耐受、吸收、排便等情况，并根据患者的胃肠道反应给予讲解和指导。对乳糖不耐受的患者，进食纯牛奶容易腹泻，指导其进食酸奶或通过啜饮的方法循序渐进对乳糖进行脱敏疗法；对于长期进食少的患者，给患者讲解一口吃不出一个胖子，增加饮食量需阶梯式、根据自身身体耐受情况增加食量。突然大量地进食一些高蛋白饮食容易出现胃肠道不耐受，进而出现便秘或腹泻，有些患者喝了高蛋白质营养素，出现大便干燥、难排，指导患者增加饮水量和膳食纤维进食量；如果出现腹泻，这些症状也不用担心，不需要治疗，只要减少进食该食物，该症状就可以消失。在加速康复外科的理念下，患者也不需要长时间禁食，患者术前1 d可正常饮食，术前8 h 禁食脂肪类固体食物，术前6 h 开始禁食淀粉类固体食物及牛奶和配方奶即可，术前2 h可以饮用碳水化合物饮品200 ml；术后患者清醒后恢复正常饮食。

4.观察指标

两组患者入院后24 h 内进行营养风险筛查（NRS2002）、营养指标检测（TP、ALB、TRF、PAB）；术后2 周进行营养风险筛查（NRS2002）、营养指标检测（TP、ALB、TRF、PAB）。

5.统计学处理

采用SPSS 26.0 软件进行统计学分析，数据两次录入与核对；采用描述性统计分析两组患者人口统计学特征和评分情况，计数资料采用例数和百分比表示，组间比较采用χ2检验；两组营养风险、营养指标等计量资料符合正态分布，采用（）表示，组间比较采用独立样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.两组患者营养风险评分比较

观察组通过饮食日记营养管理，术后2 周有33.33%的患者营养风险评分＜3 分，明显高于对照组的12.50%，χ2检验显示差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。细化评分结果发现，主要改变的维度是在营养状况处，而疾病状况变化不大，年龄无改变（表3）。

表2 两组脊柱结核患者术后2周营养风险NRS2002评分比较[例（%）]

表3 两组脊柱结核患者术前术后营养风险筛查NRS2002评分比较（分，）

表3 两组脊柱结核患者术前术后营养风险筛查NRS2002评分比较（分，）

注：对照组实施常规围手术期营养护理，观察组在常规护理的基础上实施饮食日记营养管理；NRS2002为营养风险筛查2002

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2.两组患者营养指标比较

两组患者血清TP、ALB、TRF、PAB比较：两组TP水平均有上升，但组间对比差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组ALB、TRF、PAB 有上升，对照组ALB、TRF 有下降，PAB 有上升，两组术后2 周对比差异均有统计学意义（均P＜0.05）（表4）。

表4 两组脊柱结核患者术前术后营养指标比较（）

表4 两组脊柱结核患者术前术后营养指标比较（）

注：对照组实施常规围手术期营养护理，观察组在常规护理的基础上实施饮食日记营养管理

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讨论

结核病属于慢性消耗性疾病，患者膳食结构和营养素摄入情况与患者本身的营养状况和疾病康复情况息息相关。结核病与机体营养之间相互影响、互为因果的双向关系已越来越被患者及医护人员所了解和重视，对结核病患者进行个体化营养指导及治疗已成为临床辅助治疗及患者自我疾病管理的关键。世界卫生组织（WHO）于2013 年首次提出：当结核病患者并发营养不良时，营养支持被认为是结核病治疗的关键因素［15］。因此，营养管理实施在脊柱结核围手术期刻不容缓。为更好地实施脊柱结核患者的营养管理，本研究通过对围手术期结核患者进行赋能教育。赋能教育是指通过为患者提供知识、技能与资源，使其能够积极地参与决策，通过行动来改变自身的不利处境，提升个人的权力及能力，使自己从无权的被动者转变为能控制自己生活，影响他人、组织及社会的主动者［16］。WHO 将赋能（empowerment）定义为：患者采取自我护理策略是为了改善慢性病患者的健康结局及生活质量而形成的一种积极的合作关系及患者的自我护理策略［17］。这一策略的核心观点是：唤起患者对疾病管理的知觉，培育患者的自控感。提升其适应疾病的能力，继而使患者获得良好的生活质量［18-20］。该理论在国内已经广泛应用于慢性病健康教育管理中。结核病不仅仅是慢性消耗性疾病，它还是感染性传染病，疾病的治疗过程往往需要一年以上，在我国医护缺口大的时期，医护长期跟踪将消耗大量精力，也不切实际，赋能无疑是一个解决该问题的突破口，这就需要患者进行长期有效的自我管理。通过赋能患者进行饮食日记，让患者参与到治疗中，让患者时时刻刻掌握自己的营养状况是一种自我管理的过程。

1.饮食日记营养管理可以改善营养风险状况

陈洋等［21］研究发现，常规手术管理，术后1 周内营养风险发生率高达94.6%。许静涌等［13］指出：给予有营养风险（NRS2002 评分≥3 分）患者营养支持，可以改善结局指标。王奕妍和隋延霞［22］通过对术前有营养风险的患者给予营养支持（包括肠内和/或肠外营养支持）后发现患者住院天数及术后并发症发生率降低。陈桂英等［23］通过3 d 饮食日记结合个性化营养干预可以改善患者营养水平，优化饮食摄入，提高患者饮食管理能力，降低并发症风险。本研究通过使用NRS2002 进行营养风险筛查，对有营养风险（NRS2002 评分≥3 分）的患者进行饮食日记营养管理，结果发现，通过饮食日记营养管理，脊柱结核术后患者营养风险发生率比没有使用营养管理的患者发生率低。给予患者赋能教育，让患者参与到自身的营养管理，患者进行饮食日记，时时刻刻能掌握自身进食量是否达到预期目标，而每餐的进食量可能影响到自身的营养风险状况，无形中患者对自身营养状况起到监督作用。

2.饮食日记营养管理可以改善营养指标状况

本研究中，对照组手术后2 周的ALB 较入院时有所下降，观察组手术后2 周ALB 略高于入院时。脊柱结核患者手术时间长，对机体组织损伤较大，术中伴随一定程度出血，增加了患者术后发生营养风险的可能性，加之手术创伤应激状态，ALB 合成减缓，而机体的分解代谢增强［24］。ALB半衰期较长，为20 d 左右，手术后患者因为伤口疼痛、术中麻醉刺激胃肠功能没有立刻恢复，患者食欲没有恢复，进食相对减少。所以，围手术期如果不给予营养干预，患者可能出现营养指标下降。观察组手术后2 周的TRF 比对照组改善明显，TRF 的半衰期约为8 d，能够较敏感地反映蛋白质质量。通过饮食日记，观察组患者经过术后2 周的营养调节，营养状况较入院时已经明显改善。对照组和观察组手术后2周的PAB都均有上升。患者经过手术后2周时长，营养摄入基本恢复如前，这跟PAB 的半衰期为1.9 d、能较敏感地反映蛋白质质量的急性改变有关。而通过饮食日记营养管理的观察组患者营养指标的改善比对照组更明显。通过饮食日记营养管理，让患者对自己的饮食进行登记，教会患者总结饮食量，每日统计自己进食的能量和蛋白质含量，患者随时能知道自己当天或近几天的饮食情况，使得患者看见自己的努力改善饮食状况体现在饮食日记上。让患者去自我管理自己的饮食，既能提高其对饮食改善的依从性，又能达到营养治疗的目的，同时营养指标状况得到改善，进一步促进身体其他机能的恢复，改善临床结局［25］。

饮食日记营养管理仍需久久为功，虽然饮食日记营养管理能让患者掌握营养相关知识，改变饮食习惯，改善营养风险及营养指标，促进身体愈合，患者营养风险和营养状况都有明显改善，但仍没有达到预期目标，比如观察组患者51 例患者术后2 周仍然有34 例患者存在营养风险，这与患者本身体质量轻、BMI＜18.5 kg/m2、短时间内BMI 无法达到18.5 kg/m2以上及患者术后因为病情原因仍然需要卧床有关。因此，出院后随访跟踪营养状况仍然不能忽视，这是我们下一步研究的方向。

作者贡献声明范玉云：酝酿和设计试验，实施研究，采集数据，分析/解释数据，起草文章，统计分析，支持性贡献；周梦雯：酝酿和设计试验，行政、技术或材料支持；卢春丽：酝酿和设计试验，对文章的知识性内容作批评性审阅；肖华：酝酿和设计试验