快速康复外科在微创经椎间孔椎间融合术围手术期的应用价值

李晓梦 仝小娟 李梦

濮阳市中医医院骨科，濮阳 457000

腰椎退行性疾病在临床上发病率较高，与腰椎自然老化关系密切，主要包括腰椎滑脱及腰椎管狭窄等，常见临床表现包括腰腿疼及下肢运动障碍等，严重威胁患者日常生活及工作［1-3］。随着现代生活节奏的加快，工作及生活方式逐渐发生变化，腰椎退行性病变患者年龄趋于年轻化。微创腰椎融合术适合腰椎退行性病变保守治疗无效者，疗效确切，受到广泛欢迎［4-5］。但手术仍属于有创治疗，围手术期存在出血、感染等并发症发生风险，患者也因对手术恐惧、担忧疗效、手术费用等因素而出现焦躁不安等负面情绪。故调整护理方案，以加快康复速度，降低患者身体及经济负担，为术后长期康复锻炼提供更好的手术效果［6-7］。快速康复外科是以循证医学为基础，针对患者实际情况制定的围手术期护理方案，能够促进患者术后康复。本次研究旨在分析将快速康复外科用于微创经椎间孔椎间融合术围手术期护理干预中的临床效果，现报道如下。

对象与方法

1.临床对象

本研究为随机对照试验。本研究选取2021 年3 月至2022 年10 月于濮阳市中医医院采取微创经椎间孔椎间融合术治疗的患者96 例。对照组采取常规护理，观察组采取快速康复外科联合常规护理。纳入标准：（1）经影像学检查显示存在单节段腰椎间盘变性，与症状相符，正规保守治疗≥3个月无效；（2）腰椎不稳定、腰椎间盘源性腰痛、腰椎管狭窄，因椎间盘塌陷导致的椎间孔狭窄，单侧椎间孔内/外椎间盘突出症；（3）意识清楚，无精神系统疾病；（4）美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：（1）凝血功能障碍；（2）合并腰椎滑脱或结核等疾病；（3）既往严重神经病；（4）重度骨质疏松；（5）≥Ⅱ度腰椎滑脱；（6）严重腰椎脊柱侧弯畸形。比较两组年龄、性别、融合节段等一般资料差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组微创经椎间孔椎间融合术治疗的患者一般资料比较

本研究经医院医学伦理委员会批准，伦理批号20201210。

2.方法

2.1.对照组采取常规围手术期护理 （1）术前护理：常规健康教育，嘱咐患者戒烟戒酒，术前8 h禁食禁水，清洁灌肠，嘱其保持良好睡眠，注意休息，对患者负面情绪进行心理疏导。（2）术后护理：①术后4 h，若患者无任何不适，可予以清淡易消化饮食，术后次日予以正常饮食，以低脂高蛋白且富含维生素的饮食为主；②观察并记录输入液体量，避免输注过量，观察是否存在恶心呕吐等药物不良反应；③病房内保持清洁，及时保暖，适当提高室温，指导并协助患者保持舒适体位；④术后自控镇痛，定期清创、换药，肛门排气后，置胃管，术后3～5 d 拔除；⑤术后5～7 d，嘱咐家属协助患者术后锻炼、下床活动；⑥做好出院指导，嘱其定期复诊，有任何不适随诊。

2.2.观察组采取快速康复外科融入常规围手术期护理 （1）术前护理：①术前采用简单话语与患者沟通，且通过视频、图文等形式告知患者微创经椎间孔椎间融合术大致流程、围手术期护理及注意事项，向其介绍手术治疗目的、术后康复方案，耐心回答患者及家属提出的问题，每周二、四、六14：00 在病友群内推送手术及康复相关医学知识，由护理人员轮流在病友群值班答疑解惑。②了解患者资料，分析其出现负面情绪的影响因素，采取针对性措施，满足患者合理要求，获得患者、家属理解与信任，缓解心理压力，提升其睡眠质量。③术前予以200～400 ml糖类液体静注或口服，维持患者体内水电解质平衡，持续监测患者生命体征，嘱其做好营养支持，摄取充足营养，特别注意补充钙质，适当提升饮食计划中牛肉、鸡蛋或肝脏等食物摄入量，加大维生素E 摄入量。④术前30 min，将手术室室温调节至24 ℃，冲洗液维持在37 ℃，做好保暖。⑤术前48 h，经视觉模拟评分法评估疼痛，评分≥4分，应用地佐辛行超前镇痛护理；嘱其可通过阅读、看视频、听音乐等方式分散疼痛注意力，减少噪音，避免对疼痛的刺激。⑥切皮前1 h，经静脉予以头孢呋辛1.5 g。（2）术后护理：①术后6 h，协助患者开展床上运动，比如翻身、活动四肢、卧位改半坐卧位、仰卧抬骨盆、抱膝触胸、侧卧位抬腿。②术后1 d，支腿抬高试验、肱四头肌收缩训练等，2 次/d，每次15～20 min。③术后2 d，应用双下肢气泵，20～30 min/次，2～3次/d，避免发生下肢深静脉血栓。④术后3 d，直腿屈伸髋运动，活动角度40°～90°，10～30 次/min，每次训练30 min，每日训练3～5 次，慢走训练，每走路1 min 休息5 min。⑤术后1 周，抬胸挺腹运动，以胸部或腰部离开床面一拳为运动标准，20～30 次/min，持续训练20～30 min，每日训练3～5 次，坚持训练≥3 周。⑥术后每周五14：00—16：00 举办线上健康知识讲座；锻炼期间除二便及锻炼时间外，尽量卧床休息，术后至少3 周后方可解开腰围保护。⑦术后48 h 经环氧合酶（COX）抑制剂口服镇痛，或予以自控镇痛，减少阿片类镇痛药物用量，依据患者体质量补液。⑧术后即可鼓励患者饮用少量清水，待其意识恢复苏醒后鼓励其进食。⑨手术结束时予以局麻药物对切开及螺钉部位行浸润镇痛。⑩术后确保创口辅料清洁、干燥，若发现渗血或污染等情况，及时联络医师，尽快处理；做好出院指导，嘱其定期复诊，有任何不适随诊，术后第1 个月每周随访1 次，每次20 min，术后第2～3个月每两周随访1次，每次20 min，术后第4～6个月每个月随访1次，每次20 min，根据随访结果调整护理内容，对患者康复情况进行针对性指导；干预至术后6个月。

3.观察指标

（1）日本骨科协会（Japanese Orthopaedic Association，JOA）评分比较：在术前、术后72 h、术后3 个月、术后6 个月由护理人员采用JOA 评分进行评估［8］，包含腰痛（0～3 分）、腿痛或麻（0～3 分）、步行（0～3 分）、直腿抬高（0～2 分）、感觉障碍（0～2 分）、运动障碍（0～2 分）、卧位转身（0～2 分）、立位（0～2 分）、洗漱（0～2 分）、身体前倾立位（0～2 分）、坐位（0～2 分）、举持物（0～2 分）、膀胱功能（计为0、-3、-6分），0～29分，分值越高，提示该患者腰椎功能越好；本次研究该量表Cronbach’s α 为0.745～0.929，条目水平的内容效度指数（I-CVI）为0.819～0.954，量表水平的内容效度指数（S-CVI）为0.960、0.914。（2）腰椎Oswestry 功能障碍指数（Oswestry Disability Index，ODI）比较［9］：在术前、术后72 h、术后3个月、术后6个月由护理人员采用ODI评估患者腰椎功能障碍程度，包含疼痛强度、生理自理、提物、步行、坐位、站立、干扰睡眠、性生活、社会生活及旅游10 个项目，单项0～5 分，分值越高，提示腰椎功能越差；本次研究该量表Cronbach’s α为0.743～0.949，I-CVI为0.822～0.968，S-CVI为0.959、0.903。（3）Roland-Morris 功能障碍问卷表（Roland-Morris Disability Questionnaire，RMDQ）评分比较：在术前、术后72 h、术后3 个月、术后6 个月由护理人员采用RMDQ 进行评估［10］，该表包括限制活动范围（4 个问题）、限制体位（2 个问题）、限制劳动（2 个问题）、限制自理能力（12 个问题）、其他（影响食欲、情绪、睡眠以及全身腰痛）（4 个问题）共5 个维度、24 个问题，问题回答是计为1 分，否计为0 分，分值越低，生活质量越高；本次研究该量表Cronbach’s α为0.712～0.936，I-CVI为0.829～0.955，S-CVI为0.952、0.909。（4）椎间隙高度、冠状面及矢状面Cobb 角水平比较：在术前及末次随访时，复查CT 腰椎正侧位片，测量椎间隙高度、冠状面及矢状面Cobb角水平。

4.统计学方法

经SPSS 22.0分析数据，计数资料以（%）表示，采用χ2检验，计量资料符合正态分布，经（）表示，行独立样本t检验，P＜0.05提示差异有统计学意义。

结果

1.组间JOA评分比较（表2）

表2 两组微创经椎间孔椎间融合术治疗的患者手术前后JOA评分比较（分，）

表2 两组微创经椎间孔椎间融合术治疗的患者手术前后JOA评分比较（分，）

注：对照组采取常规护理，观察组采取快速康复外科联合常规护理；JOA为日本骨科协会

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术前，观察组JOA 评分与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后72 h、术后3个月、术后6个月，观察组JOA评分均高于对照组（均P＜0.05）。

2.组间ODI评分比较（表3）

表3 两组微创经椎间孔椎间融合术治疗的患者手术前后ODI评分比较（分，）

表3 两组微创经椎间孔椎间融合术治疗的患者手术前后ODI评分比较（分，）

注：对照组采取常规护理，观察组采取快速康复外科联合常规护理；ODI为Oswestry功能障碍指数

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术前，观察组ODI 评分与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后72 h、术后3个月、术后6个月，观察组ODI评分均低于对照组（均P＜0.05）。

3.组间RMDQ评分比较（表4）

表4 两组微创经椎间孔椎间融合术治疗的患者手术前后RMDQ评分比较（分，）

表4 两组微创经椎间孔椎间融合术治疗的患者手术前后RMDQ评分比较（分，）

注：对照组采取常规护理，观察组采取快速康复外科联合常规护理；RMDQ为Roland-Morris功能障碍问卷表

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术前，观察组RMDQ 评分与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后72 h、术后3 个月、术后6 个月，观察组RMDQ评分均高于对照组（均P＜0.05）。

4.组间椎间隙高度、Cobb角比较（表5）

表5 两组微创经椎间孔椎间融合术治疗的患者手术前后椎间隙高度、Cobb角比较（）

表5 两组微创经椎间孔椎间融合术治疗的患者手术前后椎间隙高度、Cobb角比较（）

注：对照组采取常规护理，观察组采取快速康复外科联合常规护理

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术前及术后，观察组椎间隙高度、冠状面及矢状面Cobb角与对照组比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

讨论

腰椎退行性病变属于骨科常见病，很多患者保守无效后改用手术治疗，而微创经椎间孔椎间融合术治疗具有创伤小、出血量少、疼痛轻等优势。但手术属于创伤性治疗，术前多存在紧张等负面情绪［11-12］。研究发现，术前负面情绪与术后恢复情况之间存在一定关联［13］。强化围手术期护理，有助于降低心理应激反应，促使患者以积极心态面对手术及术后康复，从而提升其护理积极性［14-15］。早在十年前，已有快速康复外科用于腰椎疾病，应用后可缩短患者住院时间、提升其满意度的报道，但与快速康复外科相关护理内容并不多［15］。现已有多个研究报道适合脊柱外科的快速康复外科护理方案，患者住院时间、功能指标均获得明显改善［16-18］。

本次研究中，观察组腰椎功能改善效果、生活质量提升程度均高于对照组，术后两组椎间隙高度及矢状面Cobb 角均高于术前，但两组术前及术后组间数据差异不明显。将快速康复外科用于微创经椎间孔椎间融合术围手术期护理中，其镇痛效果明显好于常规围手术期护理，而且阿片类镇痛药物应用量也有一定减少［19-21］。将快速康复外科用于围手术期护理方案干预，需根据医院实际情况、医保、患者依从性等方面调整护理方案，比如缩短术前禁食禁水时间，保证术前营养均衡，适当提高牛肉等钙质丰富食物的摄取量，满足患者对营养摄取需求，有助于提升其营养状况［22-25］。超前镇痛则可减弱中枢自主神经敏感性，缓解术后疼痛［26-28］。快速康复外科融入微创经椎间孔椎间融合术围手术期护理中时需从患者依从性等方面进行综合考虑，且研究证实其可有效提升对腰椎功能的改善效果，降低腰椎功能障碍程度，提升患者生活质量。而在了解患者当前恢复效果时调整护理方案，有助于满足患者个体化需求，提升术后康复方案的精准性，促使护理方案更加贴合实际需求［29-31］。

总之，腰椎退行性病变在临床上发病率较高，围手术期存在焦虑不安等负面情绪，术后存在并发症发生风险，不利于预后，将快速康复外科融入微创经椎间孔椎间融合术围手术期护理中，可有提升腰椎功能，优化生活质量，促进患者尽快康复。但本次研究存在样本量较小、未将不同类型疾病单独研究等情况，如有需要，可扩大样本量，分别研究不同类型疾病的围手术期护理方案，以供进一步研究。

作者贡献声明李晓梦：酝酿和设计试验，实施研究，采集数据，分析/解释数据，起草文章，对文章的知识性内容作批评性审阅，统计分析，行政、技术或材料支持，指导，支持性贡献；仝小娟、李梦：实施研究，采集数据，支持性贡献