持续质量改进管理对降低产妇自然分娩后尿潴留发生率的效果研究

曾丽玲 庄幼青 饶金 李雪然

广东省妇幼保健院产科，广州 510010

产后尿潴留是分娩后较常见的并发症［1］，常指在分娩后6 h内或在剖宫产的情况下拔除导管后无法排尿，需要导尿处理［2］，发生率为1.5%～45.0%。产后尿潴留发生的危险因素包括：器械助产、手转胎头、会阴侧切或撕裂伤、产程延长、分娩镇痛、婴儿出生体质量＞3.5 kg、不良情绪等［3-4］。尿潴留会影响子宫收缩，易发生产后出血，增加泌尿系统感染，产妇容易产生焦虑、烦躁、紧张等不良情绪，严重者还可能发生肾功能损坏或发生膀胱破裂［5-6］。因此，积极采取预防措施和及时处理已发生的尿潴留具有重要意义。持续质量改进已被广泛应用于临床质量改进的管理方法，并具有较良好的效果［7］，本研究对持续质量改进对产后尿潴留发生率的影响进行探讨，报道如下。

对象及方法

1.研究对象

本研究为临床观察研究，选取2021 年1 月至12 月于广东省妇幼保健院自然分娩的产妇作为观察对象。（1）纳入标准：①自然分娩者；②意识清楚，无智力障碍，知情同意，积极配合治疗者。（2）排除标准：①分娩时留置导尿管者；②产时出血大于500 ml 者；③病情危重者。将产一区符合条件的3 062例产妇作为试验组和产二区符合条件的3 112例产妇作为对照组。两个病区管理者及护士年资、学历、床护比差异均无统计学意义（均P＞0.05）。试验组产妇年龄（29.52±4.25）岁；其中顺产占92.65%（2 837/3 062），吸引产占3.95%（121/3 062），钳/臀助产占3.40%（104/ 3062）；会阴伤口情况：无伤口占8.69%（266/3 062），Ⅰ度裂伤占70.28%（2 152/3 062），Ⅱ度裂伤、侧切占21.03%（644/3 062）。对照组产妇年龄（29.68±4.09）岁，其中顺产占93.89%（2 922/3 112），吸引产占2.92%（91/3 112），钳/臀助产占3.18%（99/3 112）；会阴伤口情况：无伤口占7.84%（244/3 112），Ⅰ度裂伤占70.02%（2 179/3 112），Ⅱ度裂伤、侧切占22.14%（689/3 112）。两组产妇一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

本研究经广东省妇幼保健院医学伦理委员会审查，编号广东省妇幼保健院医伦第［202301279］号。

2.干预方法

2.1.对照组 对照组实施常规尿潴留护理措施，从入室到解小便，每半小时主管护士评估产妇膀胱、子宫收缩、阴道出血情况、会阴伤口情况，指导产后尽早解小便，并进行防跌倒等相关知识宣教。当产妇出现尿急无法自解小便，可以通过缓解产妇紧张情绪、听流水声、热敷膀胱、开塞露塞肛门、维生素B1 或新斯的明肌肉注射等干预措施促进排尿，经诱导排尿无效，予留置导尿护理。

2.2.试验组 在常规护理基础上进行持续质量改进管理，具体措施如下。

2.2.1.成立持续质量改进管理小组 由科护士长担任组长成立持续质量改进管理小组，成员共5 名，包括科室质量控制员、护理文书书写质控管理人员、组长2 名。质控员负责数据收集及分析，组长负责护理措施实施。

2.2.2. 针对问题进行根因分析 回顾性分析本院2020 年1 月至12 月发生尿潴留（124 例）及留置导尿（63 例）的产妇进行根本原因分析，主要原因包括产科因素（钳产、吸引产、会阴侧切）、护士因素（经验不足、膀胱评估不准确、干预措施不足）、产妇因素（伤口疼痛、焦虑紧张情况、疲惫）等，从而提高护士对高危因素的评估及识别率，及时发现尿潴留患者。

2.2.3.持续质量改进措施 根据护士可调控的相关因素从3个方面制定改进措施：⑴加强尿潴留护理常规的培训，形成标准化流程，并由经验丰富的组长进行经验分享。①分娩后饮水量指导：指导产妇少量多次饮水（每次约200 ml），当产妇出现强烈尿意感，应减少饮水量，避免短时间内膀胱快速充盈，导致无法自解小便［8］。②膀胱充盈度的评估方法：通过子宫高度、膀胱高度及产妇自主感觉进行分析判断。当子宫高度较前无增加，产妇出现尿意感或在按压子宫时有较强尿意，下腹部未触及膀胱者，此时为膀胱轻度充盈，可协助产妇解小便；当子宫高度较前增加1～2 指，膀胱轻微胀痛，较强尿意，耻骨联合上方可触及膀胱，此时膀胱中度充盈，若2 次以上未能自解小便，及时进行药物、理疗等干预，即发生产后尿潴留，需要开启《产后尿潴留评估及护理计划单》；当子宫高度较前增加3 指以上，膀胱胀痛、强烈尿意，腹部拒按或按压腹部产妇无知觉、无尿意感，在脐耻之间触摸到充盈的膀胱，为重度充盈，需在短时间内留置导尿［8］。③因分娩过程过度用力、出血、伤口疼痛及分娩后体内血液循环的改变、排尿性晕厥等因素［9］，产妇容易出现体力不支、头晕疲惫，科室规定产妇第一次解小便在床上进行，如需下床，在护士的指导下按“起床三部曲”下床活动，并告知防晕厥、跌倒知识。④尿潴留的干预措施：首先全面评估产妇情况，包括伤口疼痛、精神状态、进食情况、配合意愿等。通过查阅文献结合科室实际情况制定《产后尿潴留评估及护理计划单》，具体措施包括聆听音乐缓解紧张情绪，热奄包热敷膀胱、冷敷贴外敷会阴肿胀处，低频脉冲刺激理疗，口服止痛药缓解伤口疼痛、开塞露塞肛门、新斯的明或维生素B1 肌肉注射，导尿等［10-12］。⑵责任护士对发生尿潴留的产妇进行个案分析，每月底进行分析汇报，提出存在的问题及改进的措施，培训新的知识点，由护理组长进行定期督导，持续质量改进。⑶形成《产后尿潴留评估及护理计划单》《产后尿潴留护理常规》。

3.评价指标

⑴统计产妇尿潴留发生率、留置尿管率；⑵由护理文书质控员评估发生尿潴留产妇的《产后尿潴留评估及护理计划单》规范使用率。

4.统计学方法

所有数据输入计算机，应用SPSS 25.0 统计软件进行分析。描述性统计分析，计数资料以百分率描述，计量资料符合正态分布，以均数±标准差（）描述。两组对比分析，计数资料采用χ2检验；等级资料用秩和检验；计量资料用独立样本t检验。给出检验统计量及其对应P值，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

研究结果显示，试验组与对照组尿潴留、留置尿管、尿潴留产妇护理单使用规范情况对比差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

改进前后对比发现，产妇尿潴留、留置尿管、尿潴留产妇护理单使用规范情况对比差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 改进前后自然分娩产妇尿潴留发生情况对比（%）

讨论

1.将尿潴留设为科室质控敏感指标，有助于提高产后尿潴留护理质量

护理敏感质量指标是护理质量的量化指标，也是医院护理质量管理的重要方法。研究发现，护理敏感质量指标可用于在持续质量改进中提高护理质量，值得临床推广［13］。通过每月统计尿潴留发生率，可以清晰地了解科室尿潴留护理质量，为管理者提供重点质量改进方向。通过对每例尿潴留个案进行分析，找出根本原因，通过群策群力改进，定期督导措施执行情况，形成科室常规流程制度。本研究发现，因会阴伤口疼痛而发生尿潴留约10 例，护士提出缓解疼痛的改进措施，提供冷敷垫缓解产妇会阴伤口疼痛，必要时口服对乙酰氨基酚片镇痛治疗，在发现产妇无法自解小便时，可以增加评估产妇疼痛情况，当疼痛数字评分大于3分，根据产妇意愿及医嘱提供合适的镇痛措施。后期临床实践追踪发现部分产妇通过镇痛处理后能够顺利自解小便，大部分研究未将疼痛列为产后发生尿潴留的危险因素［2，14］，建议将疼痛作为尿潴留影响因素进行研究探讨。

2.标准化流程，定期督导，有助于降低产后尿潴留发生率

标准化将带来更高的可靠性、更高的效率和更好的结果［15］，对尿潴留发生高危因素进行评估［16］，科室通过制定《产后尿潴留评估及护理计划单》，护士根据要求按时评估膀胱、子宫、阴道出血、膀胱胀痛等情况，根据尿潴留不同程度，选择科室已开展项目进行诱导排尿护理措施［17］，护理组长定期督导护士流程执行情况，及时提出存在问题及改进措施，从而提高护士文书书写规范及临床思维，提升护理水平，从而降低尿潴留的发生率，与Zhang 和Zhu［18］通过构建护理流程提高护理工作效率研究结论一致。

持续质量改进作为临床护理重要的管理工具，具有科学、有效等优点［19］，将其应用于产后尿潴留质量控制中能够有效降低产后产妇尿潴留的发生率，并能提高护士尿潴留护理知识水平，保障产妇舒适及安全。

作者贡献声明曾丽玲：酝酿和设计试验，实施研究，起草文章，行政、技术或材料支持；庄幼青：采集数据，分析/解释数据，统计分析；饶金：实施研究，获取研究经费，支持性贡献；李雪然：酝酿和设计试验，对文章的知识性内容作批评性审阅，行政、技术或材料支持，指导