血清NSE、S-100β、CRP/PA预测重度脑挫裂合并脑疝患者院内短期死亡的价值

宁博 鲍延祥

西安高新医院神经外科，西安 710075

脑挫裂伤即脑挫伤与脑裂伤同时存在，外力直接作用于头部，导致颅脑实质与软脑膜损坏、撕裂，进而引起脑组织病理性改变及认知、行为等功能障碍，增加患者病残及病死风险［1］。既往研究指出，重度脑挫裂伤患者普遍伴有颅内压异常升高，导致部分脑组织出现不同程度移位，进而形成脑疝，脑疝发展快速，可于极短时间内造成患者生命体征紊乱，严重影响患者预后及生命安全［2］。目前，临床多通过颅脑CT 等影像学方法进行诊断，但将其用于此类病情发展快速的危、重、急症仍存一定局限性，因此尽早明确重度脑挫裂合并脑疝患者院内短期死亡的影响因素，积极防治并及时给予治疗，对于改善患者预后具有重要意义［3］。神经元特异性烯醇化酶（NSE）是由神经元和神经内分泌细胞释放的特有酶，在脑出血、颅内感染、认知功能障碍等多种脑部疾病中均呈现高表达，在颅脑损伤严重程度的临床评估中亦具有较高应用价值［4］。S-100β蛋白是一种具有高特异性的反映脑损伤程度的血清标志物，元顺女等［5］研究发现将其用于预测脑出血或脑血管痉挛可获得较高参考价值。C 反应蛋白（CRP）与前白蛋白（PA）均是由肝脏细胞合成的蛋白质，两者水平均与机体创伤程度密切相关，但CRP/PA是否影响脑损伤患者预后尚无明确定论［6］。故本研究将在既往研究基础上，进一步探讨血清NSE、S-100β、CRP/PA 预测重度脑挫裂合并脑疝患者院内短期死亡的价值，明确影响重度脑挫裂合并脑疝患者死亡的危险因素，为改善患者预后提供参考依据。

资料与方法

1.一般资料

回顾性分析2020 年5 月至2023 年5 月在西安高新医院接受去骨瓣减压术治疗的130 例重度脑挫裂合并脑疝患者的临床资料。男85 例，女45 例；年龄41～72（55.13±10.33）岁；基础疾病：糖尿病18 例，高血压28 例，冠心病11 例；致伤原因：交通事故58 例，高空坠落34 例，其他原因38例；入院时格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分3～8分56例，＞8 分74 例。脑挫伤部位：单发79 例，多发51 例；脑疝分期：初期69 例，中期44 例，晚期17 例。纳入标准：（1）明确颅脑损伤；（2）均经头颅CT、核磁共振等影像学检查确诊为重度脑挫裂合并脑疝（颅内显示高密度点状或片状出血病灶且血肿扩大、中线结构偏移≥5 mm）；（3）发病至入院时间≤6 h；（4）入院时GCS 评分3～10 分；（5）临床资料完整；（6）患者及其家属对本次研究知情同意。排除标准：（1）既往颅脑损伤史；（2）合并其他部位的严重损伤；（3）凝血功能障碍；（4）认知功能、精神障碍；（5）合并严重心、肝、肾功能障碍；（6）入院24 h死亡；（7）失血性休克患者。

本研究经西安高新医院伦理审批委员会通过（2020-017）。

2.方法

（1）收集基线资料信息，患者入院后均收集年龄、性别、基础疾病、入院时GCS评分、致伤原因、脑挫伤部位、脑疝分期、出血量、重症监护室（ICU）治疗时间、甘露醇应用时间、入院前使用抗凝药物情况、治疗时间等信息。（2）完善实验室指标，患者入院24 h 后采集清晨空腹静脉血5 ml，常规离心保存，采用酶联免疫吸附法和电化学发光法检测血清NSE、S-100β、CRP、PA 水平，并计算CRP/PA 水平，试剂盒均来自深圳海思安生物技术有限公司，操作步骤严格按照试剂盒说明书进行。（3）记录术后30 d患者生存情况并进行分组。

3.统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件进行统计学分析，计量资料符合正态分布，采用（）进行描述，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用例（%）进行描述，组间比较采用χ2检验；采用多因素logistic 回归分析重度脑挫裂合并脑疝患者院内短期死亡的危险因素，通过受试者操作特征曲线（ROC）分析血清NSE、S-100β、CRP/PA 水平预测重度脑挫裂合并脑疝患者院内短期死亡的价值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.重度脑挫裂合并脑疝患者院内短期死亡的单因素分析

根据30 d 患者生存情况，26 例（20.00%）于院内死亡为死亡组，104 例（80.00%）治疗后顺利出院为存活组。死亡组入院时GCS评分3～8分、多发脑挫伤、入院前1周使用抗凝药物的患者占比以及血清NSE、S-100β、CRP/PA 水平均高于存活组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组年龄、性别、基础疾病、致伤原因、脑疝分期、出血量、ICU 治疗时间、甘露醇应用时间以及入院治疗时间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

表1 130例重度脑挫裂合并脑疝患者院内短期死亡的单因素分析

2.重度脑挫裂合并脑疝患者院内短期死亡的多因素logistic回归分析

以院内短期存活情况作为因变量（死亡=1，存活=0），将单因素分析中差异有统计学意义的因素（入院时GCS评分、脑挫伤部位、入院前1 周使用抗凝药物及血清NSE、S-100β、CRP/PA 水平）为自变量，进行多因素logistic 回归分析。结果显示，入院时GCS 评分、脑挫伤部位、入院前1周使用抗凝药物及血清NSE、S-100β、CRP/PA水平均为重度脑挫裂合并脑疝患者院内短期死亡的危险因素（均P＜0.05）。见表2。

表2 130例重度脑挫裂合并脑疝患者院内短期死亡危险因素的多因素logistic回归分析

3.血清NSE、S-100β、CRP/PA 水平预测重度脑挫裂合并脑疝患者院内短期死亡的ROC分析

经ROC 分析证实血清NSE、S-100β、CRP/PA 水平均可用于预测重度脑挫裂合并脑疝患者院内短期死亡，曲线下面积分别为0.795、0.753、0.801（均P＜0.05）。见表3。各项指标预测重度脑挫裂合并脑疝患者院内短期死亡的ROC见图1。

表3 血清NSE、S-100β、CRP/PA水平预测130例重度脑挫裂合并脑疝患者院内短期死亡的ROC分析

图1 各项指标预测130 例重度脑挫裂合并脑疝患者院内短期死亡的ROC

讨论

在交通事故、外力击打等因素作用下，颅脑受到不同程度损害，其中重度患者多伴有颅骨骨折或颅内出血，更易引发脑疝等严重并发症［7］。随着病情发展，脑内神经细胞以及血管组织被破坏，各种炎症因子被激活、释放，进一步增强受损后的脑神经兴奋度，释放大量自由基，诱发颅内压升高，为脑疝形成提供有利条件，严重影响患者预后［8］。因此，尽早明确重度脑挫裂合并脑疝预后的影响因素，及时给予干预措施，对于降低重度脑挫裂合并脑疝患者致残、致死率具有重要意义。临床症状、脑外伤病史及影像学检查是目前外科判断脑挫裂合并脑疝患者预后的重要参考依据，但受致伤原因、损伤部位及个体差异影响，每位患者的临床表现均有不同，仅依靠以上检查进行预测的主观性较强且特异性较低，故寻找预测效能高，简单便捷的方法及指标成为国内外学者研究重点［9-10］。

为进一步明确重度脑挫裂合并脑疝患者院内短期死亡的危险因素，本研究经单因素及多因素logistic 回归分析证实，入院时GCS 评分、脑挫伤部位、入院前1 周使用抗凝药物及血清NSE、S-100β、CRP/PA 水平均为重度脑挫裂合并脑疝患者院内短期死亡的危险因素。GCS 评分包括语言、睁眼及运动反应，是临床评估急重症患者意识情况的主要指标，陈欣等［11］研究指出，颅脑损伤患者GCS 评分越低，昏迷程度越严重，病死风险越高，与本研究发现死亡组入院时GCS评分3～8分人数占比高于存活组的结果相互印证。多发脑挫裂伤指大脑存在挫裂伤的同时伴有脑出血、脑水肿等其他损伤，生命体征将出现明显改变，相较于单发脑挫裂伤患者而言，前者治疗难度更大，预后较差［12］。研究指出，给予抗凝药物预防静脉血管栓塞是临床治疗颅脑损伤的重要措施，但对于重度脑挫裂合并脑疝患者而言，病情可于短期内发生较大变化，在未经过科学制定防范策略的情况下使用抗凝药物将增加脑出血风险，因此及时制定个体化治疗策略对于患者预后亦有极大影响［13-14］。NSE 是一种参与糖消解途径中的烯醇化酶，临床多将其用于鉴别诊断小细胞肺癌并预测其预后，但在脑神经细胞中NSE 是活性最高的一种分子学标志物，且具有较高的稳定性，健康人群中血清NSE含量较少，但当脑部神经元受到损害，导致神经细胞膜不再完整，NSE 释放进入血液，故脑损伤患者NSE 常呈现异常高表达［15-16］。李冰等［17］研究发现，NSE 水平与脑损伤严重程度、持续时间呈正相关，NSE 升高将促进氧自由基损害神经组织，两者形成恶性循环，严重影响患者预后。与NSE相同，S-100β在健康人群中含量较少，作为脑损伤的特异性标志物，主要分布于中枢神经系统的星型胶质细胞内，脑挫裂伤发生后，血脑屏障通透性增加，S-100β 穿透脑屏障，经脑脊液迅速进入外周血中［18-19］。Gao等［20］研究指出脑损伤越严重，S-100β 浓度随之上升，病死率风险更高。既往研究均证实，创伤应激引起的炎症反应与患者预后关系密切，故临床亦将炎症因子作为预测脑损伤患者预后的关键指标，CRP 与PA 均为反映炎症反应严重程度的常用指标，普遍情况下创伤程度越重，CRP 水平越高，患者预后越差，而PA 相对于白蛋白的半衰期更短，敏感度更高，更利于医师预测患者预后［21-22］。李军根等［23］研究指出，颅脑损伤加重患者体内CRP/PA 水平明显高于病情稳定的患者，与本研究中死亡组CRP/PA 水平高于存活组这一结果相互印证。本研究行ROC 分析证实，将血清NSE、S-100β、CRP/PA 水平用于预测重度脑挫裂合并脑疝患者院内短期死亡，可获得较高灵敏度及特异度，临床价值值得肯定。

综上所述，重度脑挫裂合并脑疝患者院内短期死亡的影响因素较多，入院时GCS 评分、脑挫伤部位、入院前1 周使用抗凝药物及血清NSE、S-100β、CRP/PA 水平均为重度脑挫裂合并脑疝患者院内短期死亡的危险因素，临床应结合以上指标对高危患者进行重点筛查，及时采取干预措施。但本研究仍有不足之处，本次观察时间较短，以期后续延长观察时间，进一步探讨以上指标与脑挫裂合并脑疝患者长期预后的关系。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明宁博：酝酿和设计试验，起草文章，统计分析；鲍延祥：实施研究，采集数据，分析/解释数据，对文章的知识性内容作批评性审阅，行政、技术或材料支持