经皮氧分压监测在老年糖尿病足病人诊治中的应用

彭茂 车亚梅 鲁严

随着人们生活习惯和饮食模式的改变,糖尿病的发病率逐年增长。糖尿病足是糖尿病最常见、最严重的并发症之一[1]。糖尿病足是指初诊糖尿病或已有糖尿病的病人,足部出现感染、溃疡或组织的破坏,通常伴有下肢神经病变和(或)周围动脉病变[2]。老年糖尿病病人存在因身体原因导致运动受限的情况,不像年轻病人那样可通过运动来调节糖脂代谢。此外,老年糖尿病病人由于下肢动脉硬化等因素,容易形成导致血管狭窄或闭塞的斑块,从而造成足部缺血甚至形成水疱、溃疡等[3-5]。

血管病变引起足部供血及微循环障碍是糖尿病足发生、发展的重要原因。因此,检测老年糖尿病病人肢端局部缺血情况对预测糖尿病足溃疡风险、指导血管重新建立、评估各种治疗方法的效果、判断预后有着重要的指导意义[6]。经皮氧分压(transcutaneous oxygen pressure,TcPO2)检测可反映皮肤组织细胞的实际氧供应量及局部血循环情况,可用于判断因动静脉分流、毛细血管病变、下肢动脉硬化闭塞所致的组织缺血、缺氧,评估创面愈合情况,是一种经济、可信度高、可重复、操作简洁且无创的血管病变检查方法。TcPO2用于糖尿病足病人时可很好地反映出下肢血管尤其踝以下皮肤微循环状态,进而反映周围动脉灌注情况,可为糖尿病足的预防及治疗提供客观、量化的参考[7-8]。

1 TcPO2检测原理及方法

TcPO2监测仪是一种反映组织循环情况的仪器,由主机和电极两部分组成。其检测原理是电极加热测量部位皮肤,使皮肤毛细血管扩张,局部毛细血管动脉化,促进毛细血管中的氧弥散出来,扩散到皮下组织和皮肤表面被电极捕获,主机据此计算出皮肤的氧分压,其结果反映了组织细胞的实际氧供应量[9]。TcPO2可直接反映皮肤微循环情况,间接反映大血管情况[10]。

使用TcPO2监测仪给老年糖尿病足病人进行检测时需注意:检测前病人要避免吸烟并避免摄入咖啡因,检测时需保持情绪稳定,周围环境温度保持在21～23 ℃[11]。检测时首先采用仰卧位,以足背为测量部位,将电极安放在第一跖趾间的皮肤上,静息状态下20 min后检测。随后将被检者下肢抬高呈45°,重复上述过程;静息平卧TcPO2>40 mmHg提示血管正常,TcPO2≤40 mmHg提示有缺血病变[12]。

2 TcPO2检测用于早期筛查及预测溃疡

2.1 早期发现无症状的老年糖尿病下肢缺血病变病人 糖尿病病人在长期高血糖环境下,血管内皮受损、管腔狭窄、血液黏稠度增加,导致微血管发生病变,血流量降低,组织缺血、缺氧,发生神经病变[13-16]。大量动物实验和临床研究发现,糖尿病周围神经病变病人存在微血管异常,微血管病变所致周围神经血流低灌注是糖尿病周围神经病变发生发展的重要因素[17]。糖尿病足是糖尿病下肢神经病变、血管病变的共同结果。有研究表明,糖尿病周围神经病变是糖尿病足发病最重要的始动危险因素之一[18],而感染、缺血则是影响糖尿病足溃疡能否愈合及截肢率的关键因素[19-20]。彩色超声多普勒和肱踝指数(ABI)可反映大血管情况,TcPO2检测可以反映局部皮肤和皮下组织微循环血液的氧分压[21],了解微循环的功能状态。皮肤氧供应减少是糖尿病足发病的危险因素,因此,TcPO2检测是早期发现老年糖尿病病人存在足溃疡风险的有用指标[22]。

2.2 预测老年糖尿病足溃疡愈合可能 下肢缺血缺氧是糖尿病足发生、发展的重要因素。TcPO2可用于连续监测下肢皮肤供氧变化,因此,TcPO2可用于糖尿病足治疗的各个阶段,并对治疗效果进行评价[8]。根据TcPO2检测结果可预测老年糖尿病足病人溃疡愈合的可能性并指导选择治疗方案,仰卧时TcPO2≥40 mmHg 提示溃疡可能愈合,采用单纯保守治疗即可;TcPO2在21～39 mmHg时,抬高患肢30°～40°后,TcPO2值下降小于10 mmHg提示80%的溃疡能够愈合,下降大于10 mmHg则提示80%的溃疡很难愈合;TcPO2≤20 mmHg时提示溃疡不能愈合,需行介入、血管重建术或截趾/肢治疗[23]。

3 TcPO2检测用于选择治疗方案

3.1 用于老年糖尿病足病人截肢平面的选择 老年糖尿病足病人足部溃疡不能愈合时可能需进行截肢治疗,其中部分病人截肢创面不能愈合时还需二次截肢,这不仅增加病人经济负担,而且会显著降低病人生活质量。截肢后创面能否愈合很大程度取决于创面周围组织的氧供给情况。TcPO2可用于指导截肢平面的选择,减少过多截除灌注良好的组织或避免再次截肢[8]。Faglia等[24]报道,TcPO2低于34 mmHg的糖尿病足病人,有9.7%需要行截肢术,TcPO2超过40 mmHg只有3%需要截肢,TcPO2低于20 mmHg选择在肢体近端进行截肢,超过20 mmHg可在远端截肢。老年糖尿病足病人截肢前利用TcPO2检测可为选择最佳截肢平面提供量化数值,从而减少医疗费用并改善病人预后。Poredos等[25]也认为:以TcPO2处于25～36 mmHg之间作为截肢平面,只有15%的病人需要行二次截肢,而以TcPO2低于15 mmHg为截肢平面,几乎100%需行二次截肢。因此,选择TcPO2较高的部位为截肢平面能显著提高截肢的成功率,避免再次截肢的发生[22]。

3.2 用于选择行高压氧治疗的老年糖尿病足病人 研究表明,高压氧是治疗老年糖尿病足溃疡的有效手段[26]。TcPO2可作为判断老年糖尿病足病人是否需选择高压氧治疗的一个工具,并预测溃疡的愈合情况及评价高压氧治疗的效果。Zgonis等[27]分析35例接受截肢手术的糖尿病足病人发现:在TcPO2超过29 mmHg的平面截肢,术后经过高压氧治疗,截肢伤口均可以愈合;相反,在TcPO2为11 mmHg左右的平面截肢,术后虽经高压氧治疗,但截肢伤口均未能愈合,需行进一步行外科处理。Niinikoski等[28]认为,在高压氧条件下测量TcPO2可以更全面地了解溃疡情况及筛选适合接受高压氧治疗的病人。

4 TcPO2检测用于评价治疗效果

4.1 用于评价老年糖尿病足病人血管重建术的疗效 临床上部分老年糖尿病足病人可采用血管重建术治疗溃疡。血管重建术分为经皮腔内血管成型术和血管旁路移植术[7],TcPO2检测可用于血管重建术的术后效果评价。Caselli等[29]和 Wagner等[30]研究发现,行经皮腔内血管成型术后的糖尿病足溃疡病人至少需观察3～4周后才能确认是否需要进一步的外科清创术或截肢术。TcPO2的测定可以协助选择需行进一步积极治疗的对象[29]。对于行血管旁路移植术的病人,Arroyo等[31]通过检测其术后TcPO2发现,旁路移植术后最少需等待3 d或更长时间,以使组织得到更多的灌注及氧供应后才能决定是否行更积极的外科治疗。而Faglia等[24]研究发现:TcPO2低于34 mmHg的病人需要行血管重建术;超过34 mmHg而低于40 mmHg者可以采取相对保守的治疗,但仍有相当一部分病人最后需要行血管重建术;超过40 mmHg者,是否行血管重建术主要取决于局部组织病变的严重程度。因此,监测老年糖尿病足病人的TcPO2有助于判断病情及协助下一步治疗方案的决策。

4.2 用于评价脊髓电刺激治疗的效果 脊髓电刺激疗法是利用电极对脊髓背角和相应神经进行低压电刺激,实现阻断和干预异常疼痛信号的传导,同时达到调节支配血管舒缩运动的交感神经活性的目的,一般用于缺血性疾病及慢性顽固性疼痛的治疗。脊髓电刺激治疗术可用于老年糖尿病足病人的治疗,能改善下肢局部微循环灌注,促进伤口愈合,使疼痛和伤口情况得到改善[32]。TcPO2检测可用于脊髓电刺激治疗的效果评价。有研究表明:糖尿病足病人接受脊髓电刺激治疗后治疗成功病人的基线TcPO2明显高于治疗失败的病人,基线时的TcPO2是预测脊髓电刺激疗效的有用指标[33]。Ubbink等[34]通过检测坐位及卧位足背的TcPO2值发现,如两者相差超过17 mmHg,则经过脊髓电刺激治疗后只有17%的病人在1年内需要行截肢治疗;而对未行TcPO2检测的病人行脊髓电刺激处理,1年内有32%需行截肢治疗。

4.3 用于老年糖尿病足病人药物疗效的客观评价 临床上糖尿病足病人药物治疗的疗效通常以临床症状是否改善来评估,TcPO2检测为糖尿病足病人药物疗效评估提供了量化指标,使得药物疗效的客观评价成为可能。随机双盲的前瞻性研究显示:使用Dalteparin(法安明)治疗糖尿病慢性足溃疡病人,治疗结束时治疗组病人的TcPO2水平较治疗前显著提高,且与对照组相比,差异有统计学意义[35]。Meliuo等[36]使用Uniprost(前列环素的类似物)治疗糖尿病足肢体严重缺血伴明显静息痛病人,并监测治疗前及治疗4周后的TcPO2水平,发现有58%的病人经4周治疗后静息痛明显缓解,同时,TcPO2水平也较治疗前显著上升,两者呈平行关系;而另外42%临床症状未改善的病人TcPO2水平呈下降趋势。因此,使用TcPO2监测使得老年糖尿病足病人单纯保守治疗的效果可在微循环层面上进行量化的客观评估。

5 局限性与展望

由前述TcPO2检测原理及方法可知,临床上对老年糖尿病足病人开展TcPO2检查也存在一定的局限性。比如测量电极的放置位置、环境温度差异及病人下肢存在的严重水肿等都可能影响检查结果。但TcPO2检测作为一种无创的检测方式,从微循环层面获得的检测结果给老年糖尿病足病人的预防、诊断和治疗提供了较为客观的量化数据,为老年糖尿病足病人诊治提供了客观评估指标和指导。其不仅能在下肢微血管病变或缺血早期就作出诊断,同时也能够在监测病情变化、提供病情预测及评价治疗效果等方面给临床医生提供指导意见。因此,TcPO2检测有助于临床医生更好地决定何时治疗病人,如何选择治疗方案及用药,从而优化临床进程,进而节省病人治疗费用,改善病人预后,提高其生活质量[7]。虽然目前TcPO2在老年糖尿病足病人诊治中的应用还存在着一些局限性,但大量的研究和文献已经证实了其临床应用价值。随着TcPO2检测技术的进一步发展及人们对其研究的深入,其在老年糖尿病足病人诊治方面的应用将更加广泛。