多模态磁共振序列对肛瘘的诊断效能

刘绪纶，邹语嫣，缴春悦，付芳琴，田荣华

（1.锦州医科大学，辽宁 锦州 121001；2.武汉科技大学附属孝感医院 磁共振室，湖北 孝感 432000）

肛瘘是常见的肛周疾病之一，其发病率为（6.8～10.0）/10 万［1］，一般来说男性比女性好发［2］，主要由肛门周围的炎症和感染引起。它通常表现为肛门周围的疼痛、肿胀和排脓等症状，对患者的生活质量产生严重影响。而手术一般是对肛瘘的最好治疗方式［3］。磁共振成像（MRI）已经成为肛门疾病诊断中的重要工具，其高分辨率和多参数成像功能可以提供更准确和详细的病变信息，为患者的术前准备提供更多参考信息［4］。本研究旨在评估多模态MRI 序列对于肛瘘的诊断效能，包括T2压脂加权成像、扩散加权成像（DWI）和动态增强（DCE）MRI。为了达到探讨多参数MRI 序列对肛瘘诊断效能的目的，本研究选取了一组临床诊断为会阴脓肿、痛的患者进行回顾性研究。通过研究，期望能够确定最佳的MRI 序列组合，提高肛门瘘的诊断准确性，并为肛门疾病的临床管理和治疗提供更加可靠和准确的诊断方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究采用回顾性设计。研究对象为2018 年1 月至2021 年12 月期间在武汉科技大学附属孝感医院就诊的73 名临床诊断为疑似肛瘘的患者，并接受手术治疗的患者，且所有患者术前均接受同一3.0 T 磁共振仪的检查。患者平均年龄约39.14岁，男69 例，女4 例。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：经手术、术中探查证实为复杂性肛瘘的患者；术前均顺利完成MR 扫描的患者。排除标准：幽闭恐惧症，特异性肛瘘患者；不能配合检查患者；妊娠期或者哺乳期妇女。

1.3 MRI 序列选择和图像分析

所有MRI 检查均使用3.0 MRI 系统（Siemens）进行，采集线圈为32 通道相控阵体线圈，MRI 序列包括常规MRI 序列、DWI 和DCE-MRI。根据外科学定义：以内口或外口≥2 个，瘘管不止一条的肛瘘定义为复杂性肛瘘，单纯型肛瘘只有内口与瘘管只有1 个，瘘管末端高于肛管直肠环为高位肛瘘，瘘管末端位于肛管直肠环以下为低位肛瘘。Parks 分型为四种，分别为括约肌间型、经括约肌型、括约肌上型、括约肌外型。图像诊断由两名具有5 年以上MRI 诊断经验的放射科医生完成，分别进行MRI 序列的诊断，对有争议的协商达到统一。

1.4 统计学方法

所有数据均使用SPSS 22.0 软件进行统计分析。单个MRI 序列的诊断表现和手术结果比较，做出准确性对比。对肛瘘的不同分型和手术结果对比采用Kappa 一致性检验，Kappa 大于0.8 认为具有较好一致性。对于不同MRI 序列，采用组间χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术结果与MR 图像肛瘘临床分型比较

在本次研究中发现MR 图像中诊断为高位复杂性肛瘘38 例，低位复杂性肛瘘15 例，高位单纯性肛瘘6 例，低位单纯性肛瘘14 例，手术结果为高位复杂性肛瘘41 例，低位复杂性肛瘘13 例，高位单纯性肛瘘5 例，低位单纯性肛瘘14 例，Kappa 值为0.815，具有较好一致性，见表1。

表1 手术结果与MR 图像肛瘘临床分型比较（例）

2.2 手术结果与MR 图像肛瘘Parks 分型比较

按Parks 分型：MR 图像诊断为括约肌间型49例，经括约肌间型18 例，括约肌上型6 例，手术结果为括约肌间型51 例，经括约肌间型15 例，括约肌上型7 例，Kappa 值为0.856，具有较好一致性。见表2。

表2 手术结果与MR 图像肛瘘Parks 分型比较（例）

2.3 单模态序列与多模态序列发现率比较

本研究手术探查发现内口105 个，瘘管133条。以手术结果为参照，抑脂T2 加权成像序列、DWI 序列、T1 增强及多模态序列对内口发现率分别为83.81%、76.19%、90.48%，93.33%，瘘管发现率分别为84.21%、79.70%、90.23%、97.74%。在内口与瘘管显示方面，抑脂T2 加权成像序列、DWI 序列和多模态序列比较，差异有统计学意义（内 口：χ2=4.704、P=0.030，χ2=7.714、P=0.005；瘘管：χ2=7.824、P=0.005，χ2=13.489、P=0.005）。T1 增强分别与多模态序列进行组间比较，差异无统计学意义（内口：χ2=0.576、P=0.448，瘘管：χ2=1.946、P=0.163）。说明T1 增强序列对内口和瘘管的显示能力均优于单个的T2 压脂序列和DWI 序列。见表3。

2.4 T2 压脂与DWI 联合诊断发现率比较

在平扫联合诊断中内口发现率为85.71%，与T1 增强组间对比，P=0.287＞0.05，差异无统计学意义。多序列平扫联合诊断中瘘管发现率为84.96%，与T1 增强组间对比，P=0.193＞0.05，差异无统计学意义。说明多平扫序列联合观察对内口及瘘管的显示接近T1 增强。见表4。

表4 T2 压脂与DWI 联合诊断与T1增强对瘘管显示组间效果比较 ［n(%)］

3 讨论

肛瘘是常见的肛管疾病，尤其是伴随着生活压力增大、久坐、饮食不规律等因素影响，该疾病发病率呈上升趋势，为人们的生活带来诸多苦恼与不便。

而肛瘘的治疗，始终伴随着手术切除干净与保护肛管周围括约肌的这个相斥问题。尤其是一些复杂性肛瘘，一方面是想尽可能的切除干净病灶，而又不得不面临着保护括约肌正常功能的这一问题［5］。

如果术前明确了肛瘘病灶与正常组织之间的解剖关系（见图1、图2），多方位瘘管位置及其与肛周内外括约肌及肛提肌之间的关系［6］，提供参考特别是需要保护控制排便主动功能的外括约肌的情况下［7］，可以为临床医生提供一个良好的术前评估引导。对于这点，也有学者采用3D slice软件进行重建，可较好显示病变部位解剖结构，并且可以较好和临床医生沟通［8-9］。但笔者认为，这依然依赖于采集的原始图像对病变部位显示是否清楚。亦有学者［10］采用3D cube 序列证实在内口显示方面优于常规T2压脂序列。在本次分析中在单个MRI 序列的评估中，肛瘘内口显示方面T2压脂加权成像、DWI 和DCE-MRI 的诊断准确性之间差异有统计学意义。在多模态MRI 序列的评估中，T2压脂加权成像和DWI 的组合的诊断准确性与敏感性显著高于单个MRI 平扫序列。有相关学者提出过T2和T2压脂融合图像的报道，该方法表明可以改善肛瘘与周围结构之间的信号差异，并可能有助于更好地评估肛瘘和括约肌之间的关系［11］。在本研究结果中，采用T2压脂加权成像和DWI 联合诊断中针对内口显示方面较T1增强差异无统计学意义，分析为T2压脂可较好补充DWI 分辨率较差这一缺点，与王文涛等［12］结果较为一致。同时戚婉、张莲等［13-14］研究发现质子密度加权成像在内口显示方面和T1增强较为一致，但是也指出图像清晰图差于T1增强，但好在不需要注射造影剂以及能缩短检查时间。笔者在研究中发现虽然对比T1增强差异无统计学意义，同样发现图像清晰图方面较T1增强较差，增加了诊断难度和诊断所需时间。在瘘管的清晰度方面，尤其是一些细小分支的显示，T1增强显示效果较好。主要原因分析为当瘘管形成慢性瘘管时，多为纤维增生，括约肌同瘘管均显示为等信号，这对T2压脂和DWI 来说，显示效果不佳。慢性瘘管形成时，本实验得出DWI 对内口与瘘管均较差，与杨帆等［15］指出单独应用DWI 对瘘管的显示较差，但是对瘘管的周围炎症的评估显示较好结果相符［16-17］。但增强检查时，慢性瘘管也会的到一定程度强化，病灶可以得到较好区分，同时也有误把强化的小血管当成瘘管的可能［15］。CT 作为在MR 未普及前对肛瘘的诊断使用较多，局限性也较为明显，如CT 下不成熟或阻塞的瘘管不能成功显示，具有放射性等［18-19］。同时，超声检查也可作为一些复杂肛瘘的补充检查，郑驰等［20］指出MRI对肛瘘患者进行术前诊断评估的准确性高于经直肠超声（TRUS），但检查的快速简便性弱于TRUS。也有有国外学者［21］指出，采用实时虚拟超声检查（RVS）（将MRI 成像与US 融合的方法），可显著改善瘘管的病程治疗效果。T1增强一般来说，有着更好的显示效果，因为炎症的存在，会刺激小血管的增生，进而可以看到强化影，但是存在对一些细小的血管可能会造成误判的情况。在内外括约肌损伤的识别上，多模态磁共振序列同样具有较好的表现。T2压脂加权成像可以清晰地显示括约肌结构，而DWI 和DCE-MRI 技术可以进一步评估括约肌功能损伤程度。这对于预测患者术后括约肌功能恢复和改善生活质量具有重要意义。所以要综合多个序列来分析，才能得出一个尽可能接近真实病灶的一个诊断效果。多模态磁共振成像技术不仅可以用于肛瘘的诊断和治疗方案的制定，还可以用于术后的疗效评估。一些研究表明，多模态磁共振成像技术可以评估手术后的肛瘘愈合情况和括约肌功能恢复情况，对于判断手术效果和指导术后康复具有重要的意义。临床医生可以根据患者的具体情况选择最佳的MRI 序列组合以提高诊断准确性。

图1 男性患者，49 岁，主诉为反复肛旁包块2 月余

本研究存在一些局限性。首先，本研究采用的是回顾性研究设计，存在信息偏倚的风险。其次，本研究纳入的患者数较少，有可能影响结果的稳定性。此外，本研究的MRI 序列包括了T2压脂加权成像、DWI 和DCE-MRI 序列，但并未包括其他可能有价值的MRI 序列，如质子密度加权成像和3D-space 序列等。未来的研究应该扩大样本量，采用前瞻性设计，以验证本研究的结论，探索其他MRI 序列的诊断价值，以进一步提高肛门瘘的诊断准确性。同时，还需要针对不同类型的肛瘘开展大样本、多中心的临床研究，以验证多模态磁共振序列的临床价值，进一步研究MRI 在肛门瘘治疗中的应用，以指导临床治疗和预后评估。

综上所述，多篇论文表明多模态磁共振成像技术在肛瘘的诊断、分型、治疗及评估中具有重要的应用价值。通过选择合适的成像方法和结合临床实际，多模态磁共振成像技术可以提高肛瘘的诊断准确性和临床治疗效果，为患者提供更好的医疗服务。