内镜下不同直径球囊扩张治疗胆总管结石的疗效及安全性研究

方宇韬 陈冻伢 施琳琳 沈红璋 张筱凤

胆总管结石是胆道系统常见疾病，我国患病率为1.7%～9.0%[1]。经内镜逆行性胰胆管造影术（encoscopic retrograde cholangio -pancreatography，ERCP）目前已成为胆总管结石首选治疗方法。基于ERCP 的乳头括约肌切开术（endoscopicsphincterotomy，EST）、乳头球囊扩张术（endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD）均广泛应用于胆总管结石的治疗。临床上EPBD 采用的球囊直径多介于8～18 mm之间，其中以10、12 及15 mm 这3 种尺寸使用频率最高，实际操作时，球囊直径一般会根据胆总管宽度、结石大小选择，目前并无明确的选择标准。本研究旨在分析不同直径柱状球囊用于十二指肠乳头扩张治疗胆总管结石的疗效和安全性，探求胆总管结石的最佳治疗方案。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集杭州市第一人民医院消化内科2016 年1 月至2020 年12 月行EPBD 治疗胆总管结石患者684 例。按手术方式，根据球囊大小，分为＜10 mm 组55 例，10 mm 组245 例，12 mm 组279 例和≥15 mm 组105 例。本研究经医院医学伦理委员会审核通过，批准号：（2022）研审第（101）号。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：所有患者通过临床表现及影像学[超声、CT、磁共振胰胆管成像（MRCP）或超声内镜]确诊胆总管结石[2]。排除标准：（1）凝血功能障碍（国际标准化比值＞1.5 或血小板计数＜50×109/L），术前使用抗凝剂或抗血小板药物；（2）既往ERCP 史或其他手术禁忌者。

2 方 法

2.1 术前准备 术前化验血常规、生化及凝血功能等，影像学（超声、CT、MRCP 或超声内镜）明确胆总管结石诊断。术前禁食禁饮8～12 h，吲哚美辛栓500 mg 塞肛预防术后胰腺炎。术前10～15 min 麻醉医师进行常规用药：咪达唑仑注射液（江苏恩华药业股份有限公司，批号H0031037，规格：2 mL：2 mg）2 mg、盐酸屈他为林注射液（杭州赛诺菲制药有限公司，批号J20130017，规格：2 mL：40 mg）40 mg 及盐酸纳布啡注射液（宜昌人福药业有限公司，批号H20130127，规格：2 mL：20 mg）10 mg 静脉注射。

2.2 操作设备 采用Olympus 公司TJF260 系列电子胃十二指肠镜、ERBEICC200 型高频电装置、弓形切开刀、Boston 乳头扩张球囊、球囊导管、Olympus 或Cook 取石网篮、CooK 或Boston 导丝、造影导管，Cook 机械碎石器、南京微创鼻胆引流管。

2.3 操作方法 常规ERCP：使用电子十二指肠镜（JF260，Olympus），导丝选择性胆管插管造影，判定胆总管情况及结石情况。插入导丝，根据结石及胆总管下段直径选择适宜直径的球囊，沿导丝将柱状球囊置入胆总管，缓慢加压扩张球囊达到预期的扩张直径，充分扩张后采取石网篮或球囊取石（结石取出困难时，采用机械碎石），结石单次不能完全取尽或生命体征不平稳时，择期再次取石。

2.4 术后常规处理 术后禁食12 h，心电监护，予以抑酸抑酶及补液等药物治疗。术后第2 天检测血常规、C 反应蛋白、血生化、尿淀粉酶等指标。

2.5 观察指标 （1）记录基线资料（年龄、性别、合并基础疾病、术前相关血化验指标）；（2）术中取石情况（EST 情况、取石成功率、一次净石率、机械碎石率、手术时间）；（3）术后并发症：①出血（包括术中出血和术后出血）：出现呕血、黑便等症状，伴有血红蛋白下降，内镜下明确出血，需药物和内镜治疗干预止血；②术后胰腺炎：术后24 h 出现腹痛，血淀粉酶升高3 倍以上，或影像学提示胰腺炎改变；③穿孔：术后出现腹痛，查体见压痛反跳痛、肌紧张、板状腹等，影像学明确穿孔；④死亡。

2.6 统计学方法 应用SPSS 25.0 统计学软件，计量资料中，正态分布数据以均数±标准差（±s）表示，偏态分布数据以中位数（四分位间距）［M（P25，P75）］表示，组间资料比较采用t 检验或秩和检验；计数资料以例数（率）表示，组间比较采用χ2检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 四组胆总管结石患者一般资料比较 四组患者年龄、性别及结石情况比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），合并基础疾病、术前血化验指标等基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1～2。

表1 四组胆总管结石患者术前临床资料比较

表2 四组胆总管结石患者术中情况比较

3.2 四组胆总管结石患者术后并发症情况比较 共有77 例患者出现术后并发症，四组间并发症总发生率比较，差异有统计学意义（P=0.046）。总共出现术中出血51 例，术后出血3 例。各组术中出血发生率比较，差异有统计学意义（P=0.035）。各组术后尿淀粉酶水平比较，差异有统计学意义（P=0.007），而胰腺炎发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组均无严重并发症或术后穿孔/死亡发生。见表3。

表3 四组胆总管结石患者石术后并发症情况比较

3.3 四组胆总管结石患者取石情况比较 四组取石总体成功率、一次取净率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），但机械碎石率、手术时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 四组胆总管结石患者取石情况比较

4 讨 论

ERCP 已广泛应用于胆总管结石的诊疗。EST 涉及乳头括约肌的切开，术后易出现出血、穿孔以及十二指肠内容物反流、细菌逆行感染等晚期并发症[1]。EPBD 可以减少手术创伤，更好地保护乳头括约肌功能，目前该技术已相对成熟，且广泛应用于临床，研究表明，其取石的成功率与EST 相当，并且可降低术后出血的发生率[3-5]。在球囊大小方面，指南建议球囊直径不超过胆管远端直径，虽然国内外对于EST、EPBD、内镜下十二指肠乳头大球囊扩张术（endoscopic papillary large balloon dilation，EPLBD）、EST+EPBD 等术式做了大量研究，但是关于EPBD 尤其是EPLBD 球囊尺寸大小的研究较少[6-11]，且球囊扩张的直径标准不一，缺乏大样本高质量的数据，因此，不同直径球囊的安全性及有效性尚不明确。

EPBD 术后出血与扩张致Oddis 括约肌肌层内血管撕裂有关。目前研究认为，凝血功能障碍或术后使用抗凝剂、术前胆管炎、EST 初期出血以及操作者操作水平等是ERCP 术后出血的危险因素[12]。尤其是EST，回顾性研究发现术后出血的风险与切开长度呈正比[13-14]。但比较球囊直径与出血相关性研究较少，本研究发现，随着球囊直径的增大，出血发生率下降（P=0.035）。随着球囊直径增大，可降低EST 的使用率，避免了因EST 而造成的出血，而且球囊压迫有止血的作用；另外，术中球囊直径根据结石及胆管直径选择，本研究也对球囊直径与胆管直径进行统计分析，各组球囊直径与胆管直径比值介于0.9～1.0，不易损伤乳头括约肌及血管。因此，不同直径柱状球囊用于十二指肠乳头扩张治疗胆总管结石安全性高，较大球囊扩张甚至可降低术后出血的发生率。

ERCP 术后胰腺炎发生机制并未完全清楚，目前广泛认为与术中插管导致十二指肠乳头机械性损伤、乳头痉挛水肿、胰管梗阻、胰管内压力升高有关。文献报道，年轻、女性、术前胆红素正常、Oddi 括约肌功能障碍以及既往存在胰腺炎和技术水平上如插管困难、插管时间过长（＞5 min）、胰管内注入造影剂、乳头括约肌切除术、乳头球囊扩张以及操作者培训不当、缺乏经验等亦是危险因素。EPBD 术后胰腺炎的发生率高于EST，可能与扩张更易损伤胰管开口周围组织，胰管内压增大，胰液排泄受阻，激发胰腺自身消化有关[15]。关于球囊直径对术后胰腺炎的影响，目前研究表明，球囊直径与术后胰腺炎无关[16-17]。本研究中，虽然大球囊扩张组显著降低了术后尿淀粉酶水平，但未降低胰腺炎发生率，这与国内外大多数研究结果一致，球囊直径大小并不会影响胰腺炎的发生率，球囊扩张导致的胰管直接物理压迫可能并不是EPBD 术后胰腺炎的主要病因，而与手术操作导致乳头或胰管损伤关系更为密切。

回顾性研究发现，不同大小球囊扩张治疗胆总管结石，均可达到良好的取石效果，其取石成功率并无差异[15-17]。在结石巨大，取出困难情况下，一般会采取机械碎石，较大球囊具有更好的结石清除效果及更低的机械碎石率[18]。但是本研究中，各组在取石疗效方面，取石成功率及一次取净率无明显差异，但EST 及机械碎石使用率、手术时间有统计学意义，说明单纯球囊扩张即可达到有效扩张的效果，随着扩张气囊直径增加，可减少EST 的使用，而机械碎石及手术时间均增加，则与结石直径的增大相关。本研究为回顾性研究，临床上选择球囊大小也是根据胆管及结石直径，一般资料分析中我们可发现，大球囊扩张组胆管直径及结石最大直径均大于小球囊扩张组，即大球囊扩张组取石难度大，需要更高的机械碎石使用率及手术时间。

综上所述，本研究比较了不同直径球囊扩张的安全性及有效性，各组取石效果相当，球囊扩张治疗胆总管结石疗效肯定。随着球囊直径增大，其EST 使用率降低，出血发生率也下降。本研究为单中心、回顾性研究，因此还需多中心高质量前瞻性研究或者随机对照试验，以进一步明确不同直径EPBD 治疗胆总管结石的疗效。另外，由于随访时间不够，导致不同直径球囊扩张的远期疗效、远期并发症情况尚在跟踪随访中，有待进一步分析统计。