以价值医疗为导向构建预算管理体系——以Z公立医院为例

杨正云 王秀珊 赵岚岚 巫媛莹 李明璇

（作者单位：中山大学附属第三医院）

一、研究背景

随着医药卫生体制改革的不断深化，公立医院面临着越来越多的挑战。为有效应对这些挑战并实现高质量发展，公立医院需要充分发挥预算管理的作用。文章提出将价值医疗理念引入医院预算管理，以助力公立医院更好地应对内外部环境的变化，并满足患者的需求和期望。

价值医疗是指通过比较不同医疗方案或技术的成本和效果，为患者提供最具价值的治疗选择。这种理念强调在医疗决策中综合考虑患者的需求、医生的建议以及经济资源的消耗，以达到最佳的医疗效果。2016年，中国政府与世界银行、世界卫生组织联合发布了《深化中国医药卫生体制改革——建设基于价值的优质服务提供体系》的报告，标志着价值医疗正式引入中国。价值医疗不仅仅局限于医疗服务，还更加重视人民健康的整体性、协调性与可实现性。国家作出的一系列卫生健康重大决策部署都体现了价值医疗的核心理念。

全面预算管理是公立医院运营管理的核心，在实现医院战略目标、优化资源配置、控制成本费用、绩效考核评估和加强内部控制等方面具有重要作用。为应对内外部环境和需求的不断变化，公立医院需要在预算管理的整个过程中引入价值医疗理念，强调资源配置和成本效益分析，将专科运营与之对接，建立以价值医疗为导向的预算管理。文章以Z医院的预算管理实践为例，深入剖析公立医院在实施全面预算管理过程中存在的问题，并探索改进方法和实施路径，即通过促进预算管理与医院战略目标、非财务指标（如患者满意度、效率指标、质量指标）深度融合，强化预算对业务运营状况的监控，探索三级预算管理模式，实现以价值为导向的医院资源合理配置，从而有效提升医院的经济管理水平。

二、Z公立医院全面预算管理现状

在实践中，我国大多数公立医院仍然采取粗放式管理方式，医院各部门各自为政，缺乏整体协调性。目前，Z公立医院预算管理存在的问题主要有管理层对全面预算管理的重视程度不足，制定的预算管理目标与医院长远发展战略方向存在偏差[1]。

（一）预算管理理念落后

传统的预算管理主要关注经济效益，缺乏以价值医疗为导向的预算管理理念，忽视了医疗服务的价值，导致Z医院在预算管理方面存在诸多问题，包括预算管理意识不强、组织体系不完善、预算管理模式不合理、预算管理与医院战略规划和专科运营脱节，以及业务与财务系统缺乏联通平台等。这些问题影响了Z公立医院的运行效率和医疗服务质量。

（二）预算管理组织体系不完善

当前，Z公立医院缺乏完善的预算管理组织机构，大部分预算管理工作流于形式，而且预算管理工作责任划分不够明确，各部门的管理目标不一致，导致预算管理的功能和作用没有得到充分发挥[2]。此外，医院的资源配置和消耗以需求为导向，分散在各业务管理部门，导致医院资源的统筹和把控存在很大局限性，预算的资源配置作用和战略导向弱化，存在资源浪费与资源短缺并存的情况。

（三）预算管理模式存在缺陷

Z公立医院传统的预算管理模式存在缺陷，主要表现为缺乏基于业财融合的全面预算管理模式。传统的预算管理往往只注重对财务指标的监控和评估，而忽视了非财务指标的重要性。Z公立医院预算管理实行医院、职能科室两级管理模式，临床医技科室未参与预算的编制和实施，导致预算安排与执行存在“两张皮”现象。临床医技科室重点关注自身学科建设能力的提升，缺乏对科室全面规划的意识和能力，预算管理意识、成本效率意识尚未建立，这种情况下，业财融合存在天然屏障。

（四）预算管理与医院战略规划和专科运营脱节

在传统的预算管理中，Z公立医院中长期发展、专科运营与预算管理往往是分开进行的，导致资源配置不合理，影响医疗服务的质量和效率。

医院年度预算管理工作目标与长远发展战略方向出现偏差。在医院预算编制过程中，部门专项预算与单位整体预算脱节，部门过多考虑自身利益，而没有充分考虑医院长期战略目标，致使从部门分项预算的编制环节起就出现与全院整体战略目标存在偏差甚至背离的现象[3]。医院财务部门仅编制财务收支预算和专项预算，重点关注收支平衡，忽略预算，未能将当前价值医疗目标与预算结合，降本增效仍有较大的空间。这也进一步导致预算编制不科学，预算过程管理和控制弱化。

（五）业务与财务系统缺乏联通平台

目前，Z公立医院信息系统未实现一体化管理，临床科室使用医院信息系统（Hospital Information System, HIS），医技科室使用影像归档和通信系统（Picture Archiving and Communication Systems, PACS）、放射学信息系统（Radiology Information System, RIS）、企业识别系统（Corporate Identity System, CIS），人事部门、资产管理部门、科研管理部门、教育管理部门等管理科室为了实现管理目标均采用独立的管理系统，财务部门也会涉及多个管理系统，如核算、预算、合同管理、资产管理等系统。各个部门使用的系统均以满足本部门的某项业务需求为主，系统之间缺乏联通，形成了“数据孤岛”，使得各个部门的数据无法追溯，无法联通，无法共享，无法为决策提供完整的数据依据。而且，财务核算系统多处于经济业务的末端，无法形成事前事中控制、事后分析总结的一体化财务管理体系[4]。

三、Z公立医院全面预算管理改进方法和实施路径

以价值为导向构建预算管理体系是指以实现医院的长期价值为目标，将预算管理与医院的战略目标、业务计划和资源分配相结合，通过业财融合将价值医疗目标贯穿于预算编制、审批、执行、监督和评价的全过程，以确保价值医疗理念得到充分体现。

在业财融合视角下，公立医院亟待形成全面预算管理运行新机制。其本质上是通过业财融合和智慧管理，构建与医院战略对接和专科运营对接的业财融合三级预算管理模式。在预算管理的全过程中贯彻价值医疗理念，注重成本效益分析，建立以价值医疗为导向的预算管理模式，推进公立医院的三级全面预算管理模式实施。

（一）改进方法

转变预算管理思路，构建业财融合的预算管理体系，是医院业财融合预算管理的基础工作。公立医院首先要营造业财融合的氛围，其次要完善预算管理组织架构，再次要加强制度建设，最后要建立业财部门共同参与的预算管理模式[5]。医院可以将业财融合的理念融入预算管理审批、执行、管控、评价的全过程，明确各层级、各科室、各岗位的职责、权限和任务，并整合业务部门和财务部门的数据，为业务科室的发展提供合理化建议，为医院的发展决策提供数据支撑。

第一，需要明确价值医疗的具体目标。例如，在临床价值方面，要提高医疗服务质量、保障医疗安全、完善服务流程等；在经济价值方面，要降低患者成本、提升资源利用效率等；在社会价值方面，要提高患者满意度、调动医务人员积极性等；在创新价值方面，要强化人才队伍建设、加强学科能力建设等。这些目标应该与医院的整体战略和业务目标保持一致，并作为全面预算编制的基础。

第二，细化价值医疗目标。以价值为导向的预算管理体系需要将医院的战略目标转化为具体的预算指标，如收入、成本等财务指标，以及患者满意度、医疗质量等非财务指标，可以细化为平均住院日、床位使用率、三四级手术占比、患者预约诊疗率、患者病例组合指数（Case-Mix Index, CMI）值、患者满意度、患者投诉率等。这些指标应该能够体现医院的长期价值，并根据医院的具体情况进行权衡和取舍。

第三，科学编制预算，强化学科建设规划。建立健全三年项目库滚动预算编制机制，并严格论证，以提高编报质量，有效控制资金进出口。纳入三年滚动项目库的预算专项都必须开展项目论证工作。建立规范统一的项目论证模式，制定统一的论证报告格式规范，分类设置论证专家库入库要求，以避免科室盲目开展项目申报。通过严控项目论证，有效提升医院预算资金使用效率和精细化管理水平。

第四，加强预算执行和过程控制。预算执行和过程控制是实现以价值为导向的预算管理体系的关键环节，需要加强对价值创造的关注，建立有效的控制机制，通过对预算执行情况的实时监测和分析，及时发现和解决问题。对各项业务活动进行精细管理和有效协调，降低成本、提高效率、优化流程，实现价值最大化，进一步强化对医疗设备、药品等资源的合理配置和有效利用，避免浪费和不必要的支出。同时，还需要加强对风险的管理和预警，防范不确定因素对预算执行的影响。

第五，搭建跨部门协作机制。加强业务部门和财务部门之间的沟通和协作，确保预算编制过程中充分考虑价值医疗目标。财务部门可提供预算编制的方法和技巧，业务部门可提供医疗服务的特点和需求，共同推动价值医疗理念在全面预算编制中的体现。

第六，建立以价值医疗为导向的预算管理考核机制。通过对预算执行情况的考核和分析，对医院的运营管理效果进行评价和总结，持续作出改进。在预算管理过程中，要不断收集反馈意见，评估预算与价值医疗目标的符合程度，及时发现问题并加以解决。同时，要关注价值医疗领域的新动态和新趋势，不断优化全面预算编制的流程和方法，以更好地实现价值医疗的目标。

以价值为导向构建预算管理体系已经成为现代医院管理的重要趋势。通过以价值为导向的预算管理，医院可以更好地实现战略目标，提升综合竞争力，同时更好地应对外部环境影响和内部管理难度增加带来的挑战，为医院的长期发展提供有力保障。

（二）实施路径

1.健全预算管理组织架构

医院预算管理不再局限于医院财务规划，而是医院战略目标实现的重要保障，需要站在全局高度构建组织架构。建立以“医院党委、行政领导班子、运营管理委员会（下设运营管理部）和预算管理委员会（下设预算管理牵头部门）”为主体的架构（见图1），在新的组织架构中，医院党委将发挥领导核心作用，确保预算管理工作与医院战略目标保持一致。行政领导班子承担主要责任，从医院日常运营的角度出发，指导预算管理工作的实施。运营管理委员会作为预算管理的协调机构，下设运营管理部具体负责预算编制、执行与绩效监控等工作。预算管理委员会承担预算管理的决策机构角色，对医院的预算管理工作进行指导和监督。该委员会下设预算管理牵头部门，负责具体的预算编制、审批和调整工作。

图1 预算管理组织架构图

通过健全组织架构，进一步强化党委领导、行政负主责、各职能部门分工协作的管理模式，使预算管理工作更加科学、规范和有效，为医院的战略目标实现提供有力支撑。

2.强化制度体系建设

公立医院应当结合医院战略目标，规范资金使用，提高资金使用效益，优化资源配置。为真正实现医院全面预算管理，需要建立一套完整的预算管理制度体系（见图2），包括预算管理组织架构、预算管理制度、预算管理考核办法等。有条件的医院还可量身定制契合医院预算管理实际的年度预算管理工作方案，一年一制定，一年一调整，根据医院总体规划、业务发展计划、年度重点工作和中心任务以及专项建设情况等编制医院年度财务收支计划。

3.以价值医疗为导向进行预算管理

基于价值医疗理念，深度融合医院发展规划和年度工作计划，构建年度重点预算指标体系，按照上下结合、分级编制、逐级分解的程序，形成医院整体收支绩效目标与各预算项目绩效目标，根据事业发展计划和目标编制年度财务收支计划，将所有收支纳入部门预算统一管理。公立医院全面预算管理包括预算编制、审批、执行、监控、调整、决算、分析和考核。

（1）在战略导向模式下采用三级预算编制模式。预算管理部门牵头组织拟订年度重点运营指标。在年度预算编制之前，基于问题导向、历史数据分析、医院整体发展规划、医院绩效考核要求等，拟定年度重点监控运营指标并分析提出预算目标建议值。按照医疗业务发展规划、医院年度工作重点和中心任务以及专项建设情况，综合考虑近年预算执行情况、医疗收费标准调整等因素，科学测算编制收入预算；根据业务活动需要和可能，编制支出预算。各级预算分工如下。

三级预算编制：各部门、各科室根据科室业务与职责分工，业务科室根据年度预算目标细化年度工作计划，确定科室年度工作计划和实施方案，科学编制科室年度收支预算。

二级预算编制：各归口管理部门根据职责分工，组织开展本部门归口管理相关业务的收入与支出预算编制、执行、调整和分析等相关工作。

一级预算编制：预算管理牵头部门对各归口管理部门提交的年度预算资料进行汇总分析，经预算管理牵头部门审议后逐级上报。

（2）预算审批。经审批的医院预算是控制医院日常业务、经济活动的依据和衡量其合理性的标准。

（3）预算执行。公立医院各部门根据医院下达的支出预算组织实施预算执行相关工作，严格控制各项开支。预算归口管理部门分解细化业务预算目标，根据医院审议通过的年度重点监控运营指标预算目标值，制订年度工作方案，细化分解各项指标并逐级下达，确保落实到具体业务科室，明确责任岗位与分工。各科室根据年度预算目标，明确责任岗位和具体责任人，按预算执行。

（4）预算监控与调整。医院定期开展预算执行与绩效目标执行分析，预算管理部门、归口管理部门与各业务科室定期开展预算执行与绩效目标执行分析工作，及时采取纠偏措施，积极推动实现年度预算目标。

（5）预算执行结果考核。公立医院制定绩效考核办法，对医院预算执行、成本控制以及业务工作等情况进行综合考核评价，并将结果作为对医院决策和管理层进行综合考核、实行奖惩的重要依据。

4.运用信息化手段实现智慧预算管理

公立医院应当充分运用信息化手段，建立健全涵盖预算申报、预算编制审批、预算分解下达、预算执行控制、预算执行结果分析考核、预算绩效目标考核评价等全面预算管理活动的信息系统。

（1）完善预算管理基础数据档案。人员档案、资产存量、合同档案等基础信息是年度预算编制和资金需求测算的重要基础数据，公立医院应当加强相关基础数据档案信息化板块建设。

（2）基于预算项目全生命周期管理，通过信息化手段嵌入相应的预算控制规则。预算项目是预算管理的基本单元，公立医院全部预算支出应当分类分级，以预算项目的形式纳入医院预算管理项目库，实行预算项目全生命周期管理。

预算编制阶段：由业务科室根据医院发展规划和科室业务需要，科学合理测算年度业务工作量，并根据工作量编制相应的人员、设备、耗材、药品、场地修缮改造、信息化建设等相关支出，形成相应的人员类、运转类和特定目标类等预算项目信息，通过预算管理系统提交项目预算资料至各个预算归口管理科室。预算归口管理科室针对各个业务科室提出的预算需求，一是分析历史数据和存量数据，如分析现有人力效率、人力成本与科室新增人员预算需求的匹配性和合理性；分析现有资产运行效益与科室新增设备购置需求的关联性和匹配性。二是基于预算管理系统审核业务科室提交的预算项目资料的完整性、准确性等。经预算归口管理科室分析、审核论证、汇总，形成各预算归口业务预算提交至全面预算管理办公室。全面预算管理办公室通过信息系统设置相关预算统计报表和分析报表，综合测算平衡，经全面预算管理委员会和医院决策程序审批后，上报上级部门。

预算批复阶段：根据上级部门预算批复的结果，全面预算管理办公室通过预算管理系统将预算金额下达至各预算归口管理科室和各业务科室。

预算执行阶段：预算归口管理办公室、全面预算管理办公室通过预算管理信息系统，开展月度、季度及年度预算执行分析，实现预算执行与预算绩效目标值实时监控考核。

（3）通过预算管理信息系统嵌入预算控制规则，实时监控预算执行情况并发布预警信息。从报销源头规避无预算、超预算的支出。

（4）强化信息系统互联互通，完善数据实时监控分析。通过将预算管理系统、账务核算系统、HIS系统和物资管理系统等业务系统对接，提取医疗业务开展数据、物资耗用数据、收费数据、账务处理数据等，夯实预算项目全流程全周期数据分析基础，为进一步细化预算编制、提供预算项目支出标准测算依据和成本效益分析数据提供信息来源。

四、Z公立医院全面预算管理实践效果

Z公立医院以价值医疗为导向，基于业财融合的管理模式，针对医院的经济运行指标进行重点监控，结合预算管理的实际情况，制定年度预算指标并细化分解，明确责任并落实到具体科室和人员，充分调动了职能科室预算管控的主观能动性。实施的措施重点包括六个方面：一是降低药占比；二是有效控制耗占比；三是压缩存货规模，降低药品库存周转率；四是加强应付账款管理；五是加强采购价格管理；六是增加平台科室投入，打破医疗平台瓶颈。通过这些措施，Z医院不仅实现了降本增效的目标，还形成了良好的预算管理机制。

一是优化了预警机制。通过强化医院内部预算执行管理，对不达标项目在预算管理系统设置预警提醒，有效提高了科室预算管控的自觉性和主动性。

二是健全了预算控制机制。通过预算管理流程表单化、信息化，强化预算管理各个环节，更好地跟踪和监控预算的执行情况，能够更及时地发现和解决问题。通过加强预算、账务、资产和HIS系统的对接，以及数据共享和分析，实现了更快获取预算管理所需的数据和信息，提高了快速反应能力，能够及时了解和控制预算支出，掌握预算和资产配置的关联情况，为医院经济管理决策提供了即时数据支持。

三是完善了预算分析考核机制。通过全面考核收支预算的编制、执行与调整以及项目绩效等预算管理各个环节，医院加强了预算管理，促使各科室提高了预算自主管控意识。各科室对收支预算执行进度和执行过程中存在的主要问题及其原因、采取的措施及落实情况进行深入分析，形成了预算执行季度、半年度和年度报告等，针对存在的问题提出了有效的解决建议。

五、公立医院的发展建议

（一）完善全面预算管理战略目标

全面预算管理应以公立医院战略规划和发展目标为导向，确定预算管理目标，将战略规划和发展目标量化。首先，运用战略地图层层分解目标，明确医院内部各单位的具体职责，并将其纳入绩效评价指标。其次，从战略目标融入预算管理的程度、绩效考核指标和质量控制要求融入预算管理的程度、预算管理流程的标准化程度、预算管理的信息化程度、预算管理与内部控制要求的融合程度、预算管理与核心业务的融合程度多个维度对预算管理开展情况进行评价。最后，建立预算考核制度，通过对全面预算管理的合理性、准确性和可执行性的科学考评，加大医院预算管理力度，促使各科室增强预算管控意识，并提出有效的管理建议和措施。公立医院战略规划最终通过预算考核落实结果运用，并对考核结果进行分析，总结经验后运用到下一年度预算编制工作中。

（二）创新智慧预算信息化管理

现阶段，公立医院为提升核心竞争力，首先可以通过智慧预算信息化建设，以信息化为手段，探索公立医院年度预算临床专科指标，完善公立医院预算管理指标体系。其次，可以通过智慧预算信息化建设，运用价值医疗的理念，协同多部门充分发挥全面预算管理的作用，将价值医疗理念融入预算管理的各个环节，以实现科学编制预算，合理控制预算，充分发挥资源配置的作用，为预算绩效管理奠定基础。再次，可以通过智慧预算信息系统，落实三级预算编制，将预算编制各环节的数据融入业务管理，解决预算与战略脱节、预算与业务脱节、预算编制不科学、预算监督不到位等问题，优化公立医院预算管理模式，实现公立医院战略目标与专科运营相结合。