神经肌肉电刺激辅以Flexi-bar运动训练治疗产后腹直肌分离的疗效观察

季 华,胡晓梅,吴吉林,姜 伟

(上海中医药大学附属龙华医院,1.妇科,3.妇产科,上海,200032;上海龙华医院金山分院,2.妇科,4.药剂科,上海,201501;5.复旦大学附属妇产科医院 妇科,上海,200082)

产后腹直肌分离(DRA)是指腹直肌肌腹在腹白线处发生分离,是孕晚期及产后妇女常见病[1]。研究[2]显示,中国育龄期孕妇中,经产妇产后DRA发生率高于初产妇,剖宫产产妇高于顺产产妇。轻度DRA患者常无自觉症状,但随着时间延长、病情进展,患者可发生腹壁肌肉功能失衡、脊柱-盆腔稳定性降低,随之出现腹部包块、背痛、腰痛、盆腔痛、盆腔脏器脱垂、压力性尿失禁等一系列症状,病情严重者可影响膈肌功能,导致呼吸困难而需实施手术治疗[3]。因此在DRA早期开展积极有效的非手术康复治疗具有重要意义。神经肌肉电刺激(NMES)疗法是DRA的常用治疗方法[4],通过低频脉冲电流刺激引发肌肉收缩,达到修复目的,但其治疗效果受电流脉宽及频率的影响,且在增强核心肌群力量及厚度方面效果有限。而Flexi-bar运动是提升核心肌群力量和稳定性的常用训练方式,可增加核心肌群肌肉厚度、强化核心肌群肌肉力量,在非特异性腰痛等疾病的康复治疗中效果显著[5]。本研究将NMES与Flexi-bar运动训练相结合用于DRA患者的治疗,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2020年1月—2022年1月在上海中医药大学附属龙华医院门诊就诊的DRA患者为研究对象。纳入标准:① 单胎足月妊娠者; ② 年龄18～40岁者; ③ 经触诊结合软尺测量或经腹部超声检查腹直肌分离距离(脐水平线两侧腹直肌内侧缘间距)>2 cm,DRA诊断明确者; ④ 产后6周～6个月者; ⑤ 盆底肌群肌力≥3级者; ⑥ 开展研究前未曾接受DRA康复治疗者; ⑦ 对本次研究方案知情并签署知情同意书者。排除标准:① 存在除剖宫产外的腹部及盆腔手术史者; ② 先天性腹壁发育不良者; ③ 存在恶性肿瘤、严重骨质疏松症、脊柱畸形等疾病者; ④ 存在电刺激治疗者; ⑤ 存在内科并发症、妊娠并发症者; ⑥ 精神异常等无法配合研究者。共纳入120例DRA患者,按照随机数字表法分为对照组和观察组,每组60例,对照组接受NMES治疗,观察组接受NMES联合Flexi-bar运动训练治疗。2组基础资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 2组患者基础资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组:接受NMES治疗,患者取仰卧位,将神经肌肉刺激仪(PHENIX USB4型,法国杉山公司)的8个电极片分别贴于腹部双侧的腹横肌、腹直肌、腹内斜肌、腹外斜肌部位,为避免肌肉耐受,采用不同脉宽和频率的低频电刺激(① 200 μs脉宽,30 Hz频率; ② 400 μs脉宽,75 Hz频率; ③ 300 μs脉宽,4 Hz频率; ④ 150 μs脉宽,3 Hz频率)进行交替治疗。在NMES治疗期间需注意下述事项:① 电流由小至大,以患者感受到肌肉显著收缩而无明显疼痛感为宜; ② 每次治疗前需排空小便; ③ 配合腹式呼吸,吸气时肌肉放松,呼气时肌肉收缩; ④ 治疗期间避免胸廓上下移动。治疗时间30 min/次,1次/d,3次/周,连续治疗6周。

1.2.2 观察组:在接受NMES治疗的基础上联合Flexi-bar运动训练。患者双膝和单掌支撑于地面,单侧手臂上举Flexi-bar(长152 cm,直径0.9 cm,重0.719 kg; 英国FLEXI-SPORTS公司生产),上下振动30 s,交换至对侧手臂训练,共计10次。在训练期间指导患者保持正确训练姿势,1次/d,7次/周,连续治疗6周。

1.3 观察指标

① 2组患者治疗前后腹直肌间距比较。治疗前后分别测量脐上4 cm、平脐、脐下4 cm位置腹直肌间距,均由同一名医师测量。测量前,患者取仰卧位,屈髋、屈膝并以半仰卧起坐姿势缓慢抬起至肩胛下角离开床体。体格检查时,以示指和中指沿腹白线在两侧腹直肌边缘触诊,触及两侧腹肌有挤压手指感觉后标记此处为腹直肌边缘,通过游标卡尺测量并记录两侧最大腹直肌间距,分别记录腹白线平脐、脐上以及脐下4 cm腹直肌间距。② 2组患者治疗前后腹围比较。患者站立位,在治疗前后用卷尺测量患者上腹围(脐上3 cm处腹围)、中腹围(经脐腹围)、下腹围(脐下3 cm处腹围)数据并进行比较。③ 2组患者治疗前后腹直肌和盆底肌肌力比较。在治疗前后采用表面肌电仪(ME6000型,芬兰Mega公司生产)对患者腹直肌的最大自主等长收缩振幅均方根(RMS)进行检测,采用神经肌肉刺激治疗仪对患者盆底Ⅰ类肌纤维肌力最大值、Ⅱ类肌纤维肌力平均值进行检测。④ 2组患者治疗前后生活质量比较。依据中文版SF-36量表[6],在治疗前后对患者的生活质量进行评价。该量表由美国新英格兰医学中心研制,由8个维度、36个条目组成,内部一致性系数Cronbach′α系数为0.72～0.88,重测信度Pearson相关系数r为0.66～0.94,每个维度得分0～100分,生活质量与得分呈正相关。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 2组患者治疗前后腹直肌间距比较

治疗前,2组患者脐上及脐下4 cm、平脐处腹直肌间距相比,差异均无统计学意义(P>0.05); 治疗后,2组患者脐上及脐下4 cm、平脐腹直肌间距均较治疗前降低,且观察组治疗后脐上4 cm、平脐及脐下4 cm腹直肌间距均小于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 2组患者治疗前后腹直肌间距比较 cm

2.2 2组患者治疗前后腹围比较

治疗前,2组患者上腹围、中腹围、下腹围相比,差异均无统计学意义(P>0.05); 治疗后,2组患者上腹围、中腹围、下腹围均较治疗前降低,且观察组患者上腹围、中腹围、下腹围均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 2组患者治疗前后腹围比较 cm

2.3 2组患者治疗前后腹直肌和盆底肌肌力比较

治疗前,2组患者腹直肌最大自主等长收缩振幅RMS、盆底Ⅰ类肌纤维肌力最大值、盆底Ⅱ类肌纤维肌力平均值组间相比,差异均无统计学意义(P>0.05); 治疗后,2组患者腹直肌RMS、盆底Ⅰ类肌纤维肌力最大值、盆底Ⅱ类肌纤维肌力平均值均较治疗前增加,且观察组均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 2组患者治疗前后腹直肌和盆底肌肌力比较 μV

2.4 2组患者治疗前后生活质量比较

治疗前,2组患者SF-36各维度评分差异均无统计学意义(P>0.05); 治疗后,2组患者SF-36各维度评分均较治疗前升高,且观察组患者SF-36各维度评分均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表5。

表5 2组患者治疗前后生活质量比较 分

3 讨 论

腹直肌位于腹壁正中线两侧,以耻骨联合为起点,止于胸骨剑突和第5～7肋骨,是腹部核心肌群的主要构成成分,对于维持盆腔和脊柱的活动度及稳定性具有重要意义,并且参与维持腹内压、保护腹腔脏器、协助呼吸、排便、分娩、呕吐等多种生理功能。DRA多见于孕产妇及肥胖人群,患者主要表现为腰背痛、盆腔功能障碍等症状,其中超过30%的DRA患者无法自愈[7],导致腹部核心肌群力量降低,病情严重者可发生疝气、器官移位等并发症,需实施手术修补。因此在DRA早期开展积极有效的康复治疗具有重要意义。

在临床工作中,DRA的康复治疗措施有NMES、运动治疗、手法治疗、针灸治疗等多种[8],均可有效改善DRA症状,促进DRA恢复。NMES是DRA的临床常用康复治疗方法,能够在相对较低强度的电刺激下募集Ⅰ型神经纤维、激活Ⅱ型神经纤维、提高运动皮质兴奋性,从而增强腹部肌群运动能力、促进肌纤维收缩、增强肌肉力量。吕爱明等[9]对84例产后DRA患者开展研究发现,NMES治疗能够显著降低DRA患者DRA距离、改善患者临床症状。牛蕾蕾等[10]研究结果显示,产后早期NMES治疗能够促进DRA恢复,并且对盆腔器官无不良影响。但作为低频脉冲电流干预措施,NMES受电流脉宽及频率影响较大,且在增强肌肉力量方面效果有限。Flexi-bar是近年来新兴起的训练仪器,通过在肌肉训练中运用振动训练方法,有助于增强机体核心肌群的协调性和肌力,不仅适用于运动领域,还在疾病康复治疗方面发挥重要作用。任伟等[11]对慢性非特异性腰痛患者开展研究发现,相对于常规腰椎稳定性训练,Flexi-bar训练能够更有效地降低患者腰痛评分、增强腰腹肌群力量、改善腰背功能障碍、恢复腰椎功能。张倩等[12]研究发现,针对脑卒中恢复期偏瘫患者开展Flexi-bar训练,可显著提高患者平衡功能和姿势控制能力,增强患者躯干核心肌群运动功能。

腹直肌肌肉收缩水平是评估DRA治疗效果的重要指标,腹直肌最大自主等长收缩振幅RMS是肌电信号时域分析指标,能够反映腹直肌在一定时间内的平均肌肉收缩水平,是判断腹直肌肌肉活动兴奋性的标准,评估腹直肌肌力大小及腹直肌功能状态的重要指标[13]。此外,研究[14]显示盆底肌与腹直肌在肌肉收缩方面具有高度相关性,盆底肌肌肉力量和腹直肌肌肉力量呈正相关,因此本研究在治疗前后采用神经肌肉刺激治疗仪对2组患者盆底Ⅰ类肌纤维、Ⅱ类肌纤维肌电值进行检测,表明NMES联合Flexi-bar运动治疗可显著改善DRA患者腹直肌和盆底肌群肌力。

本研究结果可证实NMES联合Flexi-bar运动治疗产后DRA的效果更优,分析原因:① Flexi-bar运动治疗中产生的振动可引发强直性振动反射,兴奋α运动神经元,激活肌梭以及多突触通路,增强肌肉运动能力; ② 与单一NMES治疗相比较,NMES联合Flexi-bar运动治疗可通过振动训练更有效地募集深层稳定肌肌纤维的数量[15],改善肌肉功能,增强核心肌群稳定性; ③ Flexi-bar运动治疗能够激活核心肌肉自主反应,触发深层肌肉被动反应,增加腹直肌厚度,缩短DRA距离。本研究仍存在不足之处,如研究样本量偏少,因Flexi-bar运动治疗而无法实施盲法,Flexi-bar训练姿势单一,干预时间相对较短,未比较治疗后复发情况等,仍有待后续进一步深入研究。

综上所述,NMES联合Flexi-bar运动治疗产后DRA的效果显著,有助于增强患者腹部肌肉力量,提高患者生活质量。