重症肺炎患儿俯卧位通气相关面部压力性损伤发生风险因素分析及列线图构建

翟秀玲,王永霞,丁 卉,张利兵,李 眉

(扬州大学附属医院 儿科,江苏 扬州,225000)

重症肺炎是儿科常见疾病,发病特点为起病迅速、疾病进展快、病情凶险,不仅会使患儿肺部通气异常、心率加快,还可能引发心力衰竭、呼吸衰竭甚至死亡等严重后果[1-2]。机械通气治疗是目前临床常用的重症肺炎治疗方法,俯卧位通气是指机械通气时体位取俯卧位,以便纠正患者肺内气体的不均匀分布,有效改善通气血流比、氧合,避免高碳酸血症[3-4]。然而,随着俯卧位通气时间的延长,患者易发生误吸、管道滑脱、血流动力学不稳、皮肤压力性损伤等合并症,其中皮肤压力性损伤最为常见[5]。本研究探讨重症肺炎患儿俯卧位通气相关面部压力性损伤的影响因素,并基于影响因素构建列线图风险预测模型,以期为面部压力性损伤高危患儿的识别提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取扬州大学附属医院2020年2月—2023年5月收治的158例行俯卧位通气治疗的重症肺炎患儿作为研究对象。纳入标准:① 符合重症肺炎及压力性损伤诊断标准[6-7],胸部X线片检查显示肺部有浸润影,可闻及湿啰音者; ② 临床资料完整者; ③ 无先天性气管发育不良者。排除标准:①近1个月内有免疫抑制剂、激素等药物服用史者; ② 入院时面部已存在压疮、外伤、皮肤缺损者; ③ 合并皮肤相关疾病者。根据是否发生面部压力性损伤,将患儿分为损伤组31例和未损伤组127例。损伤组患儿年龄0.6个月～9岁,平均(3.13±1.15)岁,男17例,女14例; 未损伤组患儿年龄0.6个月～9岁,平均(3.26±1.20)岁,男68例,女59例。本研究获得医院伦理委员会审核批准,且患儿监护人均签署知情同意书。

1.2 资料收集方法

收集俯卧位通气的重症肺炎患儿的临床资料,包括年龄、性别、并发症、感染病原菌株数、俯卧位通气时间、镇静药物使用情况、血管活性药物使用情况、意识障碍情况、营养状态、应用减压敷料情况、白细胞计数、血小板计数、C反应蛋白、医务人员俯卧位通气培训情况、胸腔积液、使用无创通气面罩情况。

1.3 统计学分析

2 结 果

2.1 重症肺炎患儿俯卧位通气相关面部压力性损伤的单因素分析

2组患儿性别、感染病原菌株数、血管活性药物使用情况、意识障碍情况、白细胞计数、血小板计数、C反应蛋白、胸腔积液情况、使用无创通气面罩情况比较,差异无统计学意义(P>0.05); 损伤组年龄<3岁者占比、有并发症者占比、俯卧位通气时间、使用镇静药物者占比、营养状态不良者占比、未应用减压敷料者占比、医务人员未行俯卧位通气培训者占比高于或长于未损伤组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 重症肺炎患儿俯卧位通气相关面部压力性损伤的单因素分析

2.2 重症肺炎患儿俯卧位通气相关面部压力性损伤的多因素Logistic回归分析

将重症肺炎患儿是否发生俯卧位通气相关面部压力性损伤(赋值:否=0,是=1)作为因变量,将单因素分析结果中差异有统计学意义的年龄(赋值:≥3岁=0,<3岁=1)、并发症(赋值:无=0,有=1)、俯卧位通气时间(连续变量)、镇静药物使用情况(赋值:否=0,是=1)、营养状态(赋值:良好=0,不良=1)、应用减压敷料(赋值:是=0,否=1)、医务人员俯卧位通气培训(赋值:是=0,否=1)作为自变量进行多因素Logistics回归分析。结果显示,年龄<3岁、有并发症、俯卧位通气时间长、未应用减压敷料、医务人员未行俯卧位通气培训均为重症肺炎患儿俯卧位通气相关面部压力性损伤的独立危险因素(P<0.05),见表2。

表2 重症肺炎患儿俯卧位通气相关面部压力性损伤的多因素Logistic回归分析

2.3 重症肺炎患儿俯卧位通气相关面部压力性损伤的列线图预测模型构建

以多因素Logistics回归分析筛选出的5个独立危险因素为预测因子,将其引入R软件构建重症肺炎患儿俯卧位通气相关面部压力性损伤的列线图预测模型,见图1。列线图模型中,各预测因子可依据上端评分标尺获取对应评分(俯卧位通气时间每增加1 d,评分增加8.40分; 年龄<3岁,对应评分为6.50分; 有并发症,对应评分为12.50分; 未应用减压敷料,对应评分为10.00分; 医务人员未行俯卧位通气培训,对应评分为11.70分),各因子评分相加后得到总分,将其对应下端预测概率标尺即可得到风险预测值。

图1 重症肺炎患儿俯卧位通气相关面部压力性损伤的列线图预测模型

2.4 列线图预测模型的效能验证

列线图模型的一致性指数为0.940; ROC曲线分析结果显示,列线图模型预测重症肺炎患儿俯卧位通气相关面部压力性损伤的曲线下面积为0.978(95%CI:0.958～0.999),见图2; 列线图模型预测重症肺炎患儿俯卧位通气相关面部压力性损伤的校准曲线趋近于理想曲线,提示一致性良好,见图3; Hosmer-Lemeshow拟合优度检验结果显示,模型拟合良好(χ2=12.416,P<0.05)。

图2 列线图模型预测重症肺炎患儿俯卧位通气相关面部压力性损伤的ROC曲线

3 讨 论

重症肺炎患儿肺泡数量少且内部存在大量炎症物质,肺泡组织易形成脓肿和坏死,进而影响呼吸功能[8-9]。俯卧位机械通气治疗重症肺炎临床操作简单,但体型肥胖患者和多管路危重患者易发生压力性损伤[10-11]。压力性损伤不仅会延长重症肺炎患儿住院时间,增加治疗费用,还会加重医护人员工作负担,使护理质量降低[12]。因此,早期明确重症肺炎患儿俯卧位通气相关面部压力性损伤的危险因素,并进行风险预测十分重要。

本研究发现,年龄、并发症、俯卧位通气时间、应用减压敷料、医务人员俯卧位通气培训是重症肺炎患儿俯卧位通气相关面部压力性损伤的独立影响因素。① 年龄:董正惠等[13]研究结果显示,年龄越大,成年ICU患者发生压力性损伤的风险越高。这是因为随着年龄的增长,成年患者皮下脂肪萎缩,皮肤弹性下降,皮肤感觉迟缓,进而压力性损伤发生风险增加。本研究中,重症肺炎患儿面部皮肤角质层较薄,且年龄越小的患儿皮肤屏障功能越脆弱,因此俯卧位通气相关面部压力性损伤的发生风险随着年龄的降低而增加。② 并发症:既往研究[14-15]显示,患者有高血糖、低蛋白血症等合并症时,皮肤毛细血管通透性显著增加,机体组织易发生水肿,引起组织营养供给障碍。本研究中,有并发症的患儿代谢减慢,皮肤抵抗力下降,进而增加面部压力性损伤发生风险。③ 俯卧位通气时间:马小洁[16]研究表明,俯卧位时间长是俯卧位通气患者发生面部压力性损伤的危险因素。本研究中,患儿俯卧位通气治疗时间延长,可造成面部等局部受压组织处于缺血和低灌注状态的时间延长,进而增加面部压力性损伤发生风险。④ 应用减压敷料:既往研究[17-18]表明,泡沫敷料等可保障局部受压组织的血流灌注,起到局部减压效果,预防压力性损伤。⑤ 医务人员俯卧位通气培训:医务人员的专业知识知晓度和临床操作熟练度,可影响俯卧位通气患儿的体位摆放正确度,若体位摆放不到位,会改变患儿身体重心,使身体形成的剪切力和压力作用于面部、膝关节、前胸等局部组织,进而因脂肪组织较薄而引发压力性损伤。本研究基于列线图预测模型将上述独立危险因素进行可视化呈现并验证模型效能,结果显示,该列线图模型预测重症肺炎患儿俯卧位通气相关面部压力性损伤的曲线下面积为0.978,校准曲线与理想曲线接近,且模型拟合良好,表明本研究构建的列线图预测模型具有良好的一致性、区分度和准确性。

综上所述,基于独立影响因素(年龄、并发症、俯卧位通气时间、应用减压敷料、医务人员俯卧位通气培训)构建的列线图模型,对重症肺炎患儿俯卧位通气相关面部压力性损伤风险具有较高的预测效能,可综合、全面、动态地评估重症肺炎患儿情况,并识别出面部压力性损伤高危患儿,为后续实施针对性干预措施提供参考依据。但本研究为单中心研究,且受样本量限制未进行外部验证,可能导致结论存在一定偏倚,今后应进一步开展多中心大样本量研究对该列线图的实用性加以验证。