氨甲环酸联合背带式子宫缝合术对宫缩乏力性产后出血的疗效

王 佳,王 英

(四川省眉山市人民医院,四川 眉山,610010)

产后出血是产科严重并发症之一,病情发展迅速且凶险,若治疗不及时,可能会导致弥漫性血管内凝血,造成多器官组织血流灌注不足,进而引起多脏器功能衰竭,对产妇生命安全造成严重威胁[1-2]。目前,产后出血已成为产妇死亡的重要原因之一,因此积极采取规范、科学的治疗措施尤为重要。子宫按摩治疗、宫腔纱布填塞、药物保守性治疗等是临床治疗产后出血的常用手段,其中子宫按摩能够促进产妇子宫收缩,达到止血的目的,但部分产妇在胎盘娩出后子宫下段缺乏自主收缩能力,即使实施子宫按摩也难以达到理想效果,而宫腔纱布填塞操作过程若填塞不紧,可能形成隐形出血,延误治疗,填塞过紧又可能对子宫内膜产生损伤,且存在一定感染风险。氨甲环酸为临床常用止血药物,属赖氨酸合成衍生物,在出血性疾病中应用广泛,可竞争性结合纤维蛋白溶解酶,发挥抗纤溶蛋白溶解作用[3-4]。但单纯使用止血药物仍有部分患者疗效欠佳。B-Lynch缝合术是常见治疗方案,能够对子宫产生机械性压力,使产妇子宫处于纵向挤压状态,压迫子宫壁肌纤维血管,关闭血窦,达到止血的效果[5-6]。为进一步提高止血效果,本研究对53例宫缩乏力性产后出血患者行氨甲环酸与B-Lynch缝合术联合治疗,并从凝血功能、免疫功能、卵巢功能、不良结局等方面分析联合方案应用的可行性与安全性,旨在为该病的治疗提供借鉴,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性选取2020 年6 月—2022 年6 月106 例宫缩乏力性产后出血患者为研究对象,并随机分为对照组(53 例)与观察组(53 例)。2组资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。纳入标准:① 符合宫缩乏力性产后出血相关诊断标准[7]者; ② 肝肾功能基本正常者; ③ 产前凝血功能正常者; ④ 存在骨盆狭窄、头盆不对称、巨大儿等剖宫产指征,接受剖宫产手术者; ⑤ 产妇或家属签署知情同意书。排除标准:① 产前合并严重贫血者; ② 合并胎盘植入导致的产后出血者; ③ 既往有免疫功能障碍者; ④ 合并恶性肿瘤或其他重症疾病者; ⑤ 合并子宫瘢痕、子宫畸形、子宫肌瘤或其他可能引起产后出血的产科因素者。

表1 2组临床资料比较

1.2 方法

对照组于断脐后立即按摩子宫,刺激其收缩,并肌肉注射10 U缩宫素(马鞍山丰原制药,国药准字H34020474),并采用B-Lynch缝合术进行治疗,胎盘成功娩出后,将产妇子宫移出盆腔,清除宫腔内积血,选取子宫下段切缘下3 cm、距右侧缘2～3 cm交点位置为进针点,采用1-0可吸收缝合线垂直进针,尽可能避开子宫出血高危区域,经宫腔穿入子宫前壁,出针位置为子宫切缘上方2～3 cm处。随后在子宫体中部向宫底方向垂直缝合,达到肌层,出针绕过子宫底至子宫后壁,于子宫后壁子宫体中部向宫颈方向缝合,出针后在子宫后壁切口高度相对应位置进针达到宫腔,水平出针至子宫后壁左侧切口,与左侧缘保持2～3 cm的距离。采用同样缝合方法缝合左半部子宫,由子宫后壁向子宫前壁缝合,出针位置为子宫左侧切口上下缘。最后缓慢拉紧缝线,对宫体形成向下、向内压力,使子宫形成扁圆形后打结,剪除多余缝线,观察确认无活动性出血后还纳子宫并关腹。观察组采用氨甲环酸联合B-Lynch缝合术治疗,B-Lynch缝合术缝合方法同对照组,同时取1 g氨甲环酸(国药准字H20056601,重庆莱美药业)加入100 mL浓度为5%的葡萄糖溶液中稀释后静脉滴注。针对药物治疗、子宫缝合术等保守治疗方案均无法有效止血的产妇,必要时需考虑行子宫切除治疗。

1.3 观察指标

① 记录2组手术时间、产后24 h出血量、术中出血量、产后24 h血红蛋白[产后24 h时采集产妇空腹静脉血3 mL,采用全自动血液分析仪(迈瑞BC-6600)检测血红蛋白水平]。② 统计2组产妇不良结局,包括产褥期感染、输血、子宫切除。③ 凝血功能:分别于产前、产后24 h采集产妇静脉血3 mL,置于含有枸橼酸钠凝血试验管中,上下颠倒5～6 次充分摇匀,以3 500 转/min的转速离心处理10 min后取血浆,采用全自动凝血分析仪(日本生产,SYSMEX CA1500型)检测凝血酶时间(TT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(FIB)。④ 免疫功能:分别于产前、产后24 h采集产妇3 mL外周血,以3 500转/min的转速离心处理10 min,取上清液,采用流式细胞仪(美国,FACSCalibur)检测2组CD4+、CD8+水平。⑤ 卵巢功能:采集2组产前、产后42 d空腹静脉血3 mL,以4 000转/min的转速离心10 min,采用放射免疫分析法测定促卵泡激素(FSH)、黄体生成素(LH)、雌二醇(E2),同期借助彩色多普勒超声诊断仪(美国,GE)检测卵巢动脉收缩末期血流峰值(PSV)、搏动指数(PI)、阻力指数(RI)。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 2组围术期指标比较

与对照组比较,观察组手术时间更短,术中出血量、产后24 h出血量更低,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组围术期指标比较

2.2 2组产前、产后24 h血红蛋白比较

产后24 h,2组血红蛋白水平均低于产前,但观察组高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 2组产前、产后24 h血红蛋白比较 g/L

2.3 2组产妇不良结局比较

观察组产褥期感染1例,输血2例; 对照组产褥期感染3例,输血6例,子宫切除1例。观察组、对照组不良结局发生率分别为5.66%(3/53)、18.87%(10/53); 与对照组比较,观察组产妇不良结局发生率更低,差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 2组凝血功能比较

产后24 h,2组TT、APTT、PT均长于产前,FIB均低于产前,但与对照组比较,观察组TT、APTT、PT更短,FIB更高,差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 2组凝血功能比较

2.5 2组免疫功能比较

产后24 h,2组CD4+低于产前,CD8+高于产前,但与对照组比较,观察组CD4+更高,CD8+更低,差异有统计学意义(P<0.05),见表5。

表5 2组免疫功能比较 %

2.6 2组卵巢功能比较

产后42 d,2组FSH、LH、E2水平高于产前,PSV、PI低于产前,但与对照组比较,观察组FSH、LH、E2水平更低,PSV、PI更高,差异有统计学意义(P<0.05); 2组产前、产后42 d时RI比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表6。

表6 2组卵巢功能比较

3 讨 论

胎儿娩出后,产妇子宫壁血窦也随之开放,故产妇在分娩后会存在不同程度出血。大多数产妇子宫肌纤维具有良好收缩能力,分娩后能够不断缩小宫腔,压迫肌纤维间血管,逐渐减少子宫出血量,并于产后6 周内消失。但仍有少数产妇存在子宫收缩乏力情况,其肌纤维收缩力无法对开放的血管形成充分、有效的压迫作用,加之子宫壁血窦仍持续开放,故导致产后出血的发生[8-9]。缩宫素是临床治疗产后出血的常用药物,但由于缩宫素进入人体后可迅速被吸收、代谢,且可能会诱发一系列过敏反应,难以获得理想止血效果。部分患者不得不切除子宫,而子宫切除虽可快速止血,但会对产妇机体产生较大损伤,术后易发生围绝经期症状、卵巢早衰等[10-11]。因此,临床仍需探寻其他治疗方式。

B-Lynch缝合术采用可吸收缝合线对产妇子宫表面实施机械性压力,长时间纵向压迫子宫肌层血管以有效促进子宫收缩,减缓血流,最终达到减少出血的目的[12]。目前,已有诸多研究[13-14]证实,B-Lynch缝合术治疗产后出血安全可靠,能够有效治疗产后出血,避免因产后出血造成子宫切除,对产后恢复、再次妊娠均有积极意义。产后出血发生时,会激活机体纤溶系统,启动自身止血机制帮助止血,但长时间大量出血可能引发纤溶系统亢进,导致出血不止,严重时危及产妇生命。氨甲环酸具有抑制纤溶系统的作用,其在外科手术出血及妇产科手术出血中应用广泛。本研究采用氨甲环酸联合B-Lynch缝合术治疗产后出血,结果显示,观察组手术时间更短,术中出血量、产后24 h出血量更低,血红蛋白及FIB水平更高,产后24 h的TT、APTT、PT更短,且产妇不良结局发生率更低,充分说明氨甲环酸联合B-Lynch缝合术治疗方式在宫缩乏力性产后出血患者中效果明显,可改善凝血功能,减少出血量,提高血红蛋白水平。凝血功能也可对产后出血产生重要影响,密切关注宫缩乏力性产后出血对患者凝血功能十分必要。氨甲环酸在改善凝血功能方面效果优于常规用药的缩宫素。氨甲环酸能够竞争性对抗纤溶酶激活因子,抑制纤溶酶蛋白溶解活性,干扰纤溶酶原向纤溶酶转变,发挥良好止血效果[15-16]。值得注意的是,氨甲环酸具有良好的用药安全性,经静脉给药后,70%以尿液的方式排出体外,机体不良反应较少。氨甲环酸与B-Lynch缝合术联合应用于产后出血患者可通过不同机制发挥止血作用,提高止血效果。

研究[17]指出,分娩过程中子宫收缩可导致胎盘生理性错位分离,诱导炎症因子释放,造成免疫级联反应,进而导致凝血、抗凝-纤溶系统平衡紊乱,引发产后出血。CD4+、CD8+与机体免疫功能密切相关,是细胞免疫的重要枢纽,能够准确反映机体免疫功能[18]。本研究显示,2组产后24 h的CD4+低于产前,CD8+高于产前,但观察组CD4+高于对照组,CD8+低于对照组,表明2组产后均存在免疫功能损伤情况,但观察组免疫损伤程度更轻,原因可能是氨甲环酸与B-Lynch缝合术联合治疗能够通过不同机制发挥快速止血作用,避免血液过度流失,维持机体凝血、抗凝-纤溶系统平衡,确保红细胞、白细胞、血小板发挥正常作用,从而减轻免疫功能损伤。

卵巢动脉具有维持卵巢血供与子宫动脉上行支血供的作用,而产后卵巢功能可影响产妇泌乳功能,故监测产妇产后卵巢功能可有效反映子宫血供情况及泌乳功能[19]。本研究发现,产后42 d,2组FSH、LH、E2水平高于产前,PSV、PI水平低于产前,但观察组FSH、LH、E2水平低于对照组,PSV、PI水平高于对照组,提示产后2组卵巢功能均降低,但观察组卵巢功能恢复更快,是由于联合治疗方案能够有效减少术后出血,维持卵巢与子宫动脉上行支血供,从而避免卵巢功能持续降低。

综上所述,氨甲环酸联合B-Lynch缝合术能够有效减少宫缩乏力性产后出血患者出血量,改善凝血功能及免疫功能,保护卵巢功能,降低产妇不良结局发生率。