自拟排浊清宫汤配方颗粒联合米索前列醇片对产后宫内组织残留患者子宫复旧的影响

张佳丽,易宏英,郝 玲,李尚文,陈昶旭

(四川省妇幼保健院,1.中医科,2.妇科,四川 成都,610045)

产后宫内组织残留临床表现为阴道不规则出血、下腹部疼痛,残留组织可引起子宫收缩乏力、持续出血,增大感染风险,若未及时治疗可引起宫腔粘连、盆腔炎等疾病,而产后宫内组织残留常引起子宫复旧功能障碍[1]。临床常采用米索前列醇片对产后宫内组织残留进行治疗,可增强宫缩,软化子宫,缩小残留物体积,促进宫内残留组织排出,抑制胶原合成,但单独用药可能会引起残留物排出不彻底,还可能引起子宫强直收缩等问题[2]。产后宫内组织残留属“胎衣不下”“恶露不绝”“瘀阻胞宫”等范畴,气血失运、胞脉损伤导致胞宫复旧乏力[3]。自拟排浊清宫汤配方颗粒基于脱花煎合失笑散化裁而成,其中脱花煎源于《景岳全书·妇人规》,方中诸药具有行血活血、温通血脉、健脾益气之效,可用于胎死不下、难产等疾病[4]。失笑散源于《太平惠民和剂局方》,方中诸药具有通利血脉、散瘀止痛、消瘀止血之效,可降低血管阻力,缓解平滑肌痉挛[5]。目前自拟排浊清宫汤配方颗粒、米索前列醇片在产后宫内组织残留患者中的联合应用报道相对较少。本研究主要探讨自拟排浊清宫汤配方颗粒联合米索前列醇片治疗产后宫内组织残留患者的临床疗效,并分析其对子宫复旧、阴道出血的影响,以期为临床探索更优的治疗方案提供思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用随机、盲法、安慰剂平行对照方法选取2022年2月—2023年6月四川省妇幼保健院收治的120例产后宫内组织残留患者为研究对象,依据简单随机化法分为对照组60例、试验组60例。对照组年龄22～36岁,平均(28.96±3.41)岁; 体质量指数18～33 kg/m2,平均(25.63±3.54) kg/m2; 病程11～28 d,平均(19.52±4.12) d; 孕周35～40周,平均(37.68±1.16)周; 分娩方式:自然分娩37例,剖宫产23例。试验组年龄19～37岁,平均(27.71±4.02)岁; 体质量指数17～32 kg/m2,平均(24.97±3.28) kg/m2; 病程29～31 d,平均(20.08±5.06) d; 孕周34～41周,平均(38.02±1.27)周; 分娩方式:自然分娩33例,剖宫产27例。2组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审核批准,且患者签署知情同意书。纳入标准:① 符合产后子宫复旧不全诊断标准[6],且经B超、实验室检查确诊者; ② 符合产后恶露不尽,辨证属于气虚血瘀型[7]者,主症为阴道流血淋漓不净、量少且色黯、有血块,小腹坠痛,次症为腰酸、疲软无力、面白懒言; ③ 初产妇; ④ 肝肾功能正常者; ⑤ 精神情况良好且无认知功能障碍者; ⑥ 单胎妊娠者。排除标准:① 合并子宫肌瘤、子宫畸形者; ② 伴有胎盘残留者; ③ 产后盆腔感染、软产道损伤等所致恶露不尽者; ④ 复发性流产、瘢痕子宫者; ⑤ 既往有子宫内膜异位症、子宫腺肌症等子宫疾病者; ⑥ 合并全身急慢性感染性疾病者。

1.2 方法

产后24 h内对照组予以中药配方颗粒安慰剂(商品名板蓝根,合肥华润三九医药有限公司,国药准字Z37021178)联合米索前列醇片(华润紫竹药业有限公司,国药准字H20000668,规格为0.2 mg)治疗,口服中药配方颗粒安慰剂10 g/次,3次/d; 口服米索前列醇片0.2 mg/次,2次/d,连续治疗2周。产后24 h内试验组予以自拟排浊清宫汤配方颗粒联合米索前列醇片治疗,米索前列醇片治疗方案与对照组相同。自拟排浊清宫汤配方组方:当归10 g、川芎10 g、燀桃仁10 g、肉桂3 g、益母草30 g、炒蒲黄15 g,五灵脂15 g、丹参15g、红花15 g、川牛膝15 g、泽兰15 g、路路通15 g、炒王不留行15 g、桑寄生15 g、党参20 g、炙甘草5 g,由合肥华润三九医药有限公司生产,平均分为3份,取其中1份加入150 mL热水化开服用,3次/d,每次1份,连续治疗2周。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效[8]:痊愈,阴道出血状况消除且宫内无残留物残留; 有效,阴道出血量减少且宫内残留物减少; 无效,不符合上述标准。总有效率=痊愈率+有效率。

1.3.2 中医证候积分、宫内组织物残留面积:中医证候积分[9]按照疾病严重程度(无、轻度、中度、重度)将主症分别记0、2、4、6分,次症分别记0、1、2、3分。2组分别于治疗前和治疗1、2周后,采用DC-41阴道B超(宿松佳城医疗器械有限公司)检测宫腔内强回声光团横径、直径,并计算宫内组织物残留面积(横径×直径)。

1.3.3 子宫复旧指标:2组治疗前后采用ACUSON X300超声诊断仪(西门子公司)检测子宫底下降速度,并检测治疗前和治疗1、2周后子宫长、宽、厚径线,计算子宫三径之和(子宫长、宽、厚径线之和)。

1.3.4 超声血流参数:采用DW-T6多普勒超声仪(上海聚慕医疗器械有限公司)检测2组治疗前和治疗1、2周后子宫螺旋动脉阻力指数(RI)、舒张期峰值血流速度(EDV)、收缩期峰值血流速度(PSV)、搏动指数(PI)。

1.3.5 血清基质金属蛋白酶-9(MMP-9)、特异性组织抑制物-1(TIMP-1)水平:分别于治疗前和治疗1、2周后采集2组空腹外周静脉血5 mL,3 500转/min离心10 min后分离血清,采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血清MMP-9、TIMP-1水平,美国Abcam公司提供检测试剂盒。

1.3.6 阴道出血情况、不良反应发生率、清宫率:比较2组阴道出血情况、不良反应发生率、清宫率。阴道出血量标准[10],量多为阴道出血量≥妊娠前正常月经量的1倍; 量中为阴道出血量少于妊娠前正常月经量的1倍或阴道出血量等于妊娠前正常月经量; 量少为阴道出血量≤妊娠前正常月经量的1/2。不良反应包括胃肠道异常、神经系统异常。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 2组临床疗效

治疗2周后,试验组治疗总有效率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 2组临床疗效比较[n(%)]

2.2 2组中医证候积分及宫内组织物残留面积

2组治疗1、2周后中医证候积分、宫内组织物残留面积与治疗前比较,差异有统计学意义(P<0.05); 试验组治疗1、2周后中医证候积分、宫内组织物残留面积均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 2组中医证候积分及宫内组织物残留面积比较

2.3 2组子宫复旧指标

2组治疗1、2周后子宫三径之和与治疗前比较,差异有统计学意义(P<0.05); 试验组治疗1、2周后子宫三径之和低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。试验组子宫底下降速度高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 2组子宫复旧指标比较

2.4 2组超声血流参数

2组治疗1、2周后子宫螺旋动脉RI、EDV、PSV、PI与治疗前比较,差异有统计学意义(P<0.05); 试验组治疗1、2周后EDV、PSV低于对照组,RI、PI高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 2组超声血流参数比较

2.5 2组MMP-9、TIMP-1含量

2组治疗1、2周后血清MMP-9、TIMP-1含量与治疗前比较,差异有统计学意义(P<0.05); 试验组治疗1、2周后血清MMP-9、TIMP-1含量低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表5。

表5 2组MMP-9、TIMP-1含量比较 pg/mL

2.6 2组阴道出血情况

试验组阴道出血时间短于对照组,阴道出血量优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表6。

表6 2组阴道出血情况比较

2.7 2组不良反应及清宫率

2组不良反应发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05); 试验组清宫率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表7。

表7 2组不良反应及清宫率比较[n(%)]

3 讨 论

产后宫内组织残留患者子宫复旧与子宫体肌纤维缩复、子宫内膜修复等相关[11-12]。中医学认为,产后瘀血内阻、气虚血瘀,冲任阻滞,而致气血亏虚、冲任不固; 瘀血内流,而新血难安,血行不畅,产后耗伤气血,虚损不足,而致子宫复旧不全,治疗应以益气养血、活血祛瘀为原则[12-14]。

米索前列醇片可抑制滋养细胞增殖,刺激子宫收缩,抑制子宫颈胶原合成反应,但存在胃肠道反应、肝功能损伤等副作用[15]。排浊清宫汤配方颗粒是依据脱花煎合失笑散化裁而成,组方中当归、川芎、川牛膝具有活血祛瘀、引血下行之效; 肉桂具有温通经脉、利水通淋之效; 红花、炒蒲黄具有祛瘀止痛之效; 益母草归心肝、膀胱经,可活血调经,具有祛瘀生新的功用,对血滞经闭、产后恶露不尽等有良好治疗效果,《冯氏锦囊秘录》曰“疗新血血滞而不利……通为治血之需”; 党参可调经止痛、补血活血,且具有健脾补气、益卫固表等功效,《本草新编》曰:“其功用甚多,而其独效者……必得无形之气以生之”; 五灵脂具有活血化瘀止痛之效,可活血调经、利水消肿; 燀桃仁具有活血祛瘀、清热解毒之效; 丹参具有通经止痛、凉血消痈之效; 泽兰可活血调经、祛瘀消痈; 路路通具有祛风活络、通经下乳之效; 炒王不留行具有活血通经、下乳消肿、利尿通淋之效; 桑寄生可补肝肾、安胎元; 炙甘草具有健脾益气、清热解毒之效,诸药合用,共奏活血化瘀、养血活血、补益肝脾之功[16-17]。任亚娟等[18]研究表明,脱花煎配合米索前列醇片治疗不完全流产具有一定治疗效果,可促进子宫内膜修复、促进子宫功能恢复。排浊清宫汤配方颗粒、米索前列醇片联合应用相关研究报道较少,本研究发现联合治疗产后宫内组织残留患者,可提高治疗效果,改善临床症状,并可缩小宫内组织物残留面积,原因可能为排浊清宫汤配方颗粒中益母草具有消炎止血作用,可兴奋子宫,增加收缩力,促进组织修复,并可松解锐膜、子宫粘连,加速残留物质排出; 当归、川芎可改善病灶周围血液循环,抑制组织异常增生; 五灵脂可调节子宫机能状态,降低血液黏度[19]。本研究发现,试验组治疗后子宫三径之和低于对照组,而子宫底下降速度高于对照组,提示联合治疗可促进子宫复旧。李潇等[20]研究表明,脱花煎对流产不全具有一定治疗效果,并可加快机体恢复,与本研究结果相近,以上结果的原因主要是由于排浊清宫汤配方颗粒具有补虚行气、通经散瘀的作用,方中诸药可刺激平滑肌兴奋,调节性激素水平,滋养受损胞脉,改善卵巢功能,进而加快子宫复旧进程[21]。

卵巢功能与血流情况密切相关,其中子宫螺旋动脉RI、EDV、PSV、PI可反映卵巢血流情况[22]。本研究结果显示,治疗后试验组EDV、PSV低于对照组,RI、PI高于对照组,提示联合治疗可改善卵巢血流状况,可能与排浊清宫汤配方颗粒具有扩张血管作用有关,其中益母草、川芎、五灵脂、党参、炒蒲黄可使子宫螺旋动脉血流减少,增加阻力,减少残留组织血供。MMP-9、TIMP-1动态平衡失调可促使子宫内膜组织增殖新生,其中MMP-9可降解基底膜、细胞外基质,增强细胞组织间黏附作用,促进子宫内膜间黏附、生长,导致血液流动性差,而TIMP-1是MMP-9的抑制剂。本研究发现,治疗后试验组血清MMP-9、TIMP-1水平低于对照组,提示联合治疗可能通过调节MMP-9、TIMP-1的表达而发挥作用。同时本研究发现,试验组阴道出血情况优于对照组,清宫率低于对照组,同时2组不良反应发生率比较无明显差异,提示联合治疗可改善阴道出血,降低清宫率,且安全性良好,原因可能为排浊清宫汤配方颗粒中多种药物具有抗炎抗菌作用,可促进子宫收缩、子宫复旧,加快子宫功能恢复进程,进而减少阴道出血及降低清宫率。

综上所述,自拟排浊清宫汤配方颗粒联合米索前列醇片治疗产后宫内组织残留患者,可提高治疗效率,改善临床症状、卵巢血流,缩小宫内组织物残留面积,促进子宫复旧,减少阴道出血,降低清宫率,其作用机制可能与调节MMP-9、TIMP-1表达有关。