胡国华治疗排卵障碍型不孕症经验*

陈建凤,黄彩梅,胡国华,王维贵

1.上海市长宁区妇幼保健院,上海 200050; 2.上海市中医医院,上海 200070

不孕症是指正常性生活一年后未孕,导致女性不孕症的因素有很多,主要有:盆腔炎性不孕症[1];排卵障碍性不孕症[2],包括卵巢功能储备低下、多囊卵巢综合征等引起的排卵困难;阴道微生物群影响性不孕症[3];输卵管性不孕症[4];子宫内膜息肉性不孕症[5];薄型子宫内膜性不孕症[6]等。有研究报道,排卵障碍占所有不孕症病因的25%～35%[7]。因此,如何解决因排卵障碍引起的不孕症已经成为临床上亟须解决的问题。

胡国华教授,全国名老中医学术传承(第五批、第六批)指导老师,上海市名中医,海派朱氏妇科传承人,对于排卵障碍型不孕症的治疗独具经验。笔者有幸跟师学习,时抄方聆听,将所学心得用于临床后疗效明显,受益颇丰,故将经验总结成文,以与同道共同分享。

1 排卵障碍型不孕症的中西医认识

排卵障碍型不孕症(ovulatory disorder infertility,ODI)是一种涉及多种原因的复杂病症。WHO对无排卵疾病分为3型,包括I型下丘脑垂体功能减退型、Ⅱ型下丘脑垂体功能失调型、Ⅱ型卵巢性功能衰竭型,其中,97%的排卵障碍患者属于Ⅱ型,主要表现为卵泡发育障碍和卵泡成熟后不破裂[8]。从生理上说,排卵是一个由多因子参与的急性自控性炎症反应,是卵泡壁结缔组织基质在黄体生成素、卵泡刺激素协同多种蛋白酶及细胞因子参与的蜕化和重塑过程[9]。西医多以促排方式治疗排卵障碍引起的不孕症,目前,一线促排卵药物主要有枸橼酸氯米芬、来曲唑,二线促排卵药包括促性腺激素类、人绒毛膜促性素和促性腺激素释放激素激动剂[10]。较多研究表明,药物促排后容易出现卵巢过度刺激综合征(ovarian hyperstimulation syndrome,OHSS)、未破裂卵泡黄素化综合征(luteinized unruptured follicle syndrome,LUFS)等并发症,并且还有高排低孕的现象[11]。

对于排卵障碍性不孕症,古医籍中并没有专有的命名,现代医家根据其临床表现将其归属于“不孕症”“闭经”范畴[12]。排卵又称为“氤氲”,中医认为,肾藏精,主宰生殖,生殖之精是肾精的重要组成部分,母体的卵细胞属于生殖之精。因此,卵子从成熟到排出这一过程与肾密切相关。如肾精充盛,卵子能发育成成熟的优势卵泡,再依赖肾气的激发和推动作用,可顺利排出体外。相反,肾气亏虚、肾精不足,易出现排卵障碍。女子肾气盛,天癸至,任通充盛,月事以时下,与男子两性结合则可摄精成孕。因此,肾虚是排卵障碍型不孕症的主要病因[13]。

2 对排卵障碍型不孕症的认识

排卵障碍型不孕症是不孕症中的常见类型,有数据显示,50%～70%的无排卵不孕症是由于多囊卵巢综合征导致[14]。因此,排卵障碍型不孕症往往会兼有月经周期延长、月经量少、体毛浓密等伴随症状。胡教授认为,排卵障碍主要责之于痰及瘀,痰瘀阻络胞宫冲脉,既会影响气血生成和代谢,影响体内气机疏通,阻碍气血濡养优势卵泡,不能进一步发育或发育欠佳;同时痰脂会包裹住卵巢表面,抑制卵泡的发育及排出,患者卵巢会出现小卵泡积聚,优势卵泡难以突破脂膜,卵子排出受阻。故胡教授将排卵障碍型不孕症的病机归于痰瘀阻络,治疗上反复强调“欲孕必先调经”,如《本草纲目·论月》中所云:“月有盈亏,潮有朝夕,月事一月一行,与之相符。”临证思路是不必急于补肾养卵泡,应先以理气化瘀、化痰通络、益气养血等方法调整月经周期及经量,改善痛经、经期头痛等症状后,再进一步滋肾养血、促卵试孕。

3 三阶段治疗排卵障碍型不孕症

胡国华教授对于疾病的治疗首先查其因,再审其证,最终用其药。胡教授提出因排卵障碍所致的不孕症,应分三阶段治疗:第一阶段,祛瘀化痰,消脂通络,为卵泡发育及排出扫清障碍;第二阶段,益气养血,补肾填精,促进卵泡的发育;第三阶段,分期调治,温煦胞宫,促进卵泡排出和受精卵着床。分三阶段治疗,强调病理因素“痰”“瘀”的消除,根据月经四期,既重视经血瘀滞的排出,也强调气血的生成,肾精肾阳的充足。胡教授对排卵障碍型不孕症的治疗消、补并重,并不局限于肾精、气血的补益,而以痰瘀消除为首。胡老师在各阶段的用药均独具特色,既有经验方,也有药对、独味药的特色使用,最终使气血条达,肾精充足,络脉通畅,使胞宫得以濡养,精卵终能结合,胚胎顺利种植发育。

3.1 祛瘀化痰,消脂通络,为卵泡发育及排卵扫清障碍痰浊阻络会影响生殖系统这一观点在较多古医籍中多有记载,如《女科切要》中就曾提出“痰湿与脂膜壅塞”是引起肥胖女性经水不转的主要原因,吴谦在《医宗金鉴》中指出,痰湿型女性受孕难度增加。血瘀是贯穿排卵障碍性不孕症始终的一条重要因素[15]。瘀血阻滞胞宫胞脉、冲任不调,既可能出现血不循经、多发功能失调性子宫出血,又容易发生子宫内膜不均匀增生、内膜息肉等,阻碍卵泡的排出及受精卵着床。胡国华教授认为,祛瘀化痰消脂应作为排卵障碍型不孕症治疗之首。因此,在用药时,如妇人以痰湿肥胖为主,胡老师将白芥子、胆南星、石菖蒲、苍术联用化痰祛湿,并且十分强调脾胃的顾护,痰湿者多脾虚,在化痰基础上加四君子汤。如妇人面焦色暗,经水不畅,血瘀之质明显,胡老师重视化瘀散结,即使瘀结未生,也会防患于未然,处方中多用莪术、石见穿、皂角刺、菝葜、浙贝母、夏枯草联合施治。有研究证实,活血药具有抗凝血、抗血栓的作用,可以改善内膜周围微循环及优势卵泡侧卵巢的血流,促进卵泡排出[16]。对于子宫内膜增厚或内膜息肉者,将紫草、苍术、浙贝母作为对药使用促使增厚的内膜及息肉脱落,临床疗效显著。痰瘀阻络患者卵巢会被脂膜包裹,卵泡难以突破脂膜障碍排出,因此在祛瘀化痰的同时,方中还会加入生山楂、薏苡仁、荷叶等消脂通络,痰瘀既除,卵泡发育及排出无阻,为受孕提供了先决条件。

3.2 益气养血,补肾填精,促进卵泡发育虽然体内痰瘀已去,卵泡可正常排出,第二阶段强调优势卵泡能正常发育。中医学认为,“肾主生殖”,生殖之精是肾精的重要组成部分,卵泡能否发育成熟在于肾精及肾阴肾阳是否充盛,现代研究加强了这些理论知识的认识。白俊等[17]研究发现,补肾中药确实可以促进卵泡发育。侯艳秋[18]研究证实,补肾调经可以增加卵巢间质平滑肌纤维的收缩功能,促进卵泡破裂和排出。胡国华教授也认为,气血充盛、肾精充足、肾阴肾阳平衡是优势卵泡发育的基础。胡教授自拟促卵泡汤:黄芪30 g,当归18 g,党参9 g,北沙参9 g,鸡血藤18 g,女贞子12 g,桑椹 12 g,巴戟天9 g,肉苁蓉9 g,淫羊藿15 g,石菖蒲 9 g,石楠叶9 g。该方气血双补,重视肾阴肾阳的互相转化,强调肾精的滋益,胡教授还会根据患者具体的排卵情况进行药物的加减。如患者平素卵巢功能低下,卵泡发育不良,导致排卵障碍者,加鹿角霜 15 g,紫河车粉3 g,以鼓动肾阳,促进卵泡的成熟,并且还会加入适量丹参,以达补而不滞的效果。

3.3 分期调治,温煦胞宫,促进卵泡排出和受精卵着床月经周期可以分为行经期、经后期、经间期及经前期,四期又称为月经期、卵泡期、排卵期及黄体期,根据各期不同的生理特点分期用药的治疗方法被称为中药调周序贯疗法[19]。针对排卵障碍型不孕症,尤其要重视分期论治,重视优势卵泡的排出时机。胡老师认为,在月经期要注意经血的排出,不能使经血瘀滞,否则易使胞宫难以恢复,窦前卵泡难以发育,因此,月经期加入桃仁、红花、益母草、泽兰、香附等;待卵泡期,因为经水已行,胞宫内气血不足,需重视气血的补益,同时要滋补肝肾,此期胡老师多用四物汤加二至丸;排卵期,需要提高子宫内膜容受性,促进卵泡的发育及排出,此期用药以温补肾阳为主,且汤药中会加入丹参、鸡血藤、赤芍、川芎等活血药,可改善子宫内膜对胚胎容受度;黄体期,需要促进孕激素的分泌,提高黄体功能,此期注重脾肾的顾护,使肾中阳气充足,脾胃运化功能强健,避免因补生滞,因此在脾肾补益的基础上加枳壳、青皮等理气药。在治疗的第三阶段胞宫阳气充盛,才能促进卵泡发育、受精卵着床。如发现患者体寒较甚,时有带下清长量多,胡老师会在整个月经周期使用桂枝 6～9 g,因桂枝可温经通脉、温阳化气,其辛味有通行升散之力,有助于阳气之输布,通行十二经,善化阴凝而布阳和[20]。分四期治疗,即使经血顺时而下,避免瘀滞,同时又注重胞宫阴阳消长的变化趋势,调节肾中精气阴阳,促进优势卵泡的发育,调节子宫内膜厚度,提高子宫内膜容受性,为卵子的排出以及受精卵的种植提供了充分的条件。

4 验案举隅

李某,女,32岁,正常性生活未避孕而不孕2年,丈夫精液检查未及特殊,外院妇科就诊多次无果。月经第4天查性激素提示:卵泡刺激素:5.86 IU·L-1,促黄体生成素:4.45 IU·L-1,雌二醇:149.16 pmol·L-1,睾酮:1.49 nmol·L-1,连续3个月未监测到优势卵泡,B超提示,双侧卵巢内 2～9 mm卵泡均达12个。现症:月经周期40 d,月经量少,经色暗红,偶伴痛经,经前乳胀,身重乏力,大便黏滞,纳可寐安,舌暗红,苔薄白腻,脉细弦。西医诊断:排卵障碍型不孕症;中医诊断:不孕症,痰瘀阻络、冲任失调证。治法:祛瘀化痰、调冲通络。初诊时值月经前,予方剂7剂,每日1剂,煎汁 400 mL,早晚餐后0.5 h温服,每次 200 mL。因考虑本月妊娠可能,嘱其从月经第1天起口服。处方:黄芪18 g,生地黄9 g,桃仁9 g,红花9 g,赤芍15 g,川牛膝9 g,益母草15 g,半夏9 g,苍术9 g,薏苡仁 30 g,生麦芽18 g,白茯苓12 g,白术15 g,香附9 g。二诊:诉初诊后3 d来月经,本次月经量增加,夹较多瘀滞,大便成形,舌暗红苔薄白,脉细。处方:太子参15 g,黄芪15 g,当归15 g,女贞子12 g,桑椹 12 g,巴戟天9 g,肉苁蓉9 g,石菖蒲9 g,石楠叶9 g,葫芦巴9 g,鸡血藤15 g,薏苡仁30 g,生山楂9 g,川芎9 g,赤芍15 g,共14剂,并嘱自测基础体温,B超监测优势卵泡。三诊:诉月经第19天B超示:子宫内膜厚度7.5 mm,右侧卵巢内≥14 mm卵泡约1个,大小17 mm×16 mm×15 mm。月经第22天B超示:子宫内膜厚度8.1 mm,右侧卵巢内≥14 mm卵泡约1个,大小22 mm×20 mm×20 mm。三诊为月经第23天,复测B超提示:子宫内膜厚度 8.3 mm,盆腔积液12 mm。乏力缓解,舌暗红苔薄白,脉细。处方:黄芪15 g,熟地黄9 g,当归12 g,白术12 g,茯苓12 g,川芎6 g,山药15 g,杜仲9 g,淫羊藿12 g,鹿角霜 12 g,女贞子12 g,桑椹12 g,葫芦巴9 g,青皮6 g,共14剂。四诊时,自测尿HCG(+),无腹痛及阴道出血症状,嘱其建卡产检。

按语:患者求孕近2年无果,B超提示双侧卵巢内小卵泡数均达12个,并且求诊前连续3个月未监测到优势卵泡,睾酮分泌值临近界值,月经周期延长伴有瘀滞。胡老师对其并未一味强调补肾助阳,以期卵泡发育,而是先查其因,考虑患者为优势卵泡生成困难、排卵障碍引起的不孕症,辨证为痰瘀阻络证。初诊时,胡老师对其经期用药,强调需消瘀滞和痰湿,不可过于滋补,方中用了较多桃仁、红花、赤芍、川牛膝、益母草等活血化瘀药,并且加入茯苓、白术、苍术、薏苡仁以健脾祛湿消痰。二诊时,卵泡期向排卵期转化,此期需要滋肾、温补肾阳,《傅青主女科》载:“妇人受孕,本于肾气旺也。”因此,胡老师以黄芪、太子参、当归等补气养血,女贞子、桑椹、巴戟天、肉苁蓉、石菖蒲、石楠叶、葫芦巴温肾益精,体内卵泡得气血及肾精肾阳的滋养,发育成优势卵泡。卵泡发育成熟,需要顺利排出和种植,因此方药予薏苡仁、赤芍、川芎、山楂等提高子宫内膜容受性及消除痰脂。排卵受精后,需要继续巩固黄体功能,此期仍然强调温肾健脾,留川芎和青皮使补而不滞。胡老师分三阶段治疗,既注重痰瘀的消除,又重视气血和肾气的补益,同时结合调周序贯疗法予以用药,最终患者喜获佳音。

5 结语

排卵是受孕的重要环节之一。因压力、环境、饮食等各种因素的影响,现代女性出现排卵障碍的比例逐年升高。胡国华教授针对排卵障碍型不孕症,强调要先消痰化瘀,消除卵巢上脂膜,帮助卵泡排出;同时,遵循“肾主生殖”的规律,要求保证肾精充沛,气血充盛,注重肾阴肾阳之间的相互转化;强调序贯疗法的重要性,把握排卵时机,重视胞宫温煦。胡老师将排卵障碍型不孕症的治疗分为三阶段,每一阶段密不可分,临床需结合阴超监测排卵,测量基础体温,加强锻炼,调节情志,调整作息,以经水如期,排卵正常,育麟有望。