手术联合光动力治疗头部脓肿性穿掘性毛囊周围炎的临床疗效观察

杨凡方 汤爱珍 陈娜 郑亮 张良 陈柳青

[摘要]目的：观察手术联合光动力治疗头部脓肿性穿掘性毛囊周围炎的临床疗效。方法：回顾性分析2021年1月-2022年6月笔者医院给予手术联合光动力治疗的24例头部脓肿性穿掘性毛囊周围炎患者临床资料。观察所有患者的临床治疗效果、不良反应和复发情况。结果：纳入治疗的患者痊愈13例（54.17%），显效6例（25.00%），有效3例（12.50%），无效2例（8.33%），总有效率91.67%。伤口均甲级愈合，未出现术后感染、皮瓣坏死、溃疡等并发症。随访0.5～2年，复发4例，复发率16.67%。大部分患者术后瘢痕不明显，患者满意度高。结论：手术联合光动力治疗头部脓肿性穿掘性毛囊周围炎疗效良好，可提高患者生活质量，且安全性好，复发率低。

[关键词]头部脓肿性穿掘性毛囊周围炎；手术；光动力治疗；临床疗效

[中图分类号]R753.3    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2024）03-0104-04

Clinical Observation of Operation Combined with Photodynamic Therapy in the Treatment of Perifolliculitis Capitis Abscedens Et Suffodiens

YANG Fanfang，TANG Aizhen，CHEN Na，ZHENG Liang，ZHANG Liang，CHEN Liuqing

（Department of Dermatology，the First Hospital of Wuhan City，Wuhan 430022，Hubei，China）

Abstract： Objective  To assess the effects of operation combined with photodynamic therapy in the treatment of Perifolliculitis Capitis Abscedens Et Suffodiens. Methods  Clinical data of 24 patients with perifolliculitis capitis abscedens et suffodiens given surgical combined photodynamic therapy in the author's hospital from January 2021 to June 2022 were retrospectively analysed.The clinical treatment effects，adverse reactions and recurrence were observed. Results  Among 24 patients，13 cases were cured （54.17%）， 6 cases were markedly effective （25.00%）， 3 cases were effective （12.50%）， 2 cases were ineffective （8.33%）， and the total effective rate was 91.67%. There were no postoperative complications such as infection， flap necrosis and ulcer in all patients. After six months to two years of follow-up， 4 cases recurred， with a recurrence rate of 16.67%. Postoperative scarring was not obvious in most patients， and all patients were satisfied with the treatment. Conclusion  Operation combined with photodynamic therapy has good curative effect in the treatment of Perifolliculitis Capitis Abscedens Et Suffodiens，which can improve the quality of life， and has good safety and low recurrence rate.

Key words： perifolliculitis capitis abscedens et suffodiens; operation; photodynamic therapy; curative effect

頭部脓肿性穿掘性毛囊周围炎（Perifolliculitis capitis abscedens et suffodiens，PCAS）又称为头部毛囊周围炎或头皮部分割性蜂窝织炎，是一种少见的头部慢性化脓性疾病，1903年Spitz首次描述了该疾病[1]，Hoffman首次将其命名为头部脓肿性穿掘性毛囊周围炎[2]。本病好发于青年男性，多位于顶枕部，早期可表现为炎性丘疹，逐渐形成结节、囊肿、脓肿、窦道，后期可形成瘢痕和脱发。慢性病程，可迁延数年甚至数十年，易反复发作，治疗较困难，可严重影响患者的生存质量及心理健康。本研究应用手术联合光动力（Photodynamic therapy，PDT）疗法治疗PCAS患者24例，取得满意效果，现报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：回顾性分析笔者医院皮肤外科病房2021年1月-2022年6月收治的PCAS患者24例，所有患者均为男性，年龄14～53岁，平均年龄（27.16±9.90）岁，病程1～120个月，平均病程（37.91±38.09）个月。患者皮疹均位于头皮处，以头顶及后枕部为主，部分患者累及面部、颈部、躯干，所有患者均明确诊断为PCAS，且病情较重，大部分患者入院时炎性丘疹、囊肿、脓肿、窦道及瘢痕并存，所有患者均先给予手术治疗，术后行光动力治疗，光动力治疗1次9例，2次6例，3次5例，4次4例。患者均签署知情同意书，常规术前检查提示无明显手术禁忌证。本研究取得笔者医院伦理委员会批准。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准：①符合头部脓肿性穿掘性毛囊周围炎诊断标准[2]，愿意手术并配合光动力治疗要求者；②患者头部表现为炎性丘疹、结节、囊肿、脓肿、窦道，部分伴瘢痕和脱发，多伴有明显疼痛及压痛；③常规术前检查提示无明显手术禁忌证；④年龄≥18岁；⑤患者对本研究知情同意。

1.2.2 排除标准：①合并严重的心、肝、肺、肾疾病或凝血功能障碍等不适宜手术者；②光过敏、对卟啉类过敏或入组前1月内有光敏药物服用史。

1.3 治疗方法

1.3.1 手术治疗：术前1 d备皮，用复方酮康唑洗剂（鄂药制字H20210230）清洗头皮。麻醉成功后，术区消毒，辨明病变部位结节、囊肿、脓肿、瘘道及瘘口，彻底打开并探清病灶，切除瘘道两侧变硬坏死皮肤及皮下组织，彻底清理窦道组织。完整切除所有受累组织后，仔细进行凝血处理，先后以双氧水、碘伏冲洗创面。局部加压包扎，部分切口处留置引流条或负压引流管，嘱患者卧床休息，并给予敏感抗生素治疗。

1.3.2 光动力治疗：根据出血情况术后1～2 d拆除加压包扎，若切口处无明显出血，即刻开始做光动力治疗。取5-氨基酮戊酸（艾拉/ALA，上海复旦张江生物医药股份有限公司；118毫克/支），加入适量注射用水，根据皮损面积配置足量的20%的ALA溶液，用无菌刷均匀涂抹于切口处及周围，黑色避光膜覆盖封包3 h后，将患处暴露于LED红光（型号FD-400-B；武汉凌云光电科技有限责任公司），波长635 nm，照射20 min，输出强度80 mW/cm2，能量密度120 J/cm2，治疗后局部冷湿敷15～30 min，每周1次，共1～4次。

1.3.3 创面闭合：术后光动力治疗期间每日行开放换药以利引流，直至切口基底清洁，无分泌物，创面肉芽新鲜，行单纯缝合或皮瓣缝合，若局部切口处无法缝合，则继续外科换药，待其二期愈合。治疗后观察所有患者皮损消退情况，并随访0.5～2年观察复发情况。

1.4 疗效评价标准：痊愈为囊肿结节消退，结节瘘道萎缩无溢脓，疼痛感消失；显效为囊肿结节消退≥70%，结节瘘道偶尔有溢脓，疼痛感明显减轻；有效为囊肿结节消退≥30%，疼痛感有所减轻；无效为囊肿结节消退＜30%，疼痛感无缓解甚至加重。总有效率=（痊愈+显效+有效）例数/总例数×100%。

2  结果

2.1 治疗效果：本研究共纳入24例PCAS患者，经手术联合光动力治疗后痊愈13例（54.17%），显效6例（25.00%），有效3例（12.50%），无效2例（8.33%），总有效率达91.67%。随访期间复发4例，复发率16.67%。见表1。

2.2 不良反应：本组所有患者伤口均甲级愈合，未出现术后感染、皮瓣坏死、溃疡等并发症。2例患者因头皮切口范围较大，术后第1天出血明显，曾再次给予凝血治疗。光动力照射过程中所有患者均有不同程度的灼痛感，大部分患者均可耐受，少数无法耐受者给予止痛药物对症治疗。部分患者治疗后出现红斑、色素沉着，对症处理后，均可自行消退。3例患者对术后瘢痕不满意，其余患者对治疗效果均表示满意。

2.3 典型病例

2.3.1 病例1：某男，31歲，以头皮囊肿、结节4年入院。患者曾于多家医院门诊就诊，给予米诺环素、维A酸等多种药物治疗，效果欠佳，仍反复发作。专科检查：头皮见密集分布炎性丘疹、囊肿、脓肿，部分脓肿相互融合，触痛明显，挤压后可见脓液溢出，局部可见瘢痕和脱发。系统检查未见明显异常。综合评估患者无明显手术禁忌，完善术前准备，手术切开脓肿及有明显波动感的囊肿，彻底打开并探清窦道，切除瘘道两侧变硬坏死皮肤及皮下组织，彻底清理窦道组织，术后加压包扎。术后第1天无明显出血，即开始光动力治疗，每周1次，直至伤口处清洁，基底肉芽组织新鲜，共治疗3次，皮损基本消退，未见复发，患者及其家属对术后总体效果较满意。见图1。

2.3.2 病例2：某男，38岁，以头皮囊肿、脓肿3年入院。患者曾于笔者医院门诊口服米诺环素、中药治疗，效果欠佳，反复发作。专科检查：头顶可见较多囊肿、脓肿融合成片，挤压后可见脓液溢出。系统检查未见明显异常。综合评估患者无明显手术禁忌，完善术前准备，手术切开头顶处脓肿及囊肿，彻底清理窦道及周边坏死皮肤及皮下组织，术后加压包扎。术后第1天无明显出血，即开始光动力治疗，每周1次，直至伤口处清洁，基底肉芽组织新鲜，共治疗2次，治疗后皮损消退，局部可见瘢痕，未见复发，患者对术后效果较满意。见图2。

3  讨论

PCAS是一种少见的慢性化脓性皮肤病，常与聚合性痤疮、化脓性汗腺炎并称毛囊闭锁三联征，三者发病机制及病理变化类似，都与毛囊阻塞或闭锁有关[3]。本病病因不明，可能与毛囊闭锁、免疫紊乱、细菌感染、遗传因素、性激素、外用化学刺激、肥胖和吸烟等多种因素相关。其形成主要由于毛囊皮脂腺缺乏必需的脂肪酸，导致皮脂腺导管角化过度，毛囊内皮脂及毛囊壁脱落的上皮细胞不能正常排出，长期滞留引起毛囊阻塞或闭锁，继发细菌感染，引起毛囊及毛囊周围组织的慢性炎症[4]。患者病灶处脓液细菌培养显示多为金黄葡萄球菌或表皮葡萄球菌，有时也存在链球菌及双球菌[5]，但是否为原发性细菌感染尚有争议。本病使用抗生素治疗效果不佳，而口服糖皮质激素或环孢素等免疫抑制剂治疗有效，因此推测其可能是一种抗原抗体反应所致的局部组织坏死[6]。本病多发于青年男性，早期表现为毛囊炎及毛囊周围炎，后逐渐形成疼痛性的结节、囊肿，软化后形成脓肿，脓肿融合穿通形成窦道，破溃后可排出脓血性分泌物，后期病损处可形成瘢痕和永久性脱发。约有1/3的患者伴发聚合性痤疮或化脓性汗腺炎，其他少见的并发症有边际性角膜炎、多发性关节炎、血清HLA-B27阴性脊柱关节病、胸锁骨质增生、毛发红糠疹、克罗恩病、坏疽性脓皮病和角膜炎鱼鳞病耳聋综合征等[7]。本病临床表现较典型，但也可能误诊，需与其他深在性毛囊炎、脓癣、头皮侵蚀脓疱病、头皮盘状红斑狼疮等相鉴别。

目前PCAS有多种治疗方法，包括维A酸类、抗生素类、糖皮质激素、抗雄激素、硫酸锌、利福平、生物制剂（阿达木单抗或英夫利昔单抗）、手术疗法、光动力治疗、皮损内注射、激光、放射治疗及中医中药治疗等，但尚无标准化的治疗方案，病情顽固，复发率较高。一项关于难治性PCAS的治疗相关文献的系统回顾分析提示异维A酸是中重度难治性PCAS的一线治疗药物，约54%的患者有效，复发率19%。生物制剂、PDT或激光疗法可作为第二线中重度难治性PCAS患者的无创选择。手术切除和X射线脱毛均可治愈病情非常严重且常规治疗失败的患者，X射线脱毛可能会增加某些癌症的风险，故临床并不常用[8]。手术切开排脓，清除坏死组织，充分开放窦道促进引流，能快速有效控制炎症，手术的关键是深入清理复杂的窦道，避免遗漏造成复发。同时手术可作为光动力的预处理，术后切口处及周边行光动力治疗，能够使光敏剂与病灶靶点充分结合，提高光敏剂的透皮吸收，加强光动力的治疗作用。

PDT疗法是通过特定波长的光照激发光敏剂，在毛囊皮脂腺部位产生光化学反应，使其产生活性介质单态氧，单态氧可选择性损伤靶细胞内类脂质、核苷酸等多种细胞成分，导致细胞坏死、凋亡，从而抑制毛囊皮脂腺的分泌及过度角化，杀灭毛囊内病原菌，同时PDT可抑制病灶处过度增生的胶原纤维，抑制瘢痕形成[9-10]。且其组织选择性好，仅作用于光敏药物局部，对靶组织有直接的细胞毒作用，而不影响周围正常组织及其他重要器官，还能破坏病灶处局部微血管，使病变组织坏死、脱落，促进皮肤新生[11]。Lei X等[12]研究表明，ALA-PDT对促进溃疡愈合的作用明显优于单纯红光，对于治疗PCAS及其继发的多重感染有明显疗效。由于LED红光照射深度有限，针对病情较重，脓肿窦道复杂，皮损壁较厚的患者，单一应用PDT治疗PCAS的疗效存在一定的限制，因而联合治疗方案在临床上受到广泛关注。蒋苏等用光动力联合点阵铒激光治疗PCAS，联合治疗组总有效率、总满意度高于单一治疗组，生活质量评分和皮损评分低于单一治疗组[13]。手术联合光动力治疗PCAS是一种相对较新的治疗方法，目前有关两者联合治疗PCAS的文献报道较少。Cui X等[14]曾用手术联合光动力治疗PCAS患者9例，取得了良好的临床疗效。手术联合PDT治疗不仅可进一步清除术后可能残存的隐匿病灶，有效控制感染，还可促进伤口愈合、减少瘢痕形成。本组患者均病情较重，大部分患者曾于门诊常规使用维A酸类及抗生素等保守治疗效果欠佳，仍反复发作，采用手术联合光动力治疗，两者发挥协同治疗作用，痊愈率高、愈合快、瘢痕不明显、复发率低。本组患者行光动力治疗次数取决于术后切口处排脓时间，一般术后第1天无明显出血时即可开始治疗，至切口处无脓性分泌物，基底肉芽新鲜无坏死组织即停止PDT治疗，行缝合手术。本研究结果提示术后做2次PDT治疗者具有最好的疗效及最低的复发率。但因样本量有限，仅为回顾性分析，暂未完善随机对照试验，未来需要更多可靠的研究，以确定难治性PCAS的手术治疗方案及光动力的最佳治疗次数。

综上，对于病情较重，脓肿窦道较多，常规治疗效果欠佳，适合手术的患者，尽可能选择适宜的手术方式切除病变组织，同时最大程度保留正常组织，术后使用光动力治疗进一步清除隐匿病灶，促进伤口愈合，抑制瘢痕形成，减少复发，减轻患者痛苦。手术联合光动力治疗PCAS具有良好的疗效，不良反应少，复发率较低，治疗后患者满意度高，值得临床推广应用。

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[收稿日期]2023-03-09

本文引用格式：杨凡方，汤爱珍，陈娜，等.手术联合光动力治疗头部脓肿性穿掘性毛囊周围炎的临床疗效观察[J].中国美容医学，2024，33（3）：104-107.