单侧内直肌后徙术与双侧内直肌后徙术治疗青少年急性共同性内斜视的疗效对比

强军 黄静 刘猛 杨诗永 刘娟娟 徐深 范洪雨

[摘要]目的：探讨单侧内直肌后徙术与双侧内直肌后徙术对内斜视青少年视功能、斜视度及眼外肌、血清中胰岛素样生长因子-1（Insulin like growth factor 1，IGF-1）水平的影响。方法：选取笔者医院2020年1月-2022年1月收治的60例急性共同性内斜视（Adolescent patients with acute concomitant esotropia，AACE）青少年患者作为研究对象，按照随机数字表法分为观察组（30例，采用单侧内直肌后徙术治疗）和对照组（30例，采用双侧内直肌后徙术治疗），术后随访半年。观察两组患者治疗效果、Base-out恢复点参数、视功能、斜视度（N-D值），眼外肌、血清中IGF-1水平。結果：术后6个月，观察组患者正位率高于对照组患者，过矫率低于对照组患者（P＜0.05）。术后6个月，观察组患者Base-out恢复点参数与Base-in（BI）恢复点与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术后6个月，观察组患者正常视近立体视比例高于对照组患者（P＜0.05）。术后6个月，观察组患者斜视度与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术后6个月，观察组患者眼外肌、血清中IGF-1水平均高于对照组（P＜0.05）。结论：单侧内直肌后徙术与双侧内直肌后徙术相比，其能提升内斜视青少年正位率，改善视功能情况，有利于临床推广。

[关键词]单侧内直肌后徙术；双侧内直肌后徙术；视功能；斜视度；胰岛素样生长因子-1

[中图分类号]R779.6    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2024）03-0029-04

Comparison of the Effect of Unilateral Internal Rectus Retraction and Bilateral Internal Rectus Retraction in the Treatment of Acute Concomitant Esotropia in Adolescents

QIANG Jun，HUANG Jing，LIU Meng，YANG Shiyong，LIU Juanjuan，XU Shen，FAN Hongyu

（Department of Strabismus and Pediatric Ophthalmology，Cangzhou Aier Eye Hospital，Cangzhou 061000，Hebei，China）

Abstract： Objective  To investigate the effect of unilateral medial rectus recession and bilateral medial rectus recession on visual function， strabismus， and insulin like growth factor 1 （IGF-1） levels in extraocular muscle and serum of adolescents with esotropia. Methods  Sixty patients with adolescent acute concomitant esotropia （AACE） admitted to the author's hospital from January 2020 to January 2022 were selected as the study subjects. They were divided into an observation group （30 cases， treated with unilateral medial rectus recession） and control group （30 cases， treated with bilateral medial rectus recession） by using the random number table method. All the patients were followed up for six months after surgery.The treatment effect， Base-out recovery point parameters， visual function， strabismus （N-D value）， and IGF-1 levels in the extraocular muscle and serum were observed in the two groups of patients. Results  At 6 months after treatment， the orthosis rate of the observation group patients was higher ， and the overcorrection rate was lower （P＜0.05）. There were no differences in the Base-out recovery point parameters and BI recovery point between the observation group and the control group （P＞0.05）. At 6 months after treatment， the normal near stereoacuity of the observation group was higher （P＜0.05）. There was no difference in strabismus between the observation group and the control group at 6 months after surgery （P＞0.05）.The levels of IGF-1 in the extraocular muscle and serum at 6 months after surgery were higher in the observation group（P＜0.05）. Conclusion  Compared with bilateral medial rectus recession， unilateral medial rectus recession can better enhance the orthosis rate and improve the visual function in adolescents with esotropia， and the latter one is beneficial for clinical promotion.

Key words： unilateral medial rectus recession; bilateral medial rectus recession; visual function; strabismus; insulin-like growth factor-1

急性共同性内斜视是指突然发生间歇性内斜视或恒定性内斜视，伴有复视、重影，多发于青少年[1]。其主要危害有视力减退、立体视觉消失、出现视觉障碍、复视，或者混淆视等[2]。AACE治疗主要为保守治疗、手术治疗和肉毒杆菌类毒素注射治疗[3]。较为严重患者常采取手术治疗[4]。在手术治疗过程中可能没有充分暴露患者斜视度，容易存在术后欠矫，因此合适的目标手术量是AACE手术治疗的重要关注点之一[5]。相关报道显示通过获取患者术前的Base-out恢复点，并将此作为目标手术量，在既往的临床眼科手术中有良好应用效果。残余性和复发性外斜视是临床较为常见的矫正后问题[6]。以往多采取双侧外直肌后徙术治疗，其操作相对简单、疗效确切且术后并发症较少[7]。也有研究称单侧内直肌后徙术对内斜视有良好矫正效果[8]。鉴于此，本研究通过单侧内直肌后徙术与双侧内直肌后徙术治疗AACE青少年患者，比较两者治疗后临床情况、Base-out恢复点参数、视功能、斜视度（N-D值）、IGF-1水平，以期为AACE青少年患者找到一种更为有效的治疗方式。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选取笔者医院2020年1月-2022年1月收治的60例AACE患者作为研究对象。按照随机数字表法分为观察组（30例，采用单侧内直肌后徙术治疗）和对照组（30例，采用双侧内直肌后徙术治疗）。对照组男18例，女12例；年龄6～16岁，平均年龄（11.22±2.64）岁；斜视度18～51 PD，平均（34.92±10.37）PD；N-D值为15PD者20例，16PD者10例。对照组男19例，女11例；年龄6～16岁，平均年龄（11.16±2.03）岁；斜视度17～52 PD，平均（35.95±10.64）PD；N-D值为15PD者22例，16PD者8例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究患者及其家属知情同意，并获医院伦理委员会批准，审批号为2020287276。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准：①符合AACE诊断标准[9]；②无基础性严重疾病；③无手术禁忌证；④看远物斜视与看近物斜视差（N-D值）＞10 PD（三棱镜度）；⑤既往无斜视及眼部手术史。

1.2.2 排除标准：①使用缩瞳剂治疗；②临床资料不全；③年龄＞15岁；④合并其他眼科疾病患者。

1.3 治疗方法

1.3.1 對照组：采用双侧内直肌后徙术治疗。球结膜下浸润麻醉，术前2～3 d双眼采用抗生素滴眼，4次/天。手术步骤：①从角膜缘做切口，分离球结膜与眼球筋膜；②充分暴露巩膜；③充分暴露内直肌；④在肌腱上下两端各预置肌腱1/3～1/2宽的双套环缝线一根；⑤从附着点处剪断内直肌；⑥将断端缝合固定于巩膜新附着点；⑦缝合球结膜。

1.3.2 观察组：采用单侧内直肌后徙术治疗。球结膜下浸润麻醉，术前进行交替遮盖法测量第一眼位以及第二眼位的斜视度，并对立体视敏度进行测定。手术步骤：①行鼻下方进穹隆球结膜切口，充分暴露巩膜；②采用单齿拉钩将肌止端钩住，并分离暴露肌止端；③采用可吸收缝线在肌肉标记处做双臂套环缝线，并将多余肌肉剪除，并另采取可缝合线将球结膜进行间断缝合。

1.4 观察指标

1.4.1 两组临床疗效比较：随访6个月，观察术后1 d、术后6个月的疗效，包括正位率、欠矫率、过矫率[10]。正位：视力矫正到1.0；欠矫：视力低于1.0，过矫：视力矫正到1.2～1.5。

1.4.2 两组Base-out恢复点参数和BI恢复点参数比较：采用Optec3 500视觉功能检查仪（爱普迪光通讯科技深圳有限公司）检测患者的手术治疗前后的Base-out恢复点与BI恢复点参数，并进行组间比较[11]。

1.4.3 两组视功能比较：采用Optec 3 500视觉功能检查仪（爱普迪光通讯科技深圳有限公司）及立体视画片检测患者手术前后的视近立体视和视远立体视觉功能，分为无立体视（不能说出物象层次或大部分顺序错误）、部分立体视（能正确说出部分物象层次）、正常立体视（能正确说出物象层次）[12]。

1.4.4 两组患者斜视度比较：采用FR-710型全自动电脑验光仪（宁波法里奥光学设备公司）检测患者术前、术后6个月的近距、远距斜视度[13]。

1.4.5 两组眼外肌、IGF-1水平比较：采集两组治疗前以及术后6个月静脉血液5 ml以及截取眼内直肌附着点后5 mm×5 mm眼外肌，液氮冻存备用，将所截除的肌肉做好标记，保存到-80℃冰箱备用。以3 000 r/min离心10 min，采取双抗体夹心酶联免疫吸附实验法测定血清IGF-1水平[14]。试剂盒购自默沙克生物有限公司。采取免疫组织化学染色法测定眼外肌IGF-1表达情况，按照免疫组织化学试剂盒（北京中杉金桥生物公司）的操作说明进行染色，在日本Olympus公司BH-2型光镜下观察切片染色情况，每张切片至少观察5个高倍视野，IGF-1染色结果以细胞膜和（或）细胞质出现棕黄色颗粒为阳性细胞，Image Pro Plus 6.0图像分析系统自动计算眼外肌细胞IGF-1光密度值。

1.5 统计学分析：本研究采用SPSS 19.0统计学软件分析处理数据，计数资料用n（%）表示，用χ2检验，计量资料用x?±s表示，用t检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2  结果

2.1 两组患者临床治疗情况比较：术后6个月，观察组患者正位率高于对照组患者，过矫率低于对照组患者（P＜0.05），见表1。

2.2 两组患者Base-out恢复点参数与BI恢复点参数比较：术后6个月，观察组患者Base-out恢复点参数与BI恢复点与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.3 两组视功能比较：术后6个月，观察组患者正常视近立体视比例高于对照组患者（P＜0.05），见表3。

2.4 两组患者斜视度比较：术后6个月，观察组患者斜视度与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

2.5 两组患者眼外肌、血清中IGF-1水平比较：术后6个月，观察组患者眼外肌、血清中IGF-1水平均高于对照组（P＜0.05），见表5。

3  讨论

AACE作为眼科常见病之一，在临床上有较高的发病率，可出现在儿童及成年患者等多个年龄阶层中，其特点是突然发生的内斜视并伴有复视，无眼球运动异常[15]。对于患者的正常视觉功能及生理、心理健康状况均有严重的负面影响[16]。目前，对于AACE治疗来说，药物、佩戴三棱镜保守治疗虽有一定的效果，但治疗周期长、对患者的日常活动功能影响较大，特别是病情程度严重的患者，保守治疗的临床获益欠佳[17]。对于大多数AACE患者，手术治疗仍然是最为有效的方法，能够显著提高患者的预后效果[18]。

AACE发病可能与融合功能有关。单眼遮盖治疗弱视时、一眼外伤或因眼病视力降低时，融合功能可能遭到破坏。也有人认为，未经矫正的近视，阅读距离过近增加了内直肌的张力，使外展融合储备力对其失去控制而发生。本研究结果显示，术后6个月，观察组患者正位率高于对照组患者，过矫率低于对照组患者，提示单侧内直肌后徙术治疗AACE患者能改善患者情况，提升正位率。其原因可能为单侧内直肌后徙术能增强患者双眼内直肌的力量，进一步调节视近时的斜视度；同时，它更有助于促进患者双眼共同性运动的生理平衡进行恢复，改善患者情况[19]。

研究表明，术后6个月，观察组患者Base-out恢复点参数与对照组比较差异无统计学意义。其原因为在手术进行时通过获取患者术前的Bas-out恢复点，并据此量进行手术，手术后眼位矫正效果理想，无过矫者，提示该简单、方便的测量方法有良好的临床应用价值[20]。本研究表明，术后6个月，观察组患者正常视近立体视高于对照组患者，表明单侧内直肌后徙术能提升内斜视青少年视功能。其原因为在临床上单侧内直肌后徙术避免损伤过多眼肌，简化了手术，维持术后双眼共同运动；同时缩短了直内肌，加强了集合能力，因而较好地提升了视功能。

研究结果显示，术后6个月，观察组患者眼外肌、血清中IGF-1水平均高于对照组，提示单侧内直肌后徙术能提高患者血清以及眼外肌IGF-1水平。IGF-1是肌源型生长因子之一，其对肌肉的作用机制为通过有丝分裂激活的蛋白肌酶介导肌卫星细胞增生和通过磷脂酰肌醇-3激酶介导的信号促进肌纤维蛋白合成和葡萄糖摄取，从而增强肌肉的收缩力，促进肌纤维发育。单侧内直肌后徙术能够有效改善其在患者血清以及眼外肌中的含量[21]。

综上所述，单侧内直肌后徙术与双侧内直肌后徙术相比，其能提升内斜视青少年正位率，改善视功能情况，有利于临床推广。

[参考文献]

[1]李若诗，李晓清.双鼻侧遮挡治疗急性共同性内斜视1例[J].中华眼视光学与视觉科学杂志，2023，25（3）：229-231.

[2]黄靜，强军，刘猛，等.Base-out恢复点为目标手术量的急性共同性内斜视治疗效果分析[J].现代科学仪器，2023，40（1）：83-86.

[3]雷新平，李瑶，陈雪艺，等.急性共同性内斜视患者的临床特点及手术治疗效果分析[J].海南医学，2022，33（24）：3228-3231.

[4]万茜茜，刘贺婷，王家凤，等.A型肉毒毒素注射治疗急性共同性内斜视20例的早期疗效观察[J].安徽医药，2022，26（9）：1884-1887.

[5]张隽，李黄恩，戴鸿斌，等.急性共同性内斜视的临床特征分析和手术治疗体会[J].中华眼视光学与视觉科学杂志，2022，24（8）：592-597.

[6]吴艳，冯雪亮，常敏，等.三棱镜递减治疗法对小度数急性共同性内斜视的短期疗效观察[J].中华眼科杂志，2022，58（3）：187-193.

[7]郝洁，付晶.急性共同性内斜视的病程特征解析和发病机制研究进展[J].中华眼科杂志，2022，58（3）：221-225.

[8]劳苇，刘芳，黄燕然，等.急性共同性内斜视临床特征观察[J].国际眼科杂志，2022，22（1）：167-169.

[9]易昀敏，钟修樑，王慧珍，等.急性共同性内斜视手术治疗探讨[J].中国实用眼科杂志，2011，29（8）：857-859.

[10]陈嘉煜，付晶，郝洁，等.新冠肺炎疫情前后以医院为基础的急性共同性内斜视构成比变化研究[J].中国斜视与小儿眼科杂志，2021，29（4）：33-38.

[11]劳苇，刘芳，沈孝军，等.压贴三棱镜在不同类型双眼复视患者中的应用[J].国际眼科杂志，2021，21（11）：2018-2020.

[12]陈晓斌，黄菊芬，李维娜.急性共同性内斜视的临床特征分析及手术治疗体会[J].临床眼科杂志，2021，29（4）：352-356.

[13]郝瑞，张伟，赵堪兴.不典型急性获得性共同性内斜视的临床分析及手术疗效观察[J].中华眼科杂志，2021，57（5）：348-352.

[14]李彬.压贴三棱镜联合互联网感视知觉训练系统在急性共同性内斜视患者中的应用[J].医药论坛杂志，2021，42（18）：84-86.

[15]张莹，邵新香，司明宇.肉毒毒素注射治疗急性共同性内斜视的临床效果[J].中华眼外伤职业眼病杂志，2020，42（12）：942-945.

[16]代书英，王亚楠，徐红佳，等.注射A型肉毒杆菌毒素治疗急性共同性内斜视的临床疗效[J].广西医学，2020，42（21）：2821-2824.

[17]姚爱霞，王成虎.Ⅲ型急性共同性内斜视的临床特征及手术疗效探讨[J].中华眼视光学与视觉科学杂志，2020，22（8）：618-622.

[18]吕小利，陈义磊，陶津华，等.fMRI评价加味芍药甘草汤改善急性共同性内斜视1例[J].中国中医眼科杂志，2020，30（8）：591-594，602.

[19]何海龙，郭雅楠，曾超凡，等.急性共同性内斜视合并脑干海绵状血管瘤1例[J].中国斜视与小儿眼科杂志，2019，27（3）：39-41.

[20]常枫，陈云辉，陈晓，等.急性共同性内斜视的临床特点和非手术治疗的疗效评估[J].中华眼视光学与视觉科学杂志，2019，21（2）：147-152.

[21]武樱，张丽军.急性共同性内斜视的临床分析与病因[J].中国药物与临床，2019，19（20）：3608-3609.

[收稿日期]2023-05-12

本文引用格式：强军，黄静，刘猛，等.单侧内直肌后徙术与双侧内直肌后徙术治疗青少年急性共同性内斜视的疗效对比[J].中国美容医学，2024，33（3）：29-32.