从《内外伤辨惑论》探讨李杲对仲景思想的继承与发挥

姜婧 刘刚 张钰欣 刘钟阳 曹晓璇 余如霞 王湫澄 张保春

《内外伤辨惑论》是易水学派医家李杲的代表著作之一,据“自序”所言“中年以来,更事颇多,诸所诊治,坦然不惑,曾撰《内外伤辨惑论》一篇,以证世人用药之误”[1]1,可见本书凝聚了李杲诸多临证经验,《四库全书总目提要·内外伤辨惑论》称其“阐发医理,至为深微”[2]。而《内外伤辨惑论·卷下·临病制方》中李杲慨叹“仲景药为万世法,号群方祖,治杂病若神,后之医家,宗《内经》法,学仲景心,可以为师矣”[1]45,另据《元史·列传第九十·方技》所载李杲“其学于伤寒、痈疽、眼目病为尤长”[3]。由上可见,李杲对仲景之学倍加推崇且卓有发挥。本研究将以“回归易水学派、回到李杲”为初心,立足于《内外伤辨惑论》,以考据学的方法,系统、全面的梳理李杲对仲景学术思想的继承与发挥,以期更加深刻的认识易水学派医家李杲的学术思想,并厘清仲景之学在金元时期的影响与发展。

1 李杲引仲景之语

遍览《内外伤辨惑论》全书,明引仲景之语共计5处,现将其与对应《伤寒论》(明赵开美影刻宋本[4])《金匮要略》(邓珍本仿刻宋本[5])列表如下(见表1)。

表1 《内外伤辨惑论》所引仲景之语

从诸引文中可见,李杲不但引用《伤寒论》之语,还在明言引用了《金匮要略》之语(见表1第4与5条)。考仲景《伤寒杂病论》的版本流传,可知《伤寒论》的流传较早也较为广泛,晋代王叔和、唐代孙思邈,以及北宋校正医书局均对《伤寒论》进行过系统的整理与校注[6-9]。而《金匮要略》其前身为《金匮玉函要略方》,经北宋校正医书局重新编次整理后成书,并于北宋治平三年(1066)与元祐三年(1088)先后刊行了大字本与小字本,其中小字本后世传本与传世数量较多,元代邓珍本、明代赵开美本皆为小字本(即元祐本)的传本[10-11]。据元代邓珍本序言可知,该书刊行于元惠宗至元六年(1340)[12],而李杲生于公元1180年,卒于1251年,《内外伤辨惑论》成书于1232年(金哀宗开兴元年),刊行于1247年,其早于邓珍本刊行近100年,且李杲所引《金匮要略》之语与邓珍本颇为相似,由此可判断自北宋校正医书局刊行《金匮要略》之后,该书便在宋、金、元三朝广泛流行,并对李杲等北方医家产生了深刻的影响。

2 李杲引论仲景之方

在《内外伤辨惑论》中,李杲引仲景之方共计12首(见表2),其中引用频次最高的是五苓散(共论及7次),不但在“卷下·论酒客病”中专论此方,还同时出现在多个章节中;其次是瓜蒂散与白虎汤(各论及4次),其中在“卷下·吐法宜用辨上部有脉下部无脉”中专论瓜蒂散。

表2 《内外伤辨惑论》所引仲景之方

仲景之五苓散同时见于《伤寒论》与《金匮要略》中,所涉诸篇内容,李杲则将仲景诸篇所涉五苓散之主治进行了高度的总结与概括,其认为五苓散:“治伤寒温热病,表里未解,头痛发热,口燥咽乾,烦渴饮水,或水入即吐,或小便不利,及汗出表解,烦渴不止者,宜服之。又治霍乱吐利,烦渴引饮之证。”[1]45李杲仅以68字便高度概括了仲景诸论近700字有关五苓散的主治,且无一遗漏,由此充分说明了李杲对仲景之学掌握精深。另外,还值得注意的是五苓散中各药物的用量比例在《伤寒论》与《金匮要略》中均不相同,《伤寒论》中泽泻、猪苓、茯苓、白术与桂枝的用量比例为16∶18∶18∶18∶5,《金匮要略》中该比例为11∶3∶3∶3∶2;而李杲所论之五苓散中该药物用量比例则为5∶3∶3∶3∶2。可见,在药物的用量比例上,李杲所论之五苓散更倾向于《金匮要略》,以泽泻的用量为最,但李杲在临床应用时仍降低了泽泻的用量比例,其原因可能是受到了李杲重视升补思想的影响。本团队前期研究发现,李杲制方用药的一大特点是善用“风药”以升补阳气,而慎用沉降泄利之品[13]。泽泻,易水学派诸医家皆认为其“味咸性寒,气味俱浓,沉而降,阴也”,由此,在重视以升为补的思想影响下,李杲对仲景之五苓散的药物比例进行了调整,并降低了沉降药物的使用比例。

《脾胃论·卷下·吐法宜用辨上部有脉下部无脉》[1]47中对瓜蒂散应用的论述,既充分体现了李杲对仲景之学的继承与发挥,又反映出易水学派医家“脏腑议病”的制方思想。仲景之瓜蒂散,是其吐法运用的代表方剂,据《伤寒论》与《金匮要略》载,本方主治为“病如桂枝证,头不痛,项不强,寸脉微浮,胸中痞硬,气上冲咽喉不得息者”“病人手足厥冷,脉乍紧者,邪结在胸中,心中满而烦,饥不能食者”,以及“宿食在上脘”。李杲对本方证解为“胸中有食,故以吐出之。食者,物也。物者,坤土也,是足太阴之号也。胸中者,肺也,为物所填。肺者,手太阴金也,金主杀伐也,与坤土俱在于上,而旺于天。金能克木,故肝木生发之气伏于地下,非木郁而何?吐去上焦阴土之物,木得舒畅,则郁结去矣”。由上可见,此论是李杲从易水学派脏腑议病的角度出发对仲景瓜蒂散制方原理进行的创新性的解读。李杲之学受到了其师易水学派开山祖师张元素的深刻影响,元素以《医学启源》一书教授李杲[14]。在《医学启源》开篇即以“天地六位藏象图”[15]构建了易水学派的脏腑观,其将人体脏腑以天、人、地分为上、中、下三部分,其中肺与心包络居上部象天,肝与胆居中部象人,脾与肾居下部象地,并以五行生克制化探讨其关系[16-17]。因土生金,食滞于上,则可使肺金过亢而乘木,而致肝木郁滞,据此李杲遵《黄帝内经》“木郁达之”之法,以仲景吐法为要,故用瓜蒂散治疗。在解完本方之后,李杲又言“若不明天地之道,无由达此至理。水火者,阴阳之徵兆,天地之别名也,故曰独阳不生,独阴不长。天之用在于地下,则万物生长矣;地之用在于天上,则万物收藏矣。此乃天地交而万物通也,此天地相根之道也”,以强调此种脏腑观在论疾诊病中的重要作用。

综上,根据李杲在《内外伤辨惑论》在所引论仲景之方,可见其不但谙熟仲景诸方,还将易水学派脏腑议病与用药思想融汇其中,并对仲景之方进行了创新性的解读。

3 李杲融汇运用仲景之药

纵观《内外伤辨惑论》全书中所涉方药,尽管其中大部分方剂为李杲所首创,但在其中亦可窥间仲景制方之意。如“卷中·四时用药加减法”中所载“腹中痛者,加白芍药五分,甘草三分”[1]16,取自仲景之芍药甘草汤;再如“夏月腹中痛,不恶寒,不恶热者,黄芩、甘草以上各五分,芍药以前,以治时热也”[1]16,则取自仲景之黄芩汤。

此外,《内外伤辨惑论·卷中·饮食劳倦论》补中益气汤“立方本旨”中明言:“或曰:甘温何能生血?曰:仲景之法,血虚以人参补之,阳旺则能生阴血,更以当归和之。”[1]13由此可见,补中益气汤中人参与当归的配伍组合是李杲融汇仲景用药思想的具体体现。在《伤寒论》与《金匮要略》中共有5首方剂包含人参与当归的配伍,分别是乌梅丸、侯氏黑散、古今录验续命汤、薯蓣丸和温经汤。生卒年代略早于李杲的成无己(约1063～1156年),在《注解伤寒论》中对乌梅丸中人参与当归的配伍从性味的角度进行探讨,其认为“脾欲缓,急食甘以缓之,人参之甘,以缓脾气;寒淫于内,以辛润之,以苦坚之,当归、桂、椒、细辛之辛,以润内寒”[18]193,并未论及仲景所言人参可补血之语。侯氏黑散、古今录验续命汤、薯蓣丸和温经汤皆出于《金匮要略》,其中侯氏黑散与古今录验续命汤均见于“中风历节并脉证并治”,在篇首之论中便指出本病病机关键在于血虚(“浮者血虚,络脉空虚”[5]17);薯蓣丸见于“血痹虚劳病脉证并治”,其主治“虚劳诸不足,风气百疾”[5]23,而据仲景所论,风之为病常以血虚为本;温经汤见于“妇人杂病脉证并治”,在本篇中仲景亦明言“妇人之病,因虚、积冷、结气,为诸经水断绝,至有历年,血寒积结胞门,寒伤经络”,且“久则羸瘦,脉虚多寒”[5]84。综上,上述四方其病机关键皆含血虚,且仲景组方皆以人参与当归为伍,李杲深谙仲景之意,故由此发挥,明确提出了“血虚以人参补之,阳旺则能生阴血,更以当归和之”。

李杲对仲景人参与当归配伍运用以重在治疗血虚之证的提炼与发挥,也深刻的影响了其后的诸位医家。生卒年代略晚于李杲的元代医家赵良仁在《金匮方论衍义》的诸方论述中就受到了李杲的深刻影响,如在其对侯氏黑散的衍义中认为:“天道乾健而坤静顺,人道亦应之,气健而血顺也……荣气不逮则亡血”[19],故治以参、归。清代尤怡在《金匮要略心典》对古今录验续命汤亦按语为“人参、当归所以养正”[20]49;更是在薯蓣丸按语中明言“仲景以参、地、芎、归、苓、术补其气血”[20]58,这可认为是对李杲之论的进一步发挥。

4 小结

本研究立足于易水学派代表医家李杲著作《内外伤辨惑论》,通过梳理其引用仲景之语,引论仲景之方,以及对仲景之药的融汇运用,有如下发现:首先,仲景之《伤寒论》《金匮要略》经北宋校正医书局校正刊行后,在宋、金、元三朝广泛流行,并对李杲等北方医家产生了深刻的影响;其次,李杲运用升补思想与脏腑议病思想对仲景之方的临床应用与解读进行了全新的发挥;再次,李杲深谙仲景之意,提炼其药对配伍的主旨并由此发挥,影响了其后世的医家。综上,本研究以“回归易水学派、回到李杲”为初心,立足于《内外伤辨惑论》,以考据学的方法,系统、全面地梳理李杲对仲景学术思想的继承与发挥,从而更加深刻地认识了易水学派医家李杲的学术思想,并厘清仲景之学在金元时期的影响与发展。