基于加权TOPSIS法对注射用盐酸万古霉素的药物利用评价

周珊珊,张丹,张爱国,王麟奇,纪硕,黄炎

作者单位: 063210 河北省唐山市,华北理工大学药学院(周珊珊、王麟奇、纪硕) 063000 河北省唐山市,华北理工大学附属医院呼吸内科(张丹),药学部(张爱国、黄炎)

万古霉素属于三环糖肽类抗生素,属于时间依赖型杀菌剂[1]。其对耐药革兰阳性菌有良好的体内外抗菌活性,尤其是对甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌具有良好的抗菌作用。由于万古霉素具有耳毒性、肾毒性等不良反应,在临床使用中需特别注意[2]。

优劣解距离法(TOPSIS)是临床评价药物合理应用的有效方法,其通过排序方式对各个指标进行分析。刘继斌等[3]将属性赋权法应用于TOPSIS法,通过对指标间的重要性进行两两比较,从而构造相对属性测定判断矩阵来实现,既考虑了参评指标的重要性,又体现了TOPSIS法充分利用原始数据信息。目前加权TOPSIS法广泛应用于药物利用评价。

药物利用评价主要包括定量评价和定性评价,定量评价主要是指对处方进行分析,计算处方的平均成本和某种药物的处方频度,如贺筱彬等[4]关于慢性阻塞性肺疾病急性加重期抗菌药物利用评价。本研究拟对万古霉素进行定性评价,更侧重于药物使用质量,如安全性和有效性。此时,需要先建立药物利用评价标准(DUE)。使用TOPSIS法对医院万古霉素的使用情况进行分析,为临床万古霉素的规范化使用提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源 从华北理工大学附属医院信息管理系统中提取2020年11月1日—2021年11月1日使用注射用盐酸万古霉素的出院归档病历,按万古霉素使用时间列于Excle表中,使用Excle的RAND及INDEX函数随机抽取100份病历。

1.2 研究方法

1.2.1 注射用盐酸万古霉素DUE的建立:以注射用盐酸万古霉素说明书为基础,参考《万古霉素临床应用中国专家共识(2011版)》[5]、《万古霉素治疗严重耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的治疗药物监测:2020年美国卫生系统药师协会、美国感染病学会、儿童感染性疾病学会和感染病药师学会更新修订的共识指南》[6]等资料并结合医院实际情况,初步制定注射用盐酸万古霉素DUE。经医院合理用药专家点评组讨论修订,最终从用药指征、用药过程、用药结果3个方面确定10个一级、18个二级指标,万古霉素合理用药评价细则见表1。

表1 注射用盐酸万古霉素药物利用评价细则

1.2.2 医嘱点评及数据库建立:回顾性分析病历,整理患者的基线资料、给药剂量、细菌培养和药敏检查结果、用药前后体征、诊断结果等相关信息。按表1的评价细则对每份病历进行点评分析,将每份病历的18个二级指标评价结果录入Excel中,建立数据库。

1.2.3 确立各项指标的相对权重:对于10个一级指标,18个二级指标,通过两两比较确定相对重要性。在层次分析法(AHP)中,判断矩阵中的元素aij由比例标度给出[9]。在属性层次模型(AHM)中,属性判断矩阵的元素μij可以由比例标度aij转换得到。按公式(1)对判断性矩阵进行转换,再按公式(2)求得各指标相对权重,公式(3)求得合成权重[10]。

其中,k为≥2的正整数,β≥1,本文取β=1。

Wij=WAi×WBj 公式3

1.2.4 确定点评病历与最优方案Zij+和最劣方案Zij-的加权欧式距离

1.2.5 计算100份病历与最优方案的接近程度:利用公式6计算各病历与Zij+的接近程度(Ci),0≤Ci≤1,越趋近于1,说明评价内容越优,注射用盐酸万古霉素的使用越规范。

2 结 果

2.1 指标权重 采用属性AHM赋权法,求得注射用盐酸万古霉素18项二级指标属性权重向量(X1、X2……X18)分别为:0.014 9,0.029 8,0.080 7,0.115 8,0.017 7,0.028 3,0.039 3,0.056 2,0.109 5,0.074 1,0.089 5,0.089 5,0.040 4,0.040 4,0.040 4,0.040 4,0.039 1,0.058 6,最优方案均为10,最劣方方案均为0。各指标权重结果见表2。

表2 18个二级指标相对权重

2.2 各点评病历与最优方案的接近程度、各评价指标与最优方案接近程度 100份病历中,无Ci等于100%的病例,Ci在90%～99%者9例(9.0%),80%～89%者12例(12.0%),70%～79%者24例(24.0%),60%～69%者49例(49.0%),50%～59%者6例(6.0%)。

3 讨 论

3.1 用药指征 用药指征不明确,本院使用万古霉素的科室主要为神经外科,颅脑手术后,经验使用万古霉素,往往无细菌培养和药敏试验结果。仅21份病历有明确的细菌培养和药敏试验结果,另有1例非抗菌药物相关腹泻,选择口服万古霉素(500 mg,每12小时1次,疗程3 d),给药剂量和时间与指南推荐不符,指南推荐万古霉素口服治疗艰难梭菌感染,剂量为0.5～2 g,分3～4次,疗程7～10 d。临床使用万古霉素时,应根据患者的体质指数、肝肾功能等相关指标,并结合病原学相关检查结果制定用药方案,切不可完全经验用药。

3.2 滴注时间 用药不合理主要体现在滴注时间上,注射用盐酸万古霉素的滴注时间应该>1 h或最大输注速率应<10 mg/min。万古霉素滴注过快易引起红人综合征等不良反应。本研究中仅1份在病程记录中明确了滴注时间,其余99份病历均未注明滴注时间,与王桂凤等[11-12]研究结果相一致,可见滴注时间在日常病历中易被忽视,这与药品说明书中未明确标注滴注时间相关,医师查看药品说明书会更加关注给药剂量、给药间隔、适应证等内容,而忽视滴注时间的问题。临床治疗中医师负责下达医嘱,而护理人员负责执行医嘱。护士对不同抗菌药物最少滴注时间的要求认知不足,如医嘱无特殊标注,护士往往会按照日常习惯调整滴速,如滴注过快易导致不良反应的发生,如伏立康唑引起的恶心呕吐等[13]。临床工作中可加强护理工作的规范性,减少或避免因药物滴注引起的不良反应。建议药学部对滴注时间有特殊要求的药品进行整理汇总,并对临床医护人员进行相关培训,以减少因滴注时间不合理而发生的不良反应。

3.3 给药途径 局部使用万古霉素对减少开颅手术手术部位感染有效,笔者将这种感染率的降低归因于局部万古霉素浓度远高于抗菌疗效的最低抑菌浓度[14]。Saleh等[15]Meta分析结果也表明,开颅手术后局部使用万古霉素可安全有效降低开颅手术后手术部位感染的发生率,但需要进行随机对照试验来支持这一结论。本研究中有3例患者在脑出血开颅手术后外用500 mg万古霉素,但药品说明书及相关指南中并未提及万古霉素外用,超说明书用药并不受法律保护。在评价细则中这还是属于超适应证用药。

3.4 不良反应

3.4.1 万古霉素配置浓度对肾功能的影响:随着万古霉素的广泛应用,关于其不良反应的报道也日趋增多,不良反应主要有休克、急性肾功能不全、多种血细胞减少、红人综合征等[16]。万古霉素常规推荐配置浓度应≤5 mg/ml,本研究有10例患者配置浓度达到了10 mg/ml(1 000 mg溶于0.9%氯化钠100 ml,每12小时1次),夏宗玲等[17]研究中说明不同万古霉素配置浓度与血药浓度差异无统计学意义(P>0.05),但万古霉素过高的浓度更易导致肾功能受损。

3.4.2 万古霉素使用剂量造成的肾损伤:《万古霉素临床应用中国专家共识(2011版)》[5]推荐应该根据患者的肾功能调整给药剂量。本研究中有1例患者70岁,体质量70 kg,血清肌酐144 mmol/L,因脑出血入院,脑部手术后给万古霉素1 g,每12小时1次,肌酐清除率为41.60 ml/min,为轻度肾功能不全,给药剂量与间隔应调整为0.5 g,每12～24小时1次。另1例患者87岁,因结肠癌入院,血清肌酐75 mmol/L,术后因血培养革兰阳性球菌给予万古霉素1 g,每12小时1次,患者合并高血压给予呋塞米20 mg,血清肌酐上升至104 mmol/L,造成轻度肾损伤,调整万古霉素给药剂量与间隔,2 d后患者肾功能恢复正常。

综上所述,通过加权TOPSIS法的注射用盐酸万古霉素的药物利用评价,发现医院注射用盐酸万古霉素的使用基本合理(Ci>60%为94.0%),但仍然存在一些问题,如用药结束后实验室检查(26/100)与病原学检查(22/100)率低,用药前病原学送检率低(21/100),滴注时间不合理,应加强对上述问题的监管,以促进合理用药。

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