强化阿托伐他汀治疗PCI术中无复流疗效的Meta分析

赵蒙,李丽,赵振宇

急性心肌梗死行PCI治疗过程中,出现开通的犯罪血管前向血流中断或缓慢,使心肌得不到有效灌注,这种现象被称为无复流。尤其在急诊PCI术中发生率较高,为5%～14%[1-3]。发生无复流患者可出现持续心绞痛、心功能下降、恶性心律失常、心力衰竭甚至猝死等心血管不良事件,严重影响预后及增加病死率。无复流的预防及诊疗,对提高急性心肌梗死行PCI治疗患者预后有较大的临床意义。阿托伐他汀可降低心绞痛、非致死性心肌梗死、血管重建术的发生风险及降低充血性心力衰竭加重风险,为治疗及预防急性冠脉综合征的常规药物[4-5]。其在无复流患者中的临床应用价值尚不明确。故本研究拟收集阿托伐他汀联合常规药物治疗PCI术中无复流的临床随机对照试验,采用循证医学方法,严格评价阿托伐他汀联合常规药物治疗无复流的临床疗效,以期为阿托伐他汀疗法的临床应用提供更为充分的循证医学依据。

1 资料与方法

1.1 文献选择标准 纳入标准:(1)文献类型:随机对照临床研究。(2)研究对象:符合急性ST段抬高型心肌梗死诊断标准[6];无复流诊断标准:依据心肌梗死溶栓治疗(TIMI)血流分级,TIMI≤2级为无复流[7]。(3)干预措施:观察组术前给予阿托伐他汀80 mg强化降脂治疗,联合常规药物治疗;对照组术前给予阿托伐他汀20 mg或40 mg降脂治疗,联合常规药物治疗;常规治疗包括阿司匹林300 mg及氯吡格雷600 mg抗血小板、低分子量肝素及对症支持治疗。(4)结局指标:无复流发生率、肌钙蛋白I(cTnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)和不良事件,无复流发生率及不良事件发生率采用百分率,cTnI及CK-MB采用均数±标准差。排除标准:(1)非随机对照试验;(2)动物实验;(3)阿托伐他汀组和(或)对照组联合其他研究药物或使用其他特殊器械治疗。

1.2 资料来源 检索以下数据库:万方数据知识服务平台、CBM、中国知网、Cochrane Library、PubMed、Embase等数据库,检索时限为自建库至2022年10月。中文检索词为:阿托伐他汀;无复流。英文检索词为:Atorvastatin;No-reflow;No reflow。中文数据库以万方数据知识服务平台为例,检索逻辑关系:(题名=无复流)AND题名=阿托伐他汀。外文数据库以PubMed为例,检索逻辑关系:#1(No-reflow[Title])OR(No-reflow[Title]),#2(Atorvastatin[Title]);#1 and #2。

1.3 质量评价与资料提取 (1)偏倚风险评估:本研究采用改良的Jadad量表评估所纳临床随机对照试验的偏倚风险。见表1。(2)提取资料:3名研究者独立阅读所纳文献全文后提取以下资料:研究的样本量、年龄、干预措施、无复流发生率、cTnI、CK-MB和不良事件等指标。

表1 改良的Jadad量表

1.4 统计学方法 采用Review Manager 5.3软件进行Meta分析。本研究结局指标cTnI及CK-MB为连续资料,采用Ⅳ法进行Meta分析。无复流发生率及不良事件发生率为二分类资料,以优势比OR为效应量,计算其95%可信区间。本研究通过计算I2值确定所纳RCT之间的异质性。当I2≥50%时,判断为有异质性,应用随机效应模式进行Meta分析。当I2<50%,认为无异质性,应用固定效应模型进行Meta分析。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 纳入研究情况 本研究文献筛选流程见图1。所纳入的研究文献英文1篇、中文19篇,共纳入患者1 795例,所纳文献基本情况见表2。所纳入的研究改良的Jadad评分1～4分,1篇为高质量文献,余均为低质量文献。

图1 文献筛查流程图

表2 纳入文献基本情况

2.2 强化阿托伐他汀治疗PCI术中无复流发生率 有16篇文献以无复流发生率为评价指标。I2<50%,认为无异质性,应用固定效应模型进行Meta分析,结果示在无复流发生率方面,强化阿托伐他汀80 mg治疗组优于阿托伐他汀40 mg治疗组,差异有统计学意义[OR=0.22,95%CI(0.15,0.33),P<0.01]。强化阿托伐他汀80 mg治疗组优于阿托伐他汀20 mg治疗组,差异有统计学意义[OR=0.28,95%CI(0.18,0.42),P<0.01]。见图2。漏斗图基本对称,提示不存在发表性偏倚。

图2 强化阿托伐他汀治疗PCI术中无复流发生率疗效

2.3 强化阿托伐他汀治疗PCI术中cTnI的变化 有5篇文献以cTnI变化为评价指标。I2>50%,认为有异质性,应用随机效应模式进行Meta分析,结果示在cTnI的变化方面,强化阿托伐他汀80 mg与阿托伐他汀20 mg或40 mg比cTnI降低更明显,差异有统计学意义[MD=-2.11,95%CI(-3.08,-1.13),P<0.01]。见图3。

图3 强化阿托伐他汀治疗PCI术中cTnI的变化

2.4 强化阿托伐他汀治疗PCI术中的CK-MB变化 有3篇文献以CK-MB变化为评价指标。I2>50%,认为有异质性,应用随机效应模式进行Meta分析,结果示在CK-MB变化方面,强化阿托伐他汀80 mg治疗不优于阿托伐他汀20 mg或40 mg治疗,差异无统计学意义[MD=0.07,95%CI(-1.58,1.72),P>0.05]。见图4。

图4 强化阿托伐他汀治疗PCI术中的CK-MB变化

2.5 强化阿托伐他汀治疗PCI术后不良反应发生率 有6篇文献以不良反应发生率为评价指标,I2<50%,认为无异质性,应用固定效应模型进行Meta分析,结果示在不良反应发生率方面,强化阿托伐他汀80 mg治疗组与阿托伐他汀20 mg或40 mg治疗组差异无统计学意义[OR=1.35,95%CI(0.65,2.84),P>0.05],见图5。漏斗图基本对称,提示不存在发表性偏倚。

图5 强化阿托伐他汀治疗PCI术后不良反应发生率

3 讨 论

急性心肌梗死患者行急诊冠状动脉介入治疗术,能及时开通血管、恢复心肌细胞供血,能有效改善预后,已经广泛应用于临床,但部分患者急诊PCI开通犯罪血管后,缺血心肌仍未得到有效灌注,发生无复流现象。这是一种预后不良的表现。

阿托伐他汀不仅能有效调节血脂,稳定斑块,而且能降低患者血管内皮损伤及修复损伤内皮。此外,阿托伐他汀可引起线粒体K通道的激活,减轻Ca2+超载对心肌的损害。其次,阿托伐他汀可通过阻滞不同趋化因子及黏附分子蛋白的分泌作用抑制炎性反应,可减轻再灌注损伤与局部缺血,以上均可降低无复流的发生率[28-29]。而强化阿托伐他汀治疗PCI术后无复流临床应用价值目前尚不明确。本研究纳入18个相关随机对照试验进行系统评价,结果显示,术前给予阿托伐他汀80 mg强化降脂治疗与阿托伐他汀20 mg或40 mg降脂治疗比无复流发生率、cTnI均降低,差异具有统计学意义。而在CK-MB变化和不良事件发生率方面二者之间差异无统计学意义。

本研究存在一定局限性,包括:(1)采纳研究低质量中文文献较多,存在偏倚风险;(2)研究指标未涉及强化阿托伐他汀治疗对无复流患者心功能、病死率等的研究;(3)所有研究均非多中心、双盲、大样本研究。

综上所述,对急诊PCI术患者,在常规药物治疗基础上术前联合应用强化阿托伐他汀80 mg治疗可更好地降低无复流发生率及cTnI,对CK-MB影响不大,且未增加药物不良反应发生率。但仍需要高质量随机对照试验研究提供强化阿托伐他汀在治疗急诊PCI术无复流患者中病死率及心功能改善的相关情况,以进一步验证强化阿托伐他汀80 mg治疗PCI术无复流患者的有效性及安全性。

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