关国华辨治岭南地区中心性浆液性脉络膜视网膜病变经验

罗英子， 郑香悦， 俞晓艺

（1.广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405；2.广东省中医临床研究院，广东广州 510405）

中心性浆液性脉络膜视网膜病变（central serous chorioretinopathy，CSC）是一种因视网膜色素上皮（retinal pigment epithelium，RPE）屏障功能受损引起的，以神经上皮或同时伴RPE 浆液性脱离为主要临床特征的眼底病[1]。现代医学认为，CSC属于自限性疾病，临床治疗策略主要是采用药物保守治疗或激光光凝治疗，此类疗法对视力恢复有一定作用，但其远期疗效及在减少复发率方面的作用仍未得到证实。中医学将CSC 归属于“视直如曲”“视瞻昏渺”“视瞻有色”的范畴[1]，认为CSC 因肝脾肾功能失调，致水湿、瘀血停聚或精、气、血亏虚而发病。历代医家对CSC 的治疗总体从肝脾肾出发，针对其不同发展阶段的证型，采取相应的治法，临证时的侧重点有所不同。关国华教授为全国老中医药专家学术经验继承指导老师，国务院特殊津贴获得者，曾获得中西医结合眼科终身成就奖、中华中医药学会“中医眼科建设与学术发展突出贡献奖”。关国华教授针对岭南地区CSC 的治疗有较独特的见解和临证思路，临床疗效显著。笔者有幸跟随关国华教授侍诊学习，现将关国华教授治疗CSC 的临床经验总结如下，以飧同道。

1 “脾虚湿困”是岭南地区CSC患者的基本病机

关国华教授基于多年以来对岭南地区CSC 的诊治经验，提出“脾虚湿困”是岭南地区CSC 发病的基本病机。中医学著作中，有关脾与眼的关系的相关理论已有论述。《素问·玉机真脏论》在论及脾之虚实时，指出“其不及，则令人九窍不通”，其中包含了脾虚能致眼病之意[2]。《兰室秘藏·眼耳鼻门》[3]曰：“夫五脏六腑之精气，皆禀受于脾，上贯于目。脾者，诸阴之首也，目者，血脉之宗也，故脾虚则五脏之精气皆失所司，不能归明于目矣。”提示目之能视，有赖于脾之健运。脾健而能运化水谷，化生精微物质；脾主升清，将水谷精微上输于目，目得清阳之气则视物清明。目得血而能视，脾主统血，血液能运行于脉络之中不外溢，皆有赖于脾气的统摄。著名中医眼科学家陈达夫教授认为，黄斑位居视网膜中央，黄斑属脾，属足太阴脾经[4]；黄斑之功能的正常有赖于脾之运化，若脾运化失司，则可导致多种黄斑疾病。

清代广东名医何梦瑶在其《医碥》一书中论述：“岭南地卑土薄，土薄则阳气易泻，人居其地，腠理汗出，气多上壅。地卑则潮湿特盛，晨夕昏雾，春夏淫雨，人多中湿”。由于岭南地区北靠五岭，南临海洋，地处亚热带，气候炎热，雨水充沛，外邪致病因素以湿邪居多，机体易受湿邪；加之夏长冬短，夏季高温时期较多，居民偏嗜生冷寒凉之品，因而易致脾胃功能失调，脾胃虚弱而引发各种疾病。

关国华教授基于岭南地区特有的地域、气候和人群体质特征，结合黄斑属脾理论，认为岭南地区CSC 发病的关键在于脾虚湿困。脾主运化水湿，脾虚健运无权而水湿停留，聚于黄斑部视网膜神经上皮或视网膜色素上皮之下，引发本病。对于慢性期CSC 患者，关国华教授认为该病病程日久，久病多瘀，久病致虚。脾主运化水谷精微，为气血生化之源，久病气不化精，精血亏虚累及肝肾，加之湿邪重浊黏滞，聚湿成痰，阻滞脉络而形成脉络瘀滞，病机以肝肾亏虚、脾虚湿泛兼瘀滞为主。CSC患者的现代眼科学眼底镜检查可见黄斑区色素紊乱、黄白色渗出或有视网膜色素上皮层萎缩，这与该病的“虚”“痰湿”“瘀滞”中医病机有相似之处。

2 分期辨治岭南地区CSC首重治脾

脾虚不运则清阳不升，浊阴不降，水湿随浊阴上泛，湿浊易阻滞目络，终致CSC。基于CSC发病的脾虚湿困根本病机，关国华教授临证治疗CSC时重视治脾，并将治脾贯穿CSC 治疗的始终。现代中医眼科医家在治疗黄斑病变时也提出了治脾的重要性，并通过临床实践证实了其有效性，如张梅芳教授认为黄斑位于视网膜的正中，治疗应从脾经入手，若脾胃虚弱，不仅气血不能上承养目，且因中焦亏虚，气不能摄血，导致瘀血，并进一步产生水湿痰饮，上犯阻闭目窍则视物昏矇[5]；魏伟教授认为黄斑因色黄属脾，多与脾有关，脾气虚弱、脾失健运是黄斑病变的发病基础，治疗上提出健脾化浊法治疗黄斑病变的理论，取得较好的临床效果[6]；刘阳等[7]认为，黄斑属脾，脾虚湿盛则进一步加重黄斑部位病变，提出CSC初期由于脾虚湿困中焦，当着重从脾论治。

由于岭南的地域和气候特点，岭南医家在辨治疾病时尤其关注“湿”在疾病发生发展中的作用，注重从湿而论，强调通过治脾以治湿，在用药方面善用健脾利湿之品[8-10]。关国华教授根据自身多年的临床经验并基于对岭南地域和气候的认识，提出在“治脾”的同时，还需重视“治湿”。在CSC 的后期，关国华教授认为肝主藏血，所藏之血含有眼目所需的各种精微物质，目得肝血而能视，肾为先天之本，主藏精，精能生血，肝肾同源，故肝肾得充则目明；久病多瘀，瘀血阻滞致精微物质无法上承以滋养于目，且妨碍津液输布，故治疗上强调补益肝肾以固本，同时兼顾活血利水。关国华教授治疗CSC 时，将“三因制宜”和“辨证论治”的理念相结合，在长期的临床实践中形成了具有岭南特色的CSC 辨治和用药经验。

2.1 发病初期以健脾利湿为主 CSC 发病初期患者的眼底检查可表现为黄斑区神经上皮脱离或同时伴有视网膜色素上皮的浆液性脱离，黄斑区网膜水肿反光增强或组织污秽或有黄白色渗出，具有中医脾虚而致痰湿瘀滞的病证特点，故中医治疗首重治脾。关国华教授临证重用健脾利湿药物。脾得健运，脾运化水湿功能正常，则阳气升发通畅，黄斑水肿得以减轻。方药以二陈汤为基础方，随证加减。二陈汤是祛痰湿的代表方，方中法半夏、茯苓、陈皮、甘草合用，既能益气健脾，又可利水祛湿化痰。关国华教授强调，由于岭南地区气候多湿，治疗CSC 初期患者需慎用补益肝肾药物，以免过早补益或补益不当加重水湿不运；对于北方地区部分早期CSC 患者，则可以补益肝肾为治则。

2. 2 发病后期以补益肝肾和健脾活血利水为主CSC发病后期患者的眼底检查可表现为黄斑区神经上皮浅脱离，视网膜色素上皮层慢性损害或萎缩，黄斑区色素紊乱或遗留少许黄白色渗出，具有中医肝肾亏虚的病证特点，故中医治疗强调补益肝肾与治脾并重，辅以活血化瘀利水。方药以驻景丸合五苓散为基础方随证加减。驻景丸（主要由楮实子、枸杞子、五味子、菟丝子、乳香、川椒、人参、熟地黄、肉苁蓉等组成）是陈达夫教授的经验方，已在眼科临床广泛应用，全方既能补益肝肾，又可益精明目。五苓散出自医圣张仲景的《伤寒论》，具有温阳化气、利湿行水之功。驻景丸与五苓散合用，体现了肝脾肾同治、水血同治及攻补兼施的临证用药特点。

3 病案举隅

3. 1 病案1 患者黄某，男，34 岁。初诊日期：2020 年5 月14 日。主诉：右眼视物变形发暗2 周。病史：患者2周前无明显诱因出现右眼视物变形发暗，休息后未见明显缓解，且病情逐渐加重。刻下症见：患者近期易疲倦，口中黏腻感，纳差眠可，偶有便溏，小便可。舌淡苔白腻有齿痕，脉沉细。眼科专科检查：右眼视力0.6（矫正后未见提高），左眼视力1.0（矫正）。眼前段未见异常。眼底检查显示：右眼黄斑区网膜颜色污秽，可见反光晕轮。光学相干断层成像（OCT）结果提示：右眼黄斑区神经上皮脱离（如图1-A）。

图1 中心性浆液性脉络膜视网膜病变病案1治疗期间右眼光学相干断层成像（OCT）的变化Figure 1 The changes in the results of optical coherence tomography（OCT）of the right eye of case one of central serous chorioretinopathy during the treatment process

西医诊断：中心性浆液性脉络膜视网膜病变（右眼）；中医诊断：视瞻有色（右眼），证属脾虚湿困。治法：健脾利湿。方拟二陈汤加减，方药组成：茯苓15 g，法半夏15 g，陈皮15 g，白术15 g，甘草6 g，车前子15 g，泽泻15 g，猪苓15 g，海螵蛸10 g，浙贝母10 g。7 剂，每日1 剂，煎取药汁约300 mL，分两次于早晚常温服用。嘱患者服药期间不要贪凉，避免食用寒凉食物。

2020 年5 月21 日二诊。患者自诉视物发暗及口中黏腻感减轻，食欲有所增加。舌淡，苔薄腻、有齿痕，脉沉细。查右眼视力0.8（矫正）。OCT 结果提示：右眼黄斑水肿较前减轻（如图1-B）。方药：于初诊方基础上加泽兰15 g、丹参15 g。共14剂，每日1剂，煎服法同前。

2020年6月4日三诊。患者自诉视物变形发暗基本消失，口中黏腻感及纳食明显改善，精神可，偶有便溏，小便可。舌淡红，苔薄腻，脉沉。查右眼视力1.0（矫正），眼底检查显示：右眼黄斑区反光晕轮消失。OCT 结果提示：右眼黄斑水肿消失，神经上皮脱离治愈（如图1-C）。方药：二诊方去海螵蛸和浙贝母，加山药20 g，续服14剂以巩固疗效，煎服法同前。

患者先后共服用中药35 剂，黄斑水肿消退，视力日渐提高。随访半年，视力维持，病情未见复发。

按：该病案患者的CSC 诊断明确，症状和体征较典型。结合患者局部和整体证候特点，辨证为脾虚湿困，加之患者发病正值暑湿天，更易加重体内湿气，进一步影响脾的运化功能。脾失健运，湿浊上泛，积于黄斑而发病。处方采用二陈汤加减以理气健脾化痰湿，加车前子、泽泻、海螵蛸、浙贝母等利水散结消肿，促进黄斑水肿吸收和体内水湿运化代谢。二诊时，患者病情有所改善，加泽兰、丹参以增强活血利水消肿之功。三诊时，患者症状基本消失，故去海螵蛸和浙贝母，加山药增强健脾益气之功以巩固疗效。治疗方药理气健脾与利水消肿并重，有效改善患者局部和全身症状；症状改善后健脾固本，则津液运化正常，病情得以稳定。

3. 2 病案2 患者古某，女，49 岁。初诊日期：2020 年11 月3 日。主诉：右眼眼前暗影遮挡6 个月。病史：患者6 个月前出现右眼视物有暗影遮挡，但因工作繁忙未予重视，自行滴用抗疲劳滴眼液（具体不详）和注重休息后时有所缓解。2个月前自觉右眼暗影遮挡感加重，就诊于当地医院，诊断为“右眼中心性浆液性脉络膜视网膜病变”，予以复方血栓通胶囊（3粒/次，每日3次）、卵磷脂络合碘片（1.5 mg/次，每日3次）治疗。治疗2周余不效，建议行激光治疗，但患者拒绝。为求中医治疗就诊于我院。患者平素易迎风流泪，易感乏力，腰膝酸软，纳可眠差，二便调。舌淡暗苔薄腻，脉沉细。眼科专科检查：右眼视力0.4（矫正后未见提高），左眼0.8 视力（矫正）。眼前段未见异常。眼底检查显示：右眼黄斑中心凹处可见盘状水肿隆起，伴少许黄白色渗出。OCT 提示：黄斑区神经上皮脱离，伴视网膜色素上皮脱离（如图2-A）。

图2 中心性浆液性脉络膜视网膜病变病案2治疗期间右眼光学相干断层成像（OCT）的变化Figure 2 The changes in the results of optical coherence tomography（OCT）of the right eye of case two of central serous chorioretinopathy during the treatment process

西医诊断：中心性浆液性脉络膜视网膜病变（右眼）；中医诊断：视瞻有色（右眼），证属肝肾亏虚，脾虚湿泛兼瘀滞。治法：补益肝肾，健脾活血利水。方拟驻景丸合五苓散加减，方药组成：菟丝子15 g，褚实子15 g，枸杞子15 g，车前子15 g，五味子15 g，茺蔚子15 g，首乌藤15 g，三七15 g，丹参15 g，猪苓15 g，茯苓15 g，白术15 g，泽泻15 g，桂枝15 g，薏苡仁15 g，山药15 g，红花15 g，郁金15 g，牛膝15 g。14剂，每日1剂，煎取药汁约300 mL，分两次于早晚常温服用。

2020年11日18月二诊。患者自诉眼前暗影遮挡感及迎风流泪改善，腰膝酸软缓解。舌淡暗，苔薄腻，脉沉细。查右眼视力0.5（矫正）。OCT 提示：黄斑区神经上皮和视网膜色素上皮脱离程度较前均有所减轻（如图2-B）。方药于初诊方基础上去猪苓、泽泻、桂枝，加酸枣仁15 g、海螵蛸15 g、浙贝母15 g。共14剂，每日1剂，煎服法同前。后因患者居住外地，且因疫情原因服药14 剂后自觉视物较前清晰，遂于当地自行购药续服14 剂后复查。

2020年12月20日三诊。患者自诉眼前暗影遮挡感消失，乏力感缓解，睡眠有所改善。舌淡暗，苔薄白，脉沉。查右眼视力0.8（矫正），眼底检查显示：渗出吸收，黄斑水肿大部分消退。OCT提示：黄斑区神经上皮和视网膜色素上皮脱离基本复位（如图2-C）。续服14 剂以巩固疗效，用法同前。后随访半年，视力维持，未见病情复发。

按：本病案CSC患者的病情迁延不愈达6个月余，初诊时眼底检查可见黄斑区盘状水肿隆起和渗出，为CSC 的慢性期。患者久病致虚，平素易迎风流泪，易感乏力，腰膝酸软，纳可眠差，考虑为肝肾亏虚之象。结合眼底表现，辨证为肝肾亏虚、脾虚湿泛兼瘀滞证。方药予驻景丸合五苓散加减。血不利则为水，方中配伍红花、郁金以加强活血化瘀之功。全方肝脾肾同调，水血同治。患者服药后，肝血充足，肾精充沛，脾主运化水湿功能得以恢复，血行则水自利，故诸症有所改善。

4 结语

关国华教授认为，中医药治疗CSC 有较大的优势。中医药治疗CSC 既可调节患者的整体状态，又可通过调理整体从而改善局部症状，整体和局部治疗相结合，可有效改善视功能，缩短病程，降低复发率。关国华教授对岭南地区的CSC治疗有独特的见解和临证思路，治疗全程注重治脾，当病情进展至慢性期、病程迁延日久或针对失治误治病例时，则注重肝脾肾同治和水血同治，同时结合患眼局部和整体证候特点，随证加减用药，效验颇佳，值得推广应用。