弧刃针疗法联合超声引导下注射治疗慢性非撕裂性肩袖损伤疗效观察

马雪建,王武洋,王学昌,王上增,张董喆,孟颖博,孙雅丽

(1. 河南中医药大学骨伤学院,河南 郑州 450046;2. 河南中医药大学弧刃针疗法研究所,河南 郑州 450002;3. 河南省中医院,河南 郑州 450002)

肩袖损伤是引起中老年人肩部疼痛的常见原因,随着社会人口老龄化的加重,肩袖损伤的发病率正在逐渐增加,60岁以上老人的发病率将近30%[1-2]。其中慢性非撕裂性肩袖损伤是肩袖损伤中常见的一种类型,临床表现主要以肩部疼痛不适、活动受限为主,少部分可伴发患侧上肢疼痛、麻木,以患肩上举时出现疼痛及不能缓慢放下为典型症状。针对肩袖损伤,其治疗方法较多,包括针刺[3]、温针灸[4]、药物[5]、康复训练、超声引导下注射疗法[6]等,但具体疗效不一。弧刃针具有针灸针、注射针、小针刀等多种功能,适用于颈、肩、腰、腿等软组织损伤疾病[7-9]。但弧刃针疗法联合超声引导下注射治疗慢性非撕裂性肩袖损伤的研究少见,故进行了此研究,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准 参考《临床诊疗指南-骨科分册》[10]中肩袖损伤的诊断标准:①具有明确外伤史。②肩关节活动范围受限,伴有肩关节周围疼痛不适感,肩关节活动范围增大时,疼痛程度加重。③肩关节局部压痛(+),撞击试验及疼痛弧征(+),肩峰下凹陷征(+),臂坠落试验(+)。④影像学检查。MRI:形态、连续性多可,少部分患者肌腱内可存在信号异常;肌腱部分撕裂者,T1W1呈低至中等信号,T2WI、PDWI序列呈局限性高信号。超声:多可见肌腱局部增厚,回声增强,CDFI血流信号多不明显或稍增多;急性或撕裂者可有血流信号增多。红外热成像:大结节后部可有高温差改变。⑤排除肩周炎、肩锁关节损伤、颈椎病、风湿免疫、局部骨骼和关节病变等。

1.2纳入标准 ①符合上述诊断标准,病程大于1个月;②年龄20～70岁;③3分≤疼痛数字评分(NRS)≤7分;④自愿参与本研究,愿意接受弧刃针治疗,签署知情同意书,且遵医嘱进行规律治疗;⑤累及肢体及症状均为单侧。

1.3排除标准 ①磁共振示肩袖有撕裂者;②合并肌腱断裂等肩部疾病者;③凝血功能严重障碍者;④合并严重内科疾病者;⑤不配合或精神状态不稳定者;⑥认知功能明显减退者;⑦感染、发热者;⑧近1个月内局部曾行针灸、封闭、针刀等有创操作治疗者;⑨治疗和观察期间接受其他药物、物理疗法等方法治疗,对本病可能造成干扰者。

1.4一般资料 本研究通过河南省中医院伦理委员会审核(1315-02),符合伦理要求与条件限制[11]。收集2022年5月—2023年4月在河南省中医院疼痛科治疗的慢性非撕裂性肩袖损伤患者88例,采用随机数字表法将患者1∶1分配至实验组和对照组,2组年龄、性别、病程、患肩比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 2组慢性非撕裂性肩袖损伤患者基本资料比较

1.5治疗方法

1.5.1对照组 患者行超声引导下注射治疗,按照《超声引导下疼痛注射治疗》[12]中操作标准:采用6～13 MHz高频射线探头平行肩胛冈放置,先寻找关节盂,在关节盂后方确认冈下肌,该肌在超声图像上呈鸟嘴样附着于肱骨大结节中部。超声操作时采用平面内技术,使穿刺针刚好到达肩袖各损伤肌腱上方,注射选用利多卡因(山西晋新双鹤药业有限责任公司, 国药准字H11022295)1 mL、曲安奈德(上海通用药业股份有限公司,国药准字H31021291)0.5 mL、维生素B12(遂成药业股份有限公司, 国药准字H41021261)0.5 mL、生理盐水3 mL的混合注射液5 mL,注意药液扩散范围,确认不在肌腱内时注射,注射后退针,局部按压,避免血肿形成,每周治疗1次,共治疗3周。

1.5.2实验组 患者行弧刃针联合超声引导下注射治疗,超声引导下注射治疗同对照组,弧刃针治疗按照《弧刃针疗法》[13]中操作标准:①患者倒坐于靠背椅上,患肩旋前并前屈接近70°～90°,肘关节屈曲置于靠背上,放松患肩;②根据具体损伤部位,选择相应的病变组织并标记,常规消毒;③右手标准持针,拇指指甲平齐0.7 mm直径的弧刃针斜面方向,使刀口线平齐拇指指甲方向,左手拇指指切各灶点,针体与皮肤及骨面垂直,依弧刃针操作标准,对灶点间断横切操作。操作精准时,顶触感、阻力感、“咔”或“刺啦”声响、落空感等“针感”明显。一般3刺,无明显“咔”声响时,即可出针,指压患处,针眼常规保护。每周治疗1次,共治疗3周。

1.6观察指标

1.6.1镇痛效果 治疗前及治疗1周、2周、3周后和12周随访时,采用NRS评分对2组患者肩部主观疼痛程度进行评估。

1.6.2肩关节功能 采用宾夕法尼亚大学肩关节评分量表(PSS)[14]评价2组患者治疗前及治疗1周、2周、3周后及12周随访时的肩关节功能。

1.6.3临床疗效 参照《中医病证诊断疗效标准》[15]及《弧刃针疗法》[13]中的疾病的疗效评分(WDES)拟定疗效评定标准。治愈:肩部疼痛消失,活动范围及肌力正常;显效:肩部疼痛明显减轻但仍有疼痛,运动范围基本恢复,肌力基本正常;有效:肩部疼痛有减轻,功能较前有所恢复;无效:疼痛如初或有所加重,功能无明显改善。总有效率=(治愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

2 结 果

2.12组脱落、不良反应情况 本研究中对照组脱落2例(1例患者未能配合治疗;1例在治疗期间使用其他药物, 影响疗效判定),实验组脱落2例(1例患者失访,1例患者自行退出本研究)。2组患者治疗12周均获得随访,均未见确定的不良事件发生。

2.22组治疗前后NRS评分比较 治疗前2组患者NRS评分比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗1周、2周、3周后及12周随访时,2组患者NRS评分均明显低于治疗前(P均<0.05);且实验组治疗1周、2周后NRS评分均明显高于对照组(P均<0.05),治疗3周后及12周随访时NRS评分均明显低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组慢性非撕裂性肩袖损伤患者治疗前后不同时间点NRS评分比较分)

2.32组治疗前后PSS评分比较 治疗前2组患者PSS评分比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗1周、2周、3周后及12周随访时,2组患者PSS评分均明显高于治疗前(P均<0.05);且实验组各时间点PSS评分均明显高于同期对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组慢性非撕裂性肩袖损伤患者治疗前后不同时间点PSS评分比较分)

2.42组临床疗效比较 治疗后12周随访时,实验组治愈32例,显效4例,有效5例,无效1例,总有效率为97.37%(41/42);对照组治愈14例,显效10例,有效10例,无效8例,总有效率为81.58%(34/42)。实验组临床疗效明显优于对照组,差异有统计学意义(2=6.453,P=0.011)。

3 讨 论

冈上肌、肩胛下肌、小圆肌、冈下肌共同组成肩袖,四块肌肉分别分布在肱骨头的上侧、后侧和前侧,共同发挥作用。肩袖肌腱纤维连接在盂肱关节囊上。肩袖损伤的特征是肩袖肌群严重的炎症、萎缩、纤维化和脂肪浸润,导致肩袖相关肌肉的不可逆性和持续性退化[16]。临床可大致分为3个阶段:Ⅰ期,肩袖及肩峰下滑囊水肿和出血;Ⅱ期,肩袖纤维化和肌腱炎;Ⅲ期,肩袖撕裂,为不可逆改变。肩峰下撞击综合征、肩袖处血管因素、损伤及退化等因素在肩袖损伤的发生中均扮演重要角色。Groh等[17]认为冈上肌腱附着大结节处1 cm内,由于缺乏血运,常被称为“乏血管危险区”,是肩袖损伤中最常发生撕裂甚至断裂的部位,称之为“退变外伤学说”;Neer[18]认为约95%的肩袖撕裂是因肩峰下撞击造成的,当肩关节在做前屈及外展等运动时,肩峰前缘及喙肩韧带与肱骨大结节发生撞击,引发肩峰下滑囊炎症,发生肩袖撕裂,称之为“撞击综合征学说”;其具体机制目前尚未完全阐明,因此未来需要更多的基础研究进一步揭示肩袖损伤的分子生物学及病理学机制。

超声引导下注射可以直接引导注射针到病变位置,针对各个结构的解剖学特点进行有目的的透刺、注射等操作,避免了盲做定位不准的缺陷及损伤神经、血管、肌腱等的风险。注射药物曲安奈徳属于类固醇激素,具有抗过敏、抑制炎症、改善代谢等作用,可有效抑制相关炎性因子释放,起到减轻滑膜水肿、缓解疼痛的作用[19]。

弧刃针是由王学昌教授发明同时具有小针刀、针灸针、注射针等多种功能的新型微创针具。以往针刀治疗软组织损伤方案主要选取局部痛点,即局部代谢废物聚集点,处于炎症状态,对此处进行针刀纵疏横剥操作,可促进局部血液循环,有利于减轻局部炎症反应,但操作时疼痛剧烈且不利于愈合。王学昌在《弧刃针疗法》提出骨骼肌最容易损伤的病变之处不是骨骼肌起止点或传统意义的压痛点,而是在稍稍背离起止点稍许的灶点处[13]。既往亦有研究指出,弧刃灶点横切治疗时相较于传统针刀治疗局部血管神经的损伤相对较小,疼痛程度相对轻微,疗效相对更好[20-23]。

本研究结果表明,2组治疗后各时期NRS评分均低于治疗前,表明两种治疗方式均可缓解慢性非撕裂性肩袖损伤患者的疼痛症状;治疗1周、2周后实验组NRS评分高于对照组,治疗3周、12周后实验组NRS评分低于对照组,表明短期内对照组镇痛效果优于实验组,但中长期镇痛效果实验组明显优于对照组。究其原因,在于2组均使用的类固醇激素起效快,早期作用明显,但实验组联合弧刃针治疗后,短期内局部针孔残余疼痛,与对照组单纯注射治疗相比疼痛较明显,对于中长期疼痛主要由于局部软组织纤维增生、粘连,对神经卡压引起,故联合弧刃针治疗效果更优。2组治疗后各时期PSS评分相较于治疗前皆有提高,表明两种治疗方式均可改善肩关节功能;治疗后各时期实验组PSS评分皆高于对照组,说明相较于单纯的超声引导下注射治疗,弧刃针联合超声引导下注射治疗效果更佳。究其原因,超声引导下注射的治疗效果在于短期镇痛,而弧刃针治疗效果在于解除局部软组织硬化、粘连,同时改善了局部微循环,促进了炎症的吸收消散,从而明显改善活动不利症状。

综上所述,相比于单纯超声引导下注射疗法,弧刃针联合超声引导下注射疗法治疗慢性非撕裂性肩袖损伤在缓解中长期疼痛及改善肩关节功能方面有更好的疗效,不仅可改善肩袖损伤引起的炎症、渗出、水肿问题,还能够松解局部纤维化、挛缩、粘连等机械性问题,值得在临床上进一步推广应用。本研究的不足之处在于NRS评分、PSS评分有一定的主观性,且患者胖瘦差异、工作生活习惯、不同时间医师的操作手法均可能会对结果造成影响;其次,关于弧刃针镇痛的机制尚不清晰,后续研究将着眼于此。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。